پاسخ: هدف ایدهآل ((Ideal purpose)) معاینه، تعیین وجود یا عدم وجود مشکل، تدوین برنامه تشخیصی ((diagnostic plan))، رویکرد درمانی ((therapeutic approach)) و پیشآگهی ((prognosis)) در سریعترین زمان ممکن است. اما در پزشکی داخلی ((internal medicine))، همیشه معاینه بهتنهایی به تشخیص قطعی ختم نمیشود و روند کار، تستهای آزمایشگاهی یا تصویربرداری بعدی را مشخص میکند.
مهمترین نکتهی عملی این است که انجام معاینهی کامل و طولانی برای همهی بیماران ممکن نیست (مخصوصاً در مطبهای شلوغ). بنابراین، دامپزشک باید بر اساس تجربه، وقت و امکانات، معاینه را هدفمند انجام دهد. مثلاً برای تشخیص پنومونی ((Pneumonia))، حتماً نیازی به معاینهی رکتال نیست ("...a rectal examination is not required for an evaluation of a pneumonia patient").
پاسخ: برگه باید شامل نشانی و شماره مالک، و بخش کامل (Signalment) یعنی: نام، جنسیت ((sex))، نژاد ((breed))، رنگ ((color))، سن ((age))، وضعیت تولیدمثلی ((reproductive status)) و وزن تخمینی ((estimated weight)) باشد.
- نامگذاری کرهها: اگر کره نامی ندارد، آن را به نام مادیان ((dam)) و سال تولد ثبت کنید (مثلاً Curious '06). از نام پدر ((sire)) استفاده نکنید، چون از یک نریان در سال چندین کره متولد میشود ("The sire's name should not be used because more than one foal per year would be expected").
- تاتوی لب ((Lip Tattoo)): در اسبهای تروبرد ((Thoroughbred)): حرف اول نشاندهندهی سال تولد است (مثلاً (A) برای ۱۹۹۷، (B) برای ۱۹۹۸ و الی آخر، سپس دوباره تکرار میشود).
- میکروچیپ ((Microchip)): از سال ۲۰۱۳ برای مسابقات (USEF) اجباری است و باید استانداردهای ISO 11784/11785 را داشته باشد. محل دقیق قرارگیری: سمت چپ ((near side)) اسب، داخل رباط نوکال ((nuchal ligament))، دقیقاً ۳ تا ۴ سانتیمتر زیر کاکل ((crest))，در یکسوم میانی گردن ("located on the near side of the horse, in the nuchal ligament, approximately 3 to 4 cm below the crest, in the middle third of the neck").
پاسخ: این بخش بسیار آزمونی است. حتماً موارد زیر را حفظ کنید:
۱. وظیفه مالک: هرگاه اسبی که تحت پوشش بیمهی مرگومیر ((full mortality)) است، بیمار شود یا حادثهای برایش رخ دهد که نیاز به معاینه دارد، مالک باید به نمایندهی بیمه اطلاع دهد.
۲. وظیفه دامپزشک ((professional courtesy)): دامپزشک نیز باید مستقیماً با شرکت بیمه ارتباط برقرار کند (مخصوصاً در بیماریهای تهدیدکنندهی زندگی).
۳. اقدامات نیازمند اجازهی بیمه: قبل از بیهوشی عمومی ((general anesthetic))، اقدامات جراحی و اتانازی ((euthanasia)) حتماً باید از بیمه اجازه گرفت.
۴. اتانازی اضطراری: اگر امکان تماس فوری نبود، دامپزشک میتواند بر اساس قضاوت بالینی و با توافق مالک، مسئولیت تصمیم انسانی را بپذیرد ("the clinician must exercise professional judgment"). در این موارد حتماً فرم رضایتنامهی اتانازی امضا شود.
۵. نکروپسی ((Necropsy)): بهتر است با حضور دامپزشک دیگری از مطب دیگر انجام شود ("preferably in the presence of another veterinarian from a different practice").
پاسخ: تاریخچه باید به سمت مشکل بالینی هدایت شود.
- بهداشت گله ((Herd health)): برنامهی واکسیناسیون و کنترل انگل، و وضعیت ظاهری سایر اسبهای موجود در محل را بررسی کنید.
- تاریخچهی مسافرت: در صورت شک به بیماری مسری ((contagious disease))، حتماً سابقهی جابجایی اسب یا اسبهای همراه را بپرسید.
- نکتهی طلایی داروهای پوشاننده ((Masking agents)): حتماً بپرسید چه داروهایی قبل از بستری شدن تجویز شده است. داروهای آرامبخش ((Tranquilizers)) مثل زایلازین ((Xylazine)) و ضدالتهابهای غیراستروئیدی ((NSAIDs)) مثل فلونیکسین مگلومین ((Flunixin Meglumine)) یا فنیلبوتازون ((Phenylbutazone)) که توسط مالک داده میشوند، میتوانند علائم بالینی را بپوشانند ("mask signs of pain or colic") و شدت بیماری را در بدو ورود مخدوش کنند. همچنین در حیوانات هیپوولمیک، دانستن مقدار و فاصلهی مصرف (NSAIDs) (که نفروتوکسیک هستند) حیاتی است.
پاسخ: بر اساس جدول (Table 2-1) کتاب:
| پارامتر | اسب بالغ (محدوده طبیعی) | کره اسب (محدوده طبیعی) |
|---|---|---|
| دما ((Temperature)) | (99-101) °F | (99-102) °F |
| ضربان قلب ((Heart Rate)) | (28-44) (ضربه در دقیقه) | (50-70) (ضربه در دقیقه) |
| تعداد تنفس ((Respiration)) | (8-15) (تنفس در دقیقه) | (20-40) (تنفس در دقیقه) |
نکته: تلاش کنید علائم حیاتی را در حالت آرام ((calm)) ثبت کنید، زیرا هیجان باعث افزایش تعداد ضربان و تنفس میشود. ((Table 2-1) را ببینید).
شروع معاینه: همیشه از سر ((Head)) شروع کنید تا اسب نترسد و دامپزشک از گاز گرفتن یا لگد در امان باشد ("start at the head, so as not to startle the horse"). البته ابتدا یک نمای کلی از فاصله دور (بدنسازی، وضعیت ذهنی، تقارن) انجام دهید.
پاسخ:
- سیستم گردش خون ((Circulatory)): با گوشدادن ((Auscultation)) به قلب از هر دو طرف، درجهبندی سوفلها ((murmurs)) از (I) تا (VI)، بررسی رنگ مخاطات ((Mucous membrane color))، زمان پر شدن مویرگها ((Capillary refill time))، نبض ورید گردن ((Jugular pulsation)) و ادم زیرجلدی ((Subcutaneous edema)). نکته طلایی: بلوک دهلیزی-بطنی نوع دو ((Type II AV block)) در اسبهای بدون علامت، یک یافتهی طبیعی است که با ترساندن یا تاختن مختصر اسب از بین میرود ("obliterated by exciting the horse"). برای اندازهگیری فشار خون از دستگاه (Doppler) روی قاعدهی دم استفاده میشود.
- سیستم تنفس ((Respiratory)): تنفس از فاصله دور (بررسی بالهای بینی)، بررسی جریان هوا با دست خیس روی سوراخهای بینی، بو کردن بوی بد دهان ((ozena)، که نشانهی نکروز است)، و دقت به ترشحات دوطرفه یا یکطرفه. نکته مهم: اگر صداهای ریوی مبهم بود، از کیسهی تنفس مجدد ((rebreathing bag)) استفاده کنید تا با افزایش تعداد تنفس، صداها آشکار شوند. برای تشخیص پلورال افیوژن ((Pleural effusion))، پرکاشن ((Percussion)) قفسهی سینه قابل اعتماد است، اما انقلابیترین ابزار، اولتراسوند است. ("Ultrasound has revolutionized the clinical evaluation of the thoracic cavity... may eliminate the need for chest radiographs").
پاسخ: با وجود اینکه کولیک ((Colic)) شایعترین علت اورژانس است، هرگز فقط به شکم اکتفا نکنید (مثلاً ممکن است علائم مشابه بوتولیسم یا زخم معده داشته باشد).
- پروتکل: شکم را به ۴ ربع تقسیم کرده و از هر دو طرف به صداهای روده ((Borborygmi)) گوش دهید. صداهای سکوم و کولون صعودی به صورت موجی با دورههای سکوت رخ میدهند. برای تشخیص شن ((Sand))، قسمت تحتانی شکم را برای صداهای شبیه “امواج اقیانوس” گوش دهید.
- بخشهای اجباری در کولیک:
۱. لولهی معده ((Nasogastric intubation)): برای بررسی رفلاکس معده ((Gastric reflux)).
۲. لمس رکتال ((Rectal examination)): فقط ۴۰ درصد از دستگاه گوارش قابل لمس است ("only about 40% of the gastrointestinal tract can be reached by palpation") اما این تکنیک باارزش، موارد جراحی را سریعاً مشخص کرده و در بقای اسب تأثیر مستقیم دارد. دامپزشک باید در این مهارت استاد باشد و در عین حال خطرات آن (پارگی رکتوم) را بشناسد.
۳. معاینه دندانها: برای تشخیص دیسفاژی ((Dysphagia)).
- اندوسکوپی طویل (۲ تا ۳ متر): برای مشاهدهی مری و معده، اسب باید حداقل ۱۰ ساعت ناشتا باشد ("muzzled or held off feed for at least 10 hours").
پاسخ:
- ادراری-تناسلی ((Urogenital)): انتهای خلفی کلیهی چپ در اکثر اسبها قابل لمس است. یک قانون طلایی: نمونههای ادرار و رحم ((Uterine samples)) را قبل از هر گونه پروسیجر تهاجمی (مثل لمس رکتال) و قبل از شروع مایعدرمانی بگیرید تا آلوده نشوند ("before any contaminating invasive procedures... are performed and before fluid therapy is initiated"). بیاختیاری ادرار ((Incontinence)) باعث “سوختگی” ((scalding)) پرینه و پاهای عقبی میشود.
- اعصاب ((Neurologic)): یک روال ثابت داشته باشید. از فاصله دور وضعیت و کجی سر را ببینید، اعصاب مغزی ((Cranial nerves)) را بررسی کنید، سپس رفلکسهای نخاعی و تون دم ((Tail tone))، و در نهایت حس عمقی ((Proprioception)) و راه رفتن. برای ارزیابی حرکتی از یک سطح شیبدار استفاده کنید. حتماً در محیط امن چشمبندی ((Blindfolding)) انجام شود.
پاسخ: حتی اگر اسب بهدلیل یک بیماری سیستمیک (مثل پنومونی یا کولیت) بستری شده باشد، حتماً هر چهار سم را از نظر لامینیت ((Laminitis)) بررسی کنید، زیرا لامینیت شایعترین عامل محدودکنندهی بقای اسب است ("laminitis in all four feet because this complication is often the limiting factor for the horse's survival").
- حتماً ضربانهای دیجیتال ((Digital pulses)) را لمس کرده و تاج سم ((Coronary band)) را برای نشانههای “سینکر سندرم” ((Sinker syndrome) - جابهجایی استخوان نعل) بررسی کنید.
- در صورت مشاهده، شدت آن را بر اساس درجهبندی (Obel) (۱ تا ۴) ثبت کنید.
پاسخ: تکنولوژیهای پیشرفته جایگزین بسیاری از روشهای سنتی شدهاند. مثلاً اولتراسوند قفسهی سینه، تشخیص افیوژن را سریعتر از گوشدادن یا پرکاشن انجام میدهد. رادیوگرافی دیجیتال پرتابل ((Portable digital radiography)) کیفیت تصاویر را افزایش و تعداد دفعات نوردهی را کاهش داده است. محدودیت فیزیکی: تجهیزات سنگین مانند (MRI) و اسکنرهای (CT) معمولاً در فضای درمانگاههای معمولی جای نمیگیرند. انتخاب دستگاه اولتراسوند (خطی یا سکتور) بر اساس نیاز و بودجه است. امنیت ((Security)) تجهیزات و داروها در مناطق پرتردد کلینیک بسیار مهم است.
پاسخ: - (SOAP): مخفف (Subjective) (یافتههای ذهنی مثل اشتها و رفتار)، (Objective) (دادههای عینی مثل دما و ضربان قلب)، (Assessment) (ارزیابی دامپزشک از وضعیت) و (Plan) (برنامهی درمانی و تشخیصی بعدی) است. این سیستم توسط لارنس وید ((Lawrence Weed)) در ۱۹۶۸ معرفی شد و ابزاری آموزشی برای ارزیابی تفکر بالینی دانشجویان است. - قانون (DEA) (مواد کنترلشده): دفاتر باید لیست دقیق ورود و خروج داروهای کنترلشده (مثل کتامین و بوتورفانول) را در دفتری که پشت دو قفل نگهداری میشود، ثبت کنند. مصرف دارو باید با ذکر نام بیمار، تاریخ، مقدار مصرف/هدررفته و شخص مجاز ثبت شود. - قانون (OSHA) (بهداشت حرفهای): مدارک مربوط به ایمنی در برابر آتشسوزی و برگههای اطلاعات ایمنی مواد ((MSDSs)) باید بهروز باشند.
پاسخ: دامپزشک بهترین موقعیت را به عنوان “صدای اسب” دارد. اگر شواهد بیتردید ((Unequivocal)) آزار یا غفلت دیدید:
۱. با همدلی ((Empathy)) با مالک صحبت کرده و یک برنامهی عملی ارائه دهید (بسیاری از موارد ناشی از ناآگاهی یا مشکلات مالی است).
۲. شواهد دقیق جمعآوری کنید: پروندهی پزشکی دقیق، تستهای تشخیصی و عکسبرداری مستند (“evidence including accurate medical records, diagnostic tests, and photographic documentation is necessary”).
۳. حمایت قانونی: طبق قانون نمونهی طبابت دامپزشکی (AVMA) ((Model Veterinary Practice Act))، دامپزشکانی که با حسننیت ((good faith)) موارد را گزارش میدهند، از مسئولیت ((Liability)) مصون هستند ("guarantees immunity from liability in welfare cases").
پاسخ: کتاب یک سیستم ۹-نمرهای (که توسط Purina ارائه شده) را معرفی کرده است ((Box 2-2) را ببینید). دقت کنید:
- نمرهی ایدهآل: برای اکثر اسبها (ورزشکار و در حال رشد): ۵ تا ۶. برای مادیانهای مولد: ۵ تا ۷.
- نمرهی خطر: نمرات بالای ۷ خطر ابتلا به مقاومت به انسولین ((Insulin resistance)) را افزایش میدهد.
- نمرهی لاغری شدید (۱ تا ۲): در این حالت، زوائد استخوانی (خارهای مهرهها، دندهها، استخوانهای لگن) بهوضوح قابل مشاهده و لمس هستند.
- ⚠️ نکتهی حیاتی: از این سیستم برای الاغ ((Donkey)) و قاطر ((Mule)) استفاده نکنید، زیرا چربی را بهصورت موضعی ذخیره میکنند. برای آنها باید از چارت مخصوص (Donkey Sanctuary) استفاده شود ("scoring systems developed for horses should not be used to assess body condition in donkeys and mules").
پاسخ: اسبها حیوانات علفچر و گلهای هستند و نگهداری در جایگاه محدود ((confinement)) منجر به رفتارهای قالبی ((Stereotypic behaviors)) مثل چوبخواری ((Wood chewing))، گاز گرفتن آخور ((Cribbing))، بافتن (Weaving)، پنجه زدن ((Pawing)) و خودزنی ((Self-mutilation)) میشود.
- عوامل خطر: رژیم کمفیبر، تنهایی و استرس.
- نقش دامپزشک: مالکان اغلب بدون آگاهی از آسیب، اقدام به پیشگیری از این رفتارها با وسایل محدودکننده (پوزبند، تسمه) میکنند که خود باعث ناراحتی و زخم بیشتر میشود.
- تمرینات ورزشی: گاهی مالکان برای موفقیت اسب در مسابقات از روشهای غیراستاندارد مانند بستن طولانیمدت سر در وضعیت ثابت، استفاده از افسارهای سخت، و حتی آتروپین چشمی (برای تغییر حالت گردن در نمایشهای داخل سالن) استفاده میکنند که میتواند معاینه را با خطا مواجه کند ("secondary signs from undisclosed intervention may lead to confusion on initial physical examination").
- تأکید نهایی بر رفاه ((Welfare)): دامپزشک باید تعادل بین خواستههای مالک و سلامت حیوان را حفظ کند، مالک را در مورد اثرات منفی برخی روشها آموزش دهد، و در صورت نیاز، موضوع اتانازی را برای حیوانات مبتلا به بیماریهای مزمن صعبالعلاج (مثل (PPID) یا لامینیت کنترلنشده) مطرح کند.