سوال ۱: اگر یک کره بدحال به کلینیک آوردند، اولین اقدامات حیاتی برای تثبیت وضعیت او چیست؟
پاسخ: قبل از هر اقدامی، ارزیابی بالینی منظم (Structured physical exam) حیاتی است. اما در موارد بحرانی، اولویت با احیاء گردش خون (Circulation) و اکسیژنرسانی (Oxygenation) است.
رگگیری (Catheterization): اگر نیاز به مایعدرمانی با حجم بالا داریم، حتماً از کاتتر ۱۴ یا ۱۶ گیج در ورید گردن (Jugular vein) استفاده کنید. کاتترهای پلیاورتان (Polyurethane) ماندگاری بیشتری دارند تا ۳ هفته. از کاتترهای محیطی (Peripheral) برای حجم بالا استفاده نکنید. > متن اصلی برای استناد: “If high-volume fluid resuscitation is anticipated, a large-bore (14- or 16-gauge) catheter should be placed into the jugular vein… Short catheters placed in peripheral veins can be difficult to maintain and are not suitable for large-volume, rapid fluid replacement.”
مایعدرمانی اورژانسی (Fluid Resuscitation): اولین انتخاب، مایعات کریستالوئید جایگزین مانند لاکتات رینگر (LRS) است. دوز اولیه: ۲۰ میلیلیتر به ازای هر کیلوگرم وزن، طی ۱۵ تا ۲۰ دقیقه به صورت IV و ترجیحاً گرم شده. اگر پاسخ نداد، میتوان این بولوس را تا حداکثر ۳ بار دیگر (جمعاً ۸۰ میلیلیتر/کیلوگرم یا حدود ۴ لیتر برای کره ۵۰ کیلویی) تکرار کرد.
سوال ۲: چگونه کمآبی (Dehydration) و نیاز مایعات نگهدارنده (Maintenance) را محاسبه کنم؟
پاسخ: در کرهها، تورگور پوست و رطوبت مخاط به اندازه بالغین قابل اعتماد نیست. اگر چشمها به شدت گود رفته باشد، تقریباً ۸ تا ۱۰ درصد کمآبی تخمین زده میشود. معمولاً از فرمول Holliday-Segar برای محاسبه مایعات نگهدارنده در کرههای زیر ۳ روز یا با عملکرد کلیوی نامشخص استفاده میشود: - برای ۱۰ کیلوگرم اول: ۱۰۰ میلیلیتر/کیلوگرم/روز - برای ۱۰ کیلوگرم دوم: ۵۰ میلیلیتر/کیلوگرم/روز - برای مابقی وزن: ۲۵ میلیلیتر/کیلوگرم/روز (مثال برای کره ۵۰ کیلویی: ۱۰۰۰ + ۵۰۰ + ۷۵۰ = ۲۲۵۰ میلیلیتر در روز یا حدود ۹۴ میلیلیتر در ساعت). در کرههای مسنتر با کلیه سالم، میتوان سرعت را تا ۲ تا ۵ میلیلیتر/کیلوگرم/ساعت افزایش داد.
سوال ۳: با افت فشار خون (Hypotension) مقاوم به مایعات چه کنم؟
پاسخ: اگر فشار متوسط شریانی (MAP) زیر ۶۰ میلیمتر جیوه باقی ماند، از اینوتروپها (Inopressors) استفاده میکنیم: - دوبوتامین (Dobutamine): اینوتروپ مثبت (افزایش قدرت تپش قلب). دوز: ۲ تا ۲۰ میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه CRI (شروع با دوز پایین). - دوپامین (Dopamine): در دوز پایین (۱ تا ۵ میکروگرم) اثر گشادکنندگی عروق کلیوی و در دوز بالا (۱۰ تا ۲۵ میکروگرم) برای شوک سپتیک شدید. - نوراپی نفرین (Norepinephrine): برای تنگ کردن عروق (وازوکنستریکشن). دوز متغیر ۰.۰۵ تا ۵ میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه. - وازوپرسین (Vasopressin): دوز ۰.۲۵ تا ۱ میلیواحد/کیلوگرم/دقیقه، معمولاً همراه با نوراپی نفرین استفاده میشود و باعث افزایش MAP، کاهش ضربان قلب و افزایش ادرار میشود.
