بخش ۲۸: بی‌دردی و بیهوشی

قبل از اینکه به پاسخ‌ها برویم، بیایید ببینیم این فصل از کتاب به دنبال پاسخ دادن به چه سوالات اساسی‌ای است:

  1. چگونه بفهمیم یک پرنده درد دارد؟ نشانه‌های درد در پرندگان چیست و چرا تشخیص آن سخت است؟ (Signs and effects of pain)
  2. اصول کلی مدیریت درد در پرندگان چیست و چرا به این اصول اهمیت می‌دهیم؟ (Principles of analgesia)
  3. چه داروهای مسکنی در پرندگان استفاده می‌شوند و دوز مناسب هر کدام چیست؟ (Analgesics commonly used in avian practice)
  4. تفاوت‌های اساسی بین بیهوشی پرندگان و پستانداران چیست و چرا باید به آنها توجه ویژه داشت؟ (What makes avian anaesthesia different?)
  5. داروهای بیهوشی استنشاقی و تزریقی کدامند و مزایا و معایب هرکدام چیست؟ (Inhalation & Injectable anaesthetic agents)
  6. تکنیک استاندارد بیهوشی در پرندگان از شروع تا پایان چیست؟ (Anaesthetic technique)
  7. چگونه یک پرنده را در حین بیهوشی مانیتور کنیم و چه ابزارهایی برای این کار داریم؟ (Monitoring)
  8. اورژانس‌های حین بیهوشی کدامند و چگونه باید آنها را مدیریت کرد؟ (Anaesthetic emergencies)

حالا بیایید به ترتیب به هرکدام از این سوالات پاسخ دهیم.

بخش اول: تشخیص و مدیریت درد در پرندگان (Analgesia)

سوال ۱: چگونه بفهمیم یک پرنده درد دارد؟ نشانه‌های درد چیست و چرا تشخیص آن سخت است؟

پاسخ: خیلی سوال خوبی پرسیدید. بر خلاف پستانداران که ممکن است ناله کنند یا بدیهی‌تر دردشان را نشان دهند، پرندگان استاد پنهان‌کاری هستند! این یک مکانیسم بقا در طبیعت است تا طعمه شکارچیان نشوند. پس اولین نکته این است: ما به عنوان دامپزشک باید فرض کنیم هر پرنده‌ای که تحت درمان است، نیاز به مسکن دارد، مگر اینکه خلافش ثابت شود.

پرندگان دو نوع پاسخ کلی به درد نشان می‌دهند که درک آنها بسیار مهم است:

  1. پاسخ «جنگ یا گریز» (Fight-or-flight response): این پاسخ به درد ناگهانی و حاد (مثل درد ناشی از یک آسیب جدید) دیده می‌شود. پرنده سعی می‌کند از عامل دردناک فرار کند. نشانه‌ها:

  2. پاسخ «انقباض و کناره‌گیری» (Conservation-withdrawal responses): این پاسخ در دردهای مزمن یا طاقت‌فرسا (که در کلینیک شایع‌تر است) دیده می‌شود. پرنده برای کاهش درد ناشی از تقلا و جلب توجه شکارچی، وارد یک حالت سکون و انفعال می‌شود. نشانه‌ها:

نکته بسیار مهم بالینی: یک پرنده‌ای که ساکت و بی‌حرکت است، لزوماً بی‌درد نیست! این می‌تواند نشانه درد شدید باشد. همچنین، درد موضعی ممکن است خود را به صورت کندن پر یا رفتارهای خودآزارانه در ناحیه آسیب دیده نشان دهد.

فراتر از اخلاق، یک دلیل پزشکی برای کنترل درد وجود دارد: تحریک غده فوق‌کلیوی (Adrenal gland) و ترشح کورتیکوسترون (Corticosterone) ناشی از درد، روند بهبود زخم و سیستم ایمنی را مختل می‌کند. نرخ بهبودی و زنده‌مانی در پرندگانی که مسکن دریافت می‌کنند، بسیار بالاتر است.

ارجاع به تصویر: برای دیدن نمونه‌ای از یک پرنده با جراحات و کبودی که احتمالاً در درد شدید است، به تصویر ۲۸.۱ (Figure 28.1) مراجعه کنید.

سوال ۲: اصول کلی مدیریت درد در پرندگان چیست؟

پاسخ: مدیریت درد پرندگان بر دو اصل کلیدی استوار است که برای موفقیت درمان باید به آنها پایبند بود:

  1. تسکین پیش‌گیرانه درد (Pre-emptive analgesia): این اصل می‌گوید که پیشگیری بهتر از درمان است! اگر می‌دانید یک عمل یا پروسیجر دردناک در پیش است (مثل جراحی)، باید قبل از شروع آن، مسکن را به پرنده بدهید. دلیلش این است که درد، مسیرهای عصبی را در نخاع تقویت می‌کند (پدیده‌ای به نام “Wind up”) و این تقویت حتی پس از از بین رفتن محرک اولیه نیز ادامه می‌یابد. کنترل این مسیرهای تقویت شده، بسیار سخت‌تر از جلوگیری از ایجاد آنهاست. > نکته کاربردی: در پرندگانی که از قبل درد دارند، دیگر نمی‌توانیم رویکرد پیش‌گیرانه داشته باشیم و کنترل دردشان سخت‌تر خواهد بود.

  2. درمان چندوجهی (Multimodal therapy): درد فقط یک مسیر عصبی ساده نیست. هم در محیط (Peripheral) و هم در سیستم عصبی مرکزی (Central) اتفاق می‌افتد و گیرنده‌ها و مسیرهای مختلفی در آن نقش دارند. بنابراین، یک داروی مسکن به تنهایی کافی نیست. استراتژی چندوجهی شامل سه مرحله است:

سوال ۳: چه داروهای مسکنی در پرندگان استفاده می‌شوند و دوز مناسب هر کدام چیست؟

پاسخ: سه دسته اصلی داروهای مسکن در پرندگان استفاده می‌شوند: اپیوئیدها (Opioids)، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) و بی‌حسی موضعی (Local anaesthesia).

الف) اپیوئیدها (Opioids): این داروها روی گیرنده‌های مواد مخدر در مغز و نخاع اثر می‌گذارند. نکته جالب این است که پرندگان گیرنده‌های کاپا (Kappa) بیشتری در مغز خود دارند تا گیرنده‌های مو (Mu). به همین دلیل، مورفین (Morphine) که یک آگونیست گیرنده مو است، در پرندگان به اندازه پستانداران مؤثر نیست.

عوارض اپیوئیدها: معمولاً نادرند اما ممکن است شامل افسردگی تنفسی، تهوع، استفراغ، برادی‌کاردی و یبوست باشند. در صورت بروز، نالوکسان (Naloxone) پادزهر است اما اثر مسکنی را نیز از بین می‌برد.

ب) داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs): این داروها با مهار آنزیم‌های COX، از تولید پروستاگلاندین‌ها و دیگر مواد التهابی که باعث حساس شدن گیرنده‌های درد می‌شوند، جلوگیری می‌کنند. معمولاً به دو دسته مهارکننده‌های COX-1 (که عوارض گوارشی و کلیوی دارند) و COX-2 (که اثر ضدالتهابی دارند) تقسیم می‌شوند، ولی این تقسیم‌بندی در عمل چندان واضح نیست و همه NSAIDs بالقوه نفروتوکسیک (آسیب به کلیه) هستند. بنابراین، در پرندگان باید با احتیاط مصرف شوند.

ج) بی‌حسی موضعی (Local Anaesthesia): کمتر استفاده می‌شود. با阻断 کردن انتقال پیام درد در محیط، می‌توان از آن به صورت قبل از عمل برای کاهش حساسیت مرکزی استفاده کرد. عوارض قلبی-عروقی در دوزهای کمتر از ۱-۴ میلی‌گرم بر کیلوگرم نادر است. اما نکته مهم این است که بی‌حسی موضعی استرس را کاهش نمی‌دهد و در بسیاری موارد، القای بیهوشی عمومی بهتر از استرس ناشی از مهار فیزیکی برای تزریق بی‌حسی موضعی است.

بخش دوم: بیهوشی در پرندگان (Anaesthesia)

سوال ۴: تفاوت‌های اساسی بین بیهوشی پرندگان و پستانداران چیست؟

پاسخ: این سوال، کلید درک تمام خطرات بیهوشی در پرندگان است. چهار تفاوت بنیادین وجود دارد:

  1. آناتومی (Anatomy): سیستم تنفسی پرندگان کاملاً منحصر‌به‌فرد است.
  2. متابولیسم (Metabolism): سرعت متابولیسم پرندگان بسیار بالاست. ناشتا بودن طولانی (بیش از ۳-۴ ساعت) می‌تواند باعث افت قند خون (هیپوگلیسمی) شود. از طرفی، خطر برگشت غذا از چینه‌دان (Crop) و پرونتریكولوس (Proventriculus) و آسپیراسیون آن وجود دارد. تعادل ظریفی است!
  3. از دست دادن سریع حرارت (Heat loss): به دلیل نسبت بالای سطح به حجم بدن، پرندگان خیلی سریع حرارت خود را از دست می‌دهند. دمای بدن آنها تنها ۲۰ دقیقه پس از القای بیهوشی شروع به افت می‌کند و هیپوترمی می‌تواند کشنده باشد.
  4. بیماران مزمن (Chronically ill patients): اکثر پرندگانی که نیاز به بیهوشی دارند، به نوعی بیماری مزمن دارند. استرس ناشی از معاینه فیزیکی ممکن است از خود بیهوشی بیشتر باشد. بنابراین، برنامه‌ریزی دقیق برای انجام تمام کارها در کوتاه‌ترین زمان ممکن، حیاتی است.

سوال ۵: داروهای بیهوشی استنشاقی و تزریقی کدامند و مزایا و معایب هرکدام چیست؟

پاسخ: انتخاب داروی بیهوشی بستگی به شرایط بیمار و تجربه دامپزشک دارد.

داروهای استنشاقی (Inhalation agents): انتخاب اول برای بیهوشی پرندگان هستند چون کنترل عمق بیهوشی با آنها راحت‌تر است.

داروهای تزریقی (Injectable agents): معمولاً برای القا در پرندگان بزرگ (ماکیان آبزی، شترمرغ‌سانان) یا در شرایطی که گاز بیهوشی در دسترس نیست، استفاده می‌شوند. بهبودی طولانی و متغیری دارند.

نکته: داروهای زولازپام-تیلتامین (Zolazepam-tiletamine) در پرندگان به دلیل بهبودی همراه با تشنج شدید، توصیه نمی‌شوند.

سوال ۶: تکنیک استاندارد بیهوشی در پرندگان از شروع تا پایان چیست؟

پاسخ: این تکنیک شامل چهار مرحله اصلی است:

مرحله ۱ - آماده‌سازی بیمار (Patient preparation): * وزن دقیق بگیرید. * ناشتایی: طوطی‌ها ۳-۴ ساعت، پرندگان بزرگتر تا ۱۲ ساعت. * بررسی تنفس (تنفس با دهان باز، تکان دم، افتادگی بال‌ها). * لمس چینه‌دان (در صورت پر بودن، تخلیه کنید) و بررسی آسیت (در صورت نیاز، قبل از بیهوشی مایع تخلیه شود). * انجام آزمایشات اولیه: PCV، پروتئین پلاسما، قند خون. * تجویز مسکن پیش‌گیرانه، ۲۰-۶۰ دقیقه قبل از شروع.

مرحله ۲ - القا (Induction): * طوطی‌ها و پرندگان کوچک: با استفاده از ماسک و ایزوفلوران ۵٪، القا معمولاً ۲۰-۳۰ ثانیه طول می‌کشد. ارجاع به تصویر: نحوه القا با ماسک را در تصویر ۲۸.۲a (Figure 28.2a) ببینید. * ماکیان آبزی و پرندگان بزرگ: کاتتر وریدی گذاشته و با داروهای تزریقی القا می‌شوند.

مرحله ۳ - نگهداری (Maintenance): * برای کارهای کوتاه (مثل رادیوگرافی)، ماسک کافی است. برای بیش از ۵ دقیقه، حتماً لوله نای (Intubation) انجام دهید. * نکات کلیدی در لوله نای: * لوله بدون کاف، با قطر کوچکتر از گلوت و کوتاه‌تر از پستانداران استفاده کنید. * از خم شدن گردن (Ventroflexion) خودداری کنید تا نوک لوله به مخاط نای برخورد نکند. * ارجاع به تصویر: نمونه لوله نای گذاری و نحوه باریک شدن نای را در تصاویر ۲۸.۲b و ۲۸.۳ (Figures 28.2b & 28.3) ببینید. * در صورت انسداد نای، از کاتتر کیسه هوایی (Air sac catheter) استفاده کنید (رجوع شود به فصل ۴، تکنیک‌های بالینی، تصویر ۴.۱۲). * بیمار را در وضعیت به پهلو یا شکم (Lateral/Ventral recumbency) نگه دارید و سر را بالاتر از چینه‌دان قرار دهید. * اگر جراحی، کیسه هوایی را به هوای اتاق باز کند، باید جریان اکسیژن و ایزوفلوران را افزایش دهید.

مرحله ۴ - حمایت و مانیتورینگ (Support & Monitoring): در سوال بعدی مفصل به آن می‌پردازیم.

مرحله ۵ - بهبودی (Recovery): * پرنده را به آرامی در حوله بپیچید، در قفس گرم، تاریک و ساکت قرار دهید. * تنها زمانی که حرکات ارادی سر را دیدید، لوله نای را خارج کنید. * تا زمانی که کاملاً هوشیار نشده، آب و غذا ندهید. * از نظر خونریزی، برگشت غذا و دیسترس تنفسی مانیتور کنید.

سوال ۷: چگونه یک پرنده را در حین بیهوشی مانیتور کنیم و چه ابزارهایی برای این کار داریم؟

پاسخ: مانیتورینگ در بیهوشی پرندگان، حیاتی‌ترین بخش است و باید توسط یک نفر به طور اختصاصی انجام شود. ترکیبی از بررسی بالینی و ابزارها استفاده می‌شود.

بررسی بالینی (دستی):

ابزارهای مانیتورینگ:

سوال ۸: اورژانس‌های حین بیهوشی کدامند و چگونه باید آنها را مدیریت کرد؟

پاسخ: تشخیص و درمان سریع اورژانس‌ها، کلید نجات بیمار است. ایست قلبی در پرندگان اغلب غیرقابل برگشت است، پس پیشگیری مهم‌تر از درمان است. علائم اولیه خطر شامل تغییرات در تنفس، تغییرات در ضربان قلب و افت فشار خون است.

۱. تغییرات در تعداد و عمق تنفس:

۲. تغییرات در ضربان و ریتم قلب:

۳. افت فشار خون (Hypotension): * علت: بیهوشی طولانی یا عمیق، خونریزی شدید. * مدیریت: یک بولوس مایع وریدی بدهید، سرعت مایعات را افزایش دهید، عمق بیهوشی را کم کنید و IPPV را شروع کنید.

بازگشت به فهرست دانشنامه