پاسخ:
یک کره طبیعی بلافاصله بعد از زایمان، یک سری رفتارهای از پیشقابلپیشبینی را نشان میدهد که هرگونه انحراف از آن، نیاز به مداخله دارد.
نکته مهم: کرهای که بیش از حد معمول زیر پستانک مادر میماند، ممکن است ناتوان در مکیدن باشد یا شیر مادر کافی نباشد. مصرف روزانه شیر در کرهای ۵۰ کیلوگرمی، حدود ۱۲ تا ۱۲٫۵ لیتر (برابر ۲۱ تا ۲۵٪ وزن بدن) است که معادل ۱۲۰ تا ۱۵۰ کیلوکالری به ازای هر کیلوگرم وزن بدن میشود.
ارجاع به متن اصلی (برای استناد دقیق):
“The normal foal should be nursing from the mare within 2 hours (mean time of 111 minutes; range, 35 to 420 minutes), and most have nursed twice by 2.5 hours.”
پاسخ:
این نمره برای ارزیابی شدت خفگی هنگام تولد (peripartum asphyxia) به کار میرود. برخلاف انسان، مخفف آن در اسب به این معناست:
Appearance (رنگ مخاط)، Pulse (ضربان قلب)، Grimace (واکنش به تحریک)، Activity (تونوس عضلانی)، Respiration (تنفس).
هر کدام از این ۵ پارامتر، نمره ۰، ۱ یا ۲ میگیرند (حداکثر نمره = ۱۰).
تفسیر نمره:
- نمره ۹-۱۰ = طبیعی
- نمره ۷-۸ = آسیب خفیف ناشی از خفگی
- نمره ۴-۶ = آسیب متوسط
- نمره ۰-۳ = افسردگی شدید (نیاز به احیای تهاجمی)
نحوه امتیازدهی (خلاصه جدول ۱۶-۱):
- ظاهر (مخاط): کبود یا خاکستری (۰) ← صورتی کمرنگ (۱) ← صورتی شاداب (۲)
- ضربان قلب: صفر (۰) ← کمتر از ۶۰ و نامنظم (۱) ← بیشتر از ۶۰ و منظم (۲)
- تحریک (مثلاً تحریک مخاط بینی): بیپاسخ (۰) ← اخم کردن (۱) ← عطسه یا واکنش شدید (۲)
- فعالیت (تونوس عضلانی): شل و خوابیده به پهلو (۰) ← نیمهنشسته با خمیدگی خفیف اندام (۱) ← نشسته به سینه (۲)
- تنفس: صفر (۰) ← کمتر از ۳۰ و نامنظم (۱) ← بیشتر از ۳۰ و منظم و شیهه (۲)
توصیه بالینی: بهتر است نمره آپگار در دقیقه اول پس از تولد (حداکثر تا ۱۵ دقیقه) گرفته شود و ۴ دقیقه بعد تکرار شود. کرههایی با نمره پایین، نیاز به ماساژ شدید، تحریک مخاط بینی و حرکت اندامها دارند.
ارجاع به متن اصلی:
“Foals with low scores typically require aggressive resuscitation, whereas mildly affected foals may respond to vigorous rubbing, stimulation of the nasal mucosa, and limb movement.”
پاسخ:
مادیان خوب، به کره توجه کامل دارد، از له کردن یا خوابیدن روی آن پرهیز میکند و فرآیند شیرخوردن را تسهیل میکند. در روزهای اول، مادیان و کره بیش از ۹۵٪ زمان را در فاصله کمتر از ۵ متری یکدیگر سپری میکنند.
علائم هشداردهنده در رفتار مادیان:
- اجتناب از کره
- اجازه ندادن به کره برای شیرخوردن
- پرخاشگری آشکار به کره
عوامل خطرزا برای رد کره (Foal rejection):
- مادیانهای آبستن اول (maiden mares)
- مادیانهای مسن (بیشتر از ۱۵ سال)
- سابقه رد کره در گذشته
- نژاد عرب از تبار مصری (Egyptian lineage)
علل مرتبط با کره یا مادیان:
- اگر کره نتواند بایستد یا بمکد، پیوند طبیعی شکل نمیگیرد.
- اگر مادیان پستان دردناک یا انقباضات پسازایمانی شدید داشته باشد، تحمل شیرخوردن را ندارد.
محدوده طبیعی در ۴ روز اول: ۳۷٫۲ تا ۳۸٫۹ درجه سانتیگراد (۹۹ تا ۱۰۲ فارنهایت). در سپسیس اولیه، دما معمولاً نرمال یا کمی بالاست، اما در شوک سپتیک، دمای پایین داریم.
در کره طبیعی، گوشها باید صاف و افراشته باشند. افتادگی گوش (drooping ear pinnae) اغلب نشانه نارس بودن یا دیسماتوریتی (dysmaturity) است. داخل گوش را از نظر خونمردگی (dermal hemorrhages) بررسی کنید که نشانه سپسیس یا ترومبوسیتوپنی است.
بزرگشدن تیروئید (goiter) در اثر کمبود یا زیادبود ید در جیره مادیان در دوران آبستنی ایجاد میشود. کرههای نارس ممکن است هپوتیروئید بوده و دچار نارسایی تنفسی شوند. سطح T3 و T4 در کرههای تازه متولد شده، بهطور قابلتوجهی بالاتر از اسب بالغ است و تا ۱۲ روزگی کاهش مییابد.
ناهنجاریهای مادرزادی مانند آتلانتوآکسیال (atlantoaxial malformations) در کرههای عرب شایعتر است. علائم شامل تغییر وضعیت سر و آتاکسی است. تشخیص با رادیوگرافی است و پیشآگهی اغلب ضعیف است.
پاسخ:
- دفع مکونیوم (Meconium): اکثر کرهها در ۱ تا ۴ ساعت اول، مکونیوم را دفع میکنند، اما تأخیر تا ۱۲ ساعت هم بیخطر است. شکل کلاسیک زورزدن برای دفع مدفوع، قوس دادن به پشت (hunched appearance) است (تصویر ۱۶-۲).
- تنقیه (Enema): برای کمک به دفع مکونیوم، معمولاً از تنقیه فسفات گلیسیرین یا تنقیه با آب صابون گرم (۴۰۰ تا ۸۰۰ میلیلیتر) استفاده میشود. در موارد مقاوم، تنقیه استیلسیستئین (Acetylcysteine retention enema) به کار میرود.
- معاینه شکم:
- شنوایی (Auscultation): ساکت شدن شکم میتواند نشانه ضایعه جراحی باشد.
- پرکاشن (Percussion): صدای تمپانیک (tympanic) نشانه گاز آزاد در شکم است.
- لمس از روی دیواره شکم: در کره آرام، میتوان توده مکونیوم، مثانه یا باقیمانده ناف را لمس کرد.
- معاینه رکتال (Digital rectal exam): در کرههای قولنجی یا بدون دفع مدفوع ضروری است.
- لوله معده (Nasogastric tube): تخلیه شیره معده میتواند علائم کولیک را کاهش دهد و در تشخیص انسداد عملکردی یا مکانیکی کمک کند.
- سونوگرافی شکم (Abdominal Ultrasound): یک ابزار کلیدی است. ضخامت طبیعی دیواره معده ~۲ میلیمتر، روده کوچک <۲٫۵ میلیمتر و روده بزرگ <۲٫۸ میلیمتر در هفته اول است. انواژیناسیون (intussusception) به شکل هدفشان (target sign) دیده میشود. خونریزی داخل شکم به صورت دود مارپیچ (smoke swirl) دیده میشود.
- رادیوگرافی با کنتراست (Contrast Radiography): برای بررسی انسداد خروجی معده یا آترزی روده با سولفات باریم (۵ میلیلیتر/کیلوگرم از محلول ۳۰٪) انجام میشود.
- آبشناسی شکم (Abdominocentesis): در کرهها، تعداد سلولهای نوتروفیل در مایع صفاقی کمتر از بالغ است (بالای ۱٫۵×۱۰⁹/L غیرطبیعی). پروتئین بالای ۲۰ گرم/لیتر و افت pH نشانه پریتونیت سپتیک است.
نکته جالب: کرهها تا ۵-۶ ماهگی سرگینخواری (coprophagy) میکنند که مکانیسمی طبیعی برای دریافت فلور میکروبی روده است و قبل از اسهال خوشخیم “اسهال گرمای فیل” (foal heat diarrhea) رخ میدهد.
ارجاع به متن اصلی:
“Coprophagy is observed in normal foals from birth through 5 to 6 months of age. The consumption of feces is not driven by hunger, and foals have a selective preference to consume feces of their dams.”
پاسخ:
- ضربان قلب: در دقایق پس از تولد بین ۳۶ تا ۸۰ است و هنگام تلاش برای ایستادن به ۱۲۰-۱۵۰ میرسد و سپس در هفته اول در ۸۰-۱۰۰ تثبیت میشود.
- آریتمیها (Arrhythmias): در ۵ دقیقه اول پس از تولد بسیار شایع هستند (عمدتاً انقباضات زودرس فوقبطنی و آریتمی سینوسی) و معمولاً تا ۱۵ دقیقه برطرف میشوند. اگر ادامه یابند، نیاز به نوار قلب (ECG) دارند.
- سوفلهای قلبی (Cardiac murmurs): سوفل مداوم مجرای شریانی باز (PDA) تا ۳-۴ روزگی طبیعی است. سوفلهای سیستولیک خفیف تا ماههای اول طبیعی تلقی میشوند، اما سوفلهای بلند و پایدار بعد از ۷ روز یا همراه با سیانوز، بیحالی و عدم رشد، نیاز به اکوکاردیوگرافی دارند.
- فشار خون: اندازهگیری غیرمستقیم با کاف مخصوص نوزاد در دم یا شریان بزرگ کفپایی انجام میشود. فشار متوسط شریانی (MAP) در روز اول حدود ۹۵ میلیمتر جیوه است.
پاسخ:
تشخیص بیماری ریوی در کره نوزاد سخت است، چون سرفه و ترشحات بینی معمولاً وجود ندارند و رفلکس سرفه نابالغ است. حتی صداهای ریوی ممکن است فریبنده باشند؛ کراکل انتهای دم (end-inspiratory crackles) ناشی از آتلکتازی (atelectasis) در دقایق اول طبیعی است. در بیماری شدید، فقط افزایش تعداد تنفس و دیسترس دیده میشود.
تعداد تنفس طبیعی: در ساعت اول ۶۰-۸۰ و سپس حدود ۳۰ تنفس در دقیقه.
آنالیز گاز خون شریانی (ABG):
- نمونه از شریان متاتارسال پشتی (dorsal metatarsal artery) یا بازویی (brachial) گرفته میشود.
- درازکشیدن به پهلو، PaO₂ را تا ۳۰ میلیمتر جیوه کاهش میدهد.
- مقادیر طبیعی (خلاصه جدول ۱۶-۲):
- در ۲ ساعتگی: PaO₂ ~ ۶۸، PaCO₂ ~ ۴۹، pH ~ ۷٫۳۷
- در ۲۴ ساعتگی: PaO₂ ~ ۸۱، PaCO₂ ~ ۴۸، pH ~ ۷٫۴
- در ۱-۳ روزگی: PaO₂ ~ ۹۰، PaCO₂ ~ ۴۸
- هیپوکسمی (PaO₂<70): با اکسیژن مکمل (۵ لیتر در دقیقه) درمان میشود. اگر همراه با هیپرکاپنی (PaCO₂ بالا) باشد، نشانه بیماری شدید ریوی یا هیپوونتیلاسیون اولیه (مثل بوتولیسم) است.
- هشدار: در کرههای با بیماری ریوی، تجویز بیش از حد بیکربنات سدیم، اسیدوز تنفسی را تشدید میکند.
ارجاع به متن اصلی:
“Interpretation of the ABG sample involves consideration of the amount of struggling and position of the foal during sample collection. Lateral recumbency can reduce the PaO₂ by as much as 30 mm Hg.”
پاسخ:
- بریدن بند ناف: بهتر است بند ناف بهطور طبیعی پاره شود، نه با برش. اگر بیش از ۸ دقیقه متصل باقی ماند، با کشیدن و چرخاندن از سمت جفت، آن را جدا کنید.
- ناف (Umbilicus): روزانه با کلرهگزیدین ۰٫۵٪ یا ید ۲٪ ضدعفونی کنید (ید غلیظ باعث نکروز میشود).
- ادرار: کره نوزاد نسبت به وزن بدن، روزانه حدود ۱۴۸ میلیلیتر بر کیلوگرم ادرار تولید میکند (حدود ۵ تا ۱۰ برابر اسب بالغ). اولین ادرار تا ۱۲ ساعتگی دفع میشود (نریانها زودتر). وزن مخصوص ادرار در ابتدا بالا (~۱٫۰۳۰) و سپس به ۱٫۰۰۱-۱٫۰۰۸ کاهش مییابد.
- پارگی مثانه (Ruptured urinary bladder): در نریانها شایعتر است و با زورزدن، دفع ادرار کم، اتساع پیشرونده شکم و بیحالی ظاهر میشود.
- باز بودن اوراخوس (Patent urachus): در کرههای بیمار شایع است و معمولاً تا ۲ هفتگی بسته میشود. اگر تا ۳ هفته ادامه یافت، جراحی توصیه میشود.
- فتق کشاله ران (Inguinal hernia): معمولاً یکطرفه، قابلرد کردن و تا ۳-۴ ماهگی خودبهخود بسته میشود. اگر بزرگ شود یا کولیک ایجاد کند، جراحی لازم است.
- سونوگرافی از ناف:
- ورید نافی (Umbilical vein): به سمت کبد میرود، قطر ۵-۱۰ میلیمتر.
- سرخرگهای نافی (Umbilical arteries): قطر <۱۳ میلیمتر و پرفشار (هیپراکوییک).
- اوراخوس: در حالت طبیعی به سختی دیده میشود، مگر اینکه پر از مایع باشد (نشانه باز بودن). تصاویر ۱۶-۶ تا ۱۶-۱۰ را ببینید.
پاسخ:
- توجه: بسیاری از کرههای بدحال، خوابآلود و بیحال هستند و تمایز بیماری اولیه عصبی از بیماری سیستمیک سخت است.
- چشمها: چرخش خفیف به سمت پایین و داخل (ventromedial rotation) در کرههای جوان طبیعی است. پاسخ تهدید تا ۱۴ روزگی وجود ندارد.
- رفلکس مکیدن: حتماً با انگشت تمیز بررسی کنید. برگشت شیر از بینی نشانه دیسفاژی (dysphagia) است که شایعتر از شکاف کام است و اغلب به دلیل سندرم هیپوکسیک-ایسکمیک (HIS) یا ضعف سیستمیک رخ میدهد.
- رفلکسهای اندام: در کره نوزاد، رفلکسهای نخاعی پرکار (hyperactive) هستند. همچنین ممکن است رفلکس متقاطع اکستانسور (crossed extensor reflex) دیده شود که در بالغ نشانه ضایعه نورون حرکتی فوقانی است.
- گام برداشتن (Gait): طبیعی، جهنده (hypermetric) و دقیق است. گام “خرگوشی” (bunny hopping) نشانه میلودیسپلازی است.
- تشنج (Seizures): ممکن است کانونی یا عمومی باشد. خواب REM در کرهها شامل حرکت اندامها و صدا است که با تشنج اشتباه میشود.
- نارکولپسی (Narcolepsy): در نژادهای مینیاتور آمریکایی، مورگان و شتلند دیده میشود.
- مایع مغزی-نخاعی (CSF): در موارد مشکوک به آنسفالوپاتی یا مننژیت باکتریال، از ناحیه آتلانتو-اکسیپیتال (AO) نمونه بگیرید. تعداد طبیعی سلول: ۱-۵ (تکهستهای). وجود نوتروفیل غیرطبیعی است. زردرنگ بودن (xanthochromia) و کدورت خفیف در روزهای اول طبیعی است.
پاسخ:
- شلی یا گرفتگی تاندونها (Flexural laxity or contracture): درگیری خفیف تا شدید که ممکن است مانع ایستادن شود. درمان با مسکن، آتلبندی و اکسیتتراسایکلین داخلوریدی (با احتیاط به دلیل خطر کلیوی).
- پارگی تاندون اکستانسور (Extensor tendon rupture): با تورم نرم در قسمت جانبی مچ دست مشخص میشود و معمولاً به درمان محافظهکارانه پاسخ میدهد.
- پارگی عضله دوقلو (Gastrocnemius rupture): پیشآگهی محتاطانه تا ضعیف (تصویر ۱۶-۱۳).
- ناهنجاریهای زاویهای اندام (Angular limb deformities): در کرههای نارس یا دیسماتور به دلیل تأخیر در استخوانیشدن (delayed ossification) رخ میدهد. با هرس سم، محدودیت حرکت و آتل مدیریت میشود.
- کمبود سلنیوم: در مناطق کمسلنیوم، تزریق سلنیوم به کره توصیه میشود در غیر این صورت رابدومیولیز شدید رخ میدهد.
- سندرم کره سفید کشنده (Lethal white foal syndrome): در کرههای متولد شده از والدین نقاشی اورئو (overo Paint) با پوشش سفید و کولیک در ۲۴ ساعت اول، باید به این سندرم مشکوک شد.
پاسخ:
- اندازهگیری IgG سرم: بین ۱۲ تا ۱۸ ساعتگی انجام شود.
- طبیعی: IgG > ۸ گرم/لیتر (۸۰۰ میلیگرم/دسیلیتر)
- شکست نسبی انتقال غیرفعال (Partial FPT): IgG بین ۴ تا ۸ گرم/لیتر
- شکست کامل انتقال غیرفعال (FPT): IgG < ۴ گرم/لیتر
- ارزیابی کیفیت آغوز:
- هیدرومتر مخصوص (Colostrometer): وزن مخصوص آغوز را اندازهگیری میکند.
- رفرکتومتر دستی (Refractometer): مقدار BRIX (قند) یا الکل را اندازهگیری میکند.
- BRIX > ۳۰٪ = کیفیت عالی (IgG > ۸۰ گرم/لیتر)
- BRIX ۲۰-۳۰٪ = کیفیت کافی (IgG ۵۰-۸۰)
- BRIX ۱۵-۲۰٪ = مرزی
- BRIX < ۱۵٪ = ضعیف
- مقدار مورد نیاز: برای رسیدن به IgG > ۸ گرم/لیتر، کره باید حداقل ۱ تا ۱٫۵ لیتر آغوز با کیفیت خوب در ۶ ساعت اول دریافت کند (معادل ۶۰-۹۰ گرم IgG).
- عوامل مؤثر بر کیفیت آغوز: مادیانهای پیر (بالای ۱۵ سال)، مادیانهای تحت استرس یا بیمار، مادیانهای با هیپرپلازی آدرنال یا مصرف گلوکوکورتیکوئید، آغوز با کیفیت پایینتری دارند.
نکته: آغوز بهطور متوسط حدود ۲٫۳ لیتر حجم دارد و IgG آن حدود ۱۸۳ گرم است. وزن مخصوص آغوز تا ۷ ساعت پس از زایمان به زیر ۱٫۰۴۰ میرسد.
پاسخ:
نکته نهایی برای آزمون تخصصی:
حتماً جدول ۱۶-۱ (آپگار)، جدول ۱۶-۲ (گازهای خون)، جدول ۱۶-۳ (هماتولوژی) و ۱۶-۴ (بیوشیمی) را بهخاطر بسپارید. همچنین با قوانین سرانگشتی ۱-۲-۳ و ۲-۴-۶ و ارجاعات تصاویر (مثلاً شکل ۱۶-۱۱ برای گرفتن مایع مغزی-نخاعی) آشنا باشید.