سوال ۴: یک کره خوابآلود و ضعیف به من ارجاع داده شده، چه تفاوتهای کلیدی در تشخیص افتراقی وجود دارد؟
پاسخ: اولین نکته، سن و زمان شروع علائم است: - اگر ضعف از بدو تولد باشد: بیشتر به فکر عفونت داخل رحمی، آسفیکسی حین زایمان، تروما یا ناهنجاریهای مادرزادی باشید. - از دست دادن رفلکس مکیدن (Loss of suckle): اغلب اولین نشانه بیماری در نوزاد است. اگر پستان مادر پر باشد و کره نمیمکد، به شدت به سپسیس شک کنید (تصویر ۱۷-۲ را ببینید). - اگر ضعف پیشرونده ولی هوشیاری نسبتاً طبیعی است: به هیپوکسی حین زایمان (Peripartum hypoxia) یا آنسفالوپاتی نوزادی (NE) شک کنید. - ضعف بدون خوابآلودگی: شامل تروما، آسیب عصبی محیطی (مثلاً کشیده شدن زایمانی)، بوتولیسم (Botulism) که معمولاً بعد از ۱۰ روزگی ظاهر میشود، یا مایوپاتی تغذیهای (Nutritional myodegeneration) ناشی از کمبود سلنیوم/ویتامین E.
نکته مهم (متن اصلی): “If the neonate is somnolent and has injected mucous membranes and hyperemic coronary bands, sepsis is the primary differential and the most life threatening.” (اگر کره خوابآلود با مخاطات تزریقی و نوار تاجی (Coronary bands) پرخون داشت، سپسیس محتملترین و کشندهترین تشخیص افتراقی است).
سوال ۵: تعریف دقیق سپسیس در نوزادان چیست و چگونه آن را تشخیص دهم؟
پاسخ: سپسیس، پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS) به یک عفونت تأیید شده است. برای تشخیص SIRS، حداقل دو مورد از این چهار مورد باید وجود داشته باشد: تب، تاکیکاردی، تاکیپنه، یا لکوسیتوز/لکوپنی با نوتروفیلی جوان (Left shift).
متن اصلی برای استناد: “The most common hematologic finding in acute sepsis is leukopenia, characterized by neutropenia with shifting toward immature forms and toxicity… Blood glucose concentrations are commonly abnormal… Hypoglycemia is common initially.”
سوال ۶: درمان آنتیبیوتیکی سپسیس را چگونه شروع کنم و چینش دارویی چیست؟
پاسخ: درمان را بلافاصله و بدون معطلی برای نتیجه کشت شروع کنید (کشت معمولاً ۳ تا ۴ روز زمان میبرد). رژیم اولیه استاندارد، ترکیب یک آمینوگلیکوزید (آمیکاسین ۲۵-۲۱ میلیگرم/کیلوگرم IV هر ۲۴ ساعت) با پنیسیلین یا آمپیسیلین است. اگر کره آزوتمیک یا دهیدراته است، به جای آمینوگلیکوزید از سفتیوفور (Ceftiofur) یا سفوتاکسیم (برای مننژیت) استفاده کنید. در صورت مقاومت، ممکن است به فلوروکینولونها (Enrofloxacin) نیاز شود، اما به دلیل خطر آرتروپاتی در نوزاد، باید با احتیاط و با رضایت کامل صاحب دام استفاده شود.
سوال ۷: کره با تورم مفصل و لنگش دارم، چطور آرتریت سپتیک را تأیید کنم و درمان کنم؟
پاسخ: هرگونه تورم مفصل یا لنگش در نوزاد را باید سپتیک در نظر گرفت تا خلافش ثابت شود.
تشخیص قطعی:
درمان: سه رکن اصلی دارد:
سوال ۸: چطور تشنج واقعی را از خواب REM یا مقاومت کره تشخیص بدهم و درمان فوری چیست؟
پاسخ: در نوزادان، خواب REM ممکن است شبیه تشنج باشد (پا زدن، قورت دادن، حرکت چشم)، اما تفاوتش این است که با بیدار کردن کره، علائم قطع میشود، درحالی که در تشنج واقعی، کره بیدار نمیشود یا علائم ادامه مییابد. همچنین مقاومت در برابر مهار کردن (Restraint) ممکن است شبیه تشنج به نظر برسد.
سوال ۹: کره نارس (قبل از ۳۲۰ روز) چه تفاوتهایی با کره ترم دارد و آیندهنگری آن چیست؟
پاسخ: کرههای نارس موهای کوتاه و ابریشمی، سر گردن برجسته (تصویر ۱۷-۸)، شلی لیگامانی و ضعف شدید دارند.
سوال ۱۰: کره با ناراحتی تنفسی دارم، چطور آسپیراسیون مکونیوم را از پنومونی تشخیص دهم؟
پاسخ: سمع قفسه سینه در نوزادان اغلب گمراهکننده است و بهترین ابزار تشخیصی، آنالیز گازهای خون شریانی (ABG) است. کره سالم در حالت درازکش پهلو (Lateral recumbency) باید PaO2 بالای ۶۰ میلیمتر جیوه داشته باشد (جدول ۱۷-۴). اگر کمتر بود، اکسیژن درمانی شروع کنید.
سوال ۱۱: اسهال در کره ۵ روزه، چقدر میتواند خطرناک باشد و درمان آن چیست؟
پاسخ: اسهال در سنین مختلف علل متفاوتی دارد. اسهال ۵ تا ۱۴ روزگی اغلب “اسهال گرماگیری” (Foal heat diarrhea) است که خوشخیم و ناشی از فلور طبیعی روده بوده و نیازی به درمان ندارد. اما موارد زیر را هرگز دست کم نگیرید:
سوال ۱۲: چه زمانی شکم متسع کره نشانه اورژانس جراحی است و چطور اوروپرینئوم را تشخیص دهم؟
پاسخ: ارزیابی سه محور اصلی مهم است: سن (Age)، دفع مدفوع/ادرار، و رادیوگرافی/سونوگرافی.
اوروپرینئوم (Uroperitoneum): پارگی مثانه (معمولاً در کرههای نر ۲ تا ۵ روزه). نشانههای کلیدی آزمایشگاهی: هیپرکالمی (K بالا)، هیپوناترمی (Na پایین)، اسیدوز متابولیک و افزایش کراتینین سرم. تشخیص قطعی: آبکشی شکمی (Abdominocentesis) و اندازهگیری کراتینین مایع صفاق که باید حداقل ۲ برابر کراتینین سرم باشد! > متن اصلی برای استناد: “In virtually all cases of uroperitoneum observed to date, peritoneal creatinine level was greater than the serum level (usually >2:1).” > درمان: ابتدا تثبیت (سالین + دکستروز برای کاهش پتاسیم)، تخلیه مایع شکمی، و سپس جراحی ترمیم مثانه.
انتروکولیت نکروزان (NEC - Necrotizing Enterocolitis): در کرههای نارس یا آسفیکسی دیده میشود. وجود گاز در دیواره روده (Pneumatosis intestinalis) که در سونوگرافی (تصویر ۱۷-۱۵) یا رادیوگرافی دیده میشود، بسیار شاخص است و پیشآگهی بسیار بدی دارد.
سوال ۱۳: با کره ای مواجه میشوم که بندنافش خیس است یا ورم دارد، چکار کنم؟
پاسخ: