بخش بیست‌وهشتم: نمونه‌گیری و آنالیز مغز استخوان

📌 فهرست سوالات کلیدی این مبحث (که در ادامه به آن‌ها پاسخ داده می‌شود):

1. مغز استخوان دقیقاً چیست و چرا در بدن بزرگ‌جانوران اینقدر فعال است؟
2. چه زمانی انجام آسپیراسیون (Aspiration) یا بیوپسی (Biopsy) مغز استخوان ضروری است و چه زمانی انجام آن بی‌فایده یا ممنوع است؟
3. بهترین نقاط بدن برای نمونه‌گیری از مغز استخوان در اسب، گاو، گوسفند، بز و شترسانان کدام است و چرا؟
4. برای نمونه‌گیری به چه وسایلی نیاز داریم و چطور باید حیوان را آماده کنیم؟
5. تکنیک دقیق وارد کردن سوزن و مکش نمونه (Aspiration) چیست و چطور از خونگی‌گرفتن (Hemodilution) نمونه جلوگیری کنیم؟
6. نمونه‌ی گرفته‌شده را چطور روی لام پخش کنیم تا بهترین کیفیت سیتولوژی را داشته باشیم؟
7. زیر میکروسکوپ، چه پارامترهایی را باید ارزیابی کنیم (سلولاریتی، ذخایر آهن، نسبت میلویید به اریترویید یا M:E ratio و مراحل بلوغ)؟
8. چطور نتایج مغز استخوان را با نتایج شمارش کامل سلول‌های خونی (CBC) تطابق دهیم تا به تشخیص برسیم؟ (مخصوصاً در اسب‌ها)

📖 پاسخ‌های تشریحی

سوال ۱: مغز استخوان دقیقاً چیست و چرا در بدن بزرگ‌جانوران اینقدر فعال است؟

پاسخ: مغز استخوان (Bone Marrow) یکی از فعال‌ترین بافت‌های بدن است؛ چون وظیفه دارد دائماً سلول‌های خونی را جایگزین کند. سلول‌های بنیادی خونساز (Hematopoietic Stem Cells) در اینجا وجود دارند که می‌توانند به تمام رده‌های سلولی (گلبول قرمز، سفید و پلاکت) تمایز پیدا کنند. * طول عمر سلول‌ها بسیار کوتاه است: برای مثال، نوتروفیل‌ها (Neutrophils) فقط حدود ۱۰ ساعت در خون گردش دارند، پلاکت‌ها (Platelets) حدوداً ۷ تا ۱۰ روز و گلبول‌های قرمز (Erythrocytes) در حیوانات بزرگ حدوداً ۵ ماه عمر می‌کنند. * منبع: “Constantly replenishing blood cells, the bone marrow is one of the most active tissues in the body… neutrophils have a circulatory half-life of approximately 10 hours.”

سوال ۲: چه زمانی آسپیراسیون یا بیوپسی مغز استخوان ضروری است و چه زمانی انجام آن بی‌فایده است؟ (نکته طلایی آزمون)

پاسخ: این کار را بی‌رویه (Indiscriminately) انجام ندهید! همیشه اول از خود بپرسید: سوال تشخیصی من چیست؟

🟢 موارد اندیکاسیون (Indications - Box 28-1 را ببینید):

1. کم‌خونی غیرقابل ترمیم (Unexplained nonregenerative anemia)، نوتروپنی (Neutropenia)، ترومبوسیتوپنی (Thrombocytopenia) یا پان سیتوپنی (Pancytopenia) که دلیل محیطی (مثل خون‌ریزی یا همولیز) برای آن نداریم.
2. مشاهده سلول‌های آتیپیک (Atypical cells) یا سلول‌های نابالغ غیرقابل‌توضیح در خون محیطی (برای تشخیص لوسمی یا میلودیسپلازی).
3. ضایعات استخوانی لیتیک (Lytic) یا تکثیری (Proliferative) در رادیوگرافی.
4. هیپرکلسمی (Hypercalcemia) یا مونوکلونال گاموپاتی (Monoclonal gammopathy) که به نئوپلازی (Neoplasia) مشکوک است.
5. تب با منشأ ناشناخته (Fever of Unknown Origin - FUO) که به عفونت‌های درگیرکننده‌ی مغز استخوان (مثل لیشمانیوز یا قارچ‌ها) شک داریم.
6. ارزیابی اریتروپویز در اسب (چون اسب‌ها به ندرت رتیکولوسیت در خون محیطی نشان می‌دهند؛ پس این تنها راه ارزیابی است).

🔴 مواردی که اندیکاسیون ندارد (یا باید صبر کنیم):

• اگر کم‌خونی به‌خاطر بیماری مزمن کلیوی یا التهابی است، نیازی به بیوپسی نیست.
• حتماً سیتوپنی باید پایدار (Persistent) باشد. قبل از نمونه‌گیری، CBC را تکرار کنید.
• اگر در خون محیطی شواهد بازسازی (Regeneration) دیدید (مثل افزایش رتیکولوسیت، پلی‌کروماتوفیلی یا Macrocytosis)، آسپیراسیون معمولاً اندیکاسیون ندارد. (توجه: مغز استخوان تا ۵ روز زمان نیاز دارد تا به کم‌خونی حاد پاسخ دهد).
• ترومبوسیتوپنی کاذب (Pseudothrombocytopenia): در اسب‌ها، EDTA گاهی باعث چسبندگی پلاکت‌ها می‌شود. اگر در لام خون محیطی، کلوخه‌های پلاکتی (Clumped Platelets) دیدید، شمارش پایین پلاکت را باور نکنید و نمونه را در هپارین (Heparin) یا سدیم سیترات (Sodium Citrate) تکرار کنید.
  • متن اصلی: “An EDTA-associated pseudothrombocytopenia has been reported in horses… The presence of clumped platelets on a peripheral blood film is an indication that platelet aggregation has occurred…”

سوال ۳: بهترین نقاط بدن برای نمونه‌گیری در گونه‌های مختلف کدام است؟ (به همراه ارجاع به تصاویر)

پاسخ: محل نمونه‌گیری به گونه، سن و خلق‌وخوی حیوان بستگی دارد.

سوال ۴: وسایل مورد نیاز و آماده‌سازی حیوان چگونه است؟

پاسخ: حتماً با تکنیک استریل (Sterile) عمل کنید. مطابق با جعبه ۲۸-۲ (Box 28-2) وسایل زیر را آماده کنید:

• کلیپر (Clippers)، بتادین (Surgical scrub)، لیدوکائین (Lidocaine)، دستکش استریل، تیغ اسکالپل شماره ۱۵، سوزن مخصوص مغز استخوان (بزرگ‌تر یا مساوی ۱۶ Gauge و حداقل ۱.۵ اینچ طول)، سرنگ ۱۰ تا ۲۰ سی‌سی، لام‌های میکروسکوپ، لوله‌های حاوی EDTA و فرمالین برای بیوپسی.
• برای بی‌حسی، لیدوکائین را از پوست تا پریوست (Periosteum) تزریق کنید (تصاویر ۲۸-۱۴ و ۲۸-۱۵).
• برای جلوگیری از لخته شدن نمونه، حتماً سرنگ را با ضد انعقاد (Anticoagulant) مثل EDTA پرایم کنید (۱ تا ۲ میلی‌گرم EDTA به ازای هر میلی‌لیتر خون). اگر این کار را نکنید، به محض دیدن خون در هاب سوزن، باید نمونه را فوراً روی لام بریزید.

سوال ۵: تکنیک صحیح آسپیراسیون و گرفتن نمