پاسخ: پنل استاندارد برای حیوانات بزرگ شامل شمارش پلاکت (Platelet count)، فیبرینوژن پلاسما (Plasma fibrinogen)، زمان پروترومبین (Prothrombin Time - PT)، زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال (Activated Partial Thromboplastin Time - aPTT یا PTT) و محصولات تخریب فیبرین/فیبرینوژن (FDPs) است.
نکته طلایی نمونهگیری (که در آزمون حتماً میآید): حتماً از لولههای حاوی سیترات سدیم (Sodium Citrate) با نسبت دقیق ۱ به ۹ (یک قسمت سیترات به ۹ قسمت خون کامل) استفاده کنید. اگر هماتوکریت (Hematocrit) بیمار بالای ۵۵٪ باشد، باید حجم سیترات را کمتر کنید (در غیر این صورت سیترات بیش از حد باعث طولانی شدن کاذب زمانهای انعقادی میشود). ارجاع به متن اصلی:
“It is critical to have a 1:9 ratio of citrate to whole blood. When the hematocrit is over 55% correction to a lower citrate volume is recommended to prevent overcitration and prolonged coagulation times.”
پاسخ: این شاخصها به مراتب از شمارش ساده پلاکت برای تشخیص پاسخ مغز استخوان مفیدترند:
“It (Thrombocrit) is a better indicator of the total platelet functional potential than the platelet count, as a result of the greater functional capacity of larger platelets.”
پاسخ: کمبود پلاکت در حیوانات بزرگ فقط ۳ علت اصلی دارد. برای تشخیص قطعی، حتماً به لام خون محیطی (Blood smear) نگاه کنید (اگر پلاکتها تودهای شوند، شمارش کاذب خواهد بود؛ مخصوصاً در اسبهایی که خونشان در لوله EDTA رفته است. برای تأیید، نمونه را در سیترات بگیرید و عدد را در ۱.۱ ضرب کنید).
“spontaneous hemorrhage is rare unless the platelet count drops below 10,000 to 20,000/μL. … Prolonged bleeding from injections or wounds and a propensity to form hematomas with minor trauma are relatively common with a platelet count below 40,000/μL.”
پاسخ: بیشتر موارد افزایش پلاکت خوشخیم و واکنشی (Reactive) است و اصلاً خطر ترومبوز (لخته) را افزایش نمیدهد. علل شایع它包括 عفونتها، التهاب، کمخونی فقر آهن و اثر برگشتی پس از رفع ترومبوسیتوپنی. همچنین ورزش یا تزریق آدرنالین باعث آزاد شدن از طحال (افزایش نسبی) میشود. اسپلنکتومی نیز تا چند هفته باعث افزایش میشود. اما اگر افزایش پلاکت شدید و پایدار باشد، باید به فکر ترومبوسیتمی اولیه (Primary thrombocythemia) یا سایر بدخیمیهای میلoproliferative باشیم که در این صورت حتماً نیاز به بررسی مغز استخوان است.
پاسخ: تشخیص این اختلالات سخت است. تست استاندارد طلایی، آگرگومتری (Aggregometry) است، اما در عمل از دستگاه PFA-100 که در پزشکی انسان استاندارد است، بهتدریج استفاده میشود.
پاسخ: حتماً به شکل ۲۷-۱ (Figure 27-1) در کتاب مراجعه کنید که مسیرهای انعقادی را نشان میدهد.
جدول تمایز بالینی (حفظ کردنی):
| وضعیت بالینی | PT | PTT | مکانیسم |
|---|---|---|---|
| بیماری مزمن کبدی | اولین تستی است که طولانی میشود | ممکن است نرمال یا بعداً طولانی شود | کاهش تولید فاکتورهای انعقادی (به دلیل کوتاهترین نیمهعمر فاکتور VII) |
| مسمومیت با سم موش / شبدر شیرین (Vitamin K antagonism) | طولانی | طولانی | کمبود فاکتورهای II، VII، IX، X |
| DIC (مصرف گسترده) | طولانی | طولانی | همراه با ترومبوسیتوپنی و افزایش FDP |
| کمبود ارثی فاکتور XI (گاوهای Holstein) | نرمال | فقط PTT طولانی میشود | نقص در مسیر داخلی (Single factor defect) |
| هموفیلی A (کمبود فاکتور VIII در اسب) | نرمال | فقط PTT طولانی میشود | باید زیر ۵٪ برسد تا خونریزی دهد (وصل به کروموزوم X) |
نکته مهم: PTT نسبت به PT برای تشخیص DIC حساستر است، اما گاهی در مراحل اولیه DIC فقط یکی از این دو طولانی میشود؛ بنابراین باید سریالی (پیاپی) بررسی شوند. ارجاع به متن اصلی:
“The PT is usually the first abnormal coagulation test with decreased coagulation factor production in chronic liver disease.”
“The most common cause of a prolonged PTT is increased consumption of clotting factors induced by DIC.”
پاسخ: - FDPs: شامل تکههای حاصل از تجزیه فیبرینوژن و فیبرین هستند. بنابراین اختصاصی (Specific) نیستند و در التهاب شدید، خونریزی داخلی و حتی پس از جراحی بالا میروند. - دی-دایمر (D-dimer): فقط از تجزیه فیبرین متقاطع (Cross-linked fibrin) که حاصل شبکه لخته است، به وجود میآید. بنابراین برای فیبرینولیز (و در نتیجه DIC) بسیار اختصاصیتر است. ارجاع به متن اصلی:
“D-dimer (one form of FDP) is a cross-linked fibrin fragment and is therefore specific for fibrinolysis, whereas FDPs as a group are less specific.”
نکته عجیب برای اسبها: اسبهای سالم به طور طبیعی دی-دایمر قابل اندازهگیری دارند (برخلاف بسیاری از حیوانات). در یک مطالعه روی اسبهای مبتلا به کولیک، مشخص شد که برخی از آنها با وجود DIC، دی-دایمر پایین دارند که نشانه هایپوفیبرینولیز (کاهش تجزیه لخته) در فاز حاد است! پس حتماً از دامنه بالای نرمال (Upper cutoff) برای تشخیص استفاده کنید. ارجاع به متن اصلی:
“Horses have measurable D-dimer concentrations in health, so an upper cutoff value must be used… horses with clinical evidence of DIC resulting from colic had decreased D-dimer levels consistent with hypofibrinolysis.”
پاسخ: ATIII مهمترین مهارکننده طبیعی انعقاد است که عمدتاً فاکتورهای IXa، Xa و ترومبین (IIa) را خنثی میکند. فعالیت آن نیاز به هپارین به عنوان کوفاکتور دارد (هپارین باعث افزایش ۱۰۰۰ برابری اثر آن میشود). کاهش ATIII یعنی بدن توانایی کنترل لختهسازی را از دست داده و بیمار مستعد ترومبوز وریدی (Venous thrombosis) میشود. ۳ علت اصلی کاهش در حیوانات بزرگ: ۱. مصرف در DIC (شایعترین در کولیک اسب). ۲. از دست رفتن از کلیه (Protein-losing nephropathy) مثل آمیلوئیدوز کلیه در گاو (که ATIII کوچک است و مثل آلبومین از ادرار دفع میشود). ۳. از دست رفتن از روده (Protein-losing enteropathy) مثل بیماری یون (Johnes) یا لنفوم روده.
نکته طلایی: در اسبهای مبتلا به کولیک، کاهش ATIII یکی از مهمترین شاخصهای پیشآگهیدهنده برای عدم بقا (Non-survivors) است. ارجاع به متن اصلی:
“The major clinical sequela of ATIII deficiency is a tendency to develop venous thrombosis. … Decreased ATIII has been documented in nonsurviving horses with colic.”
پاسخ: فیبرینوژن یک پروتئین فاز حاد مثبت (Positive acute phase protein) است؛ یعنی در بیشتر التهابات، کبد تولید آن را بالا میبرد. به همین دلیل، کمبود فیبرینوژن در حیوانات بزرگ بسیار نادر است، زیرا حتی اگر در DIC مصرف شود، تولید کبدی آن افزایشیافته آن را جبران میکند (ماسک میکند).
علل نادر آن شامل نکروز حاد کبدی (Acute hepatic necrosis)، DIC بسیار شدید، یا خونریزی حاد و جبراننشده است. یک مورد ارثی خاص نیز در بزهای سانن (Saanen dairy goats) به نام آفیبرینوژنمی (Afibrinogenemia) گزارش شده که در بزغالههای تازه متولد شده باعث خونریزی از ناف و خونریزیهای مکرر میشود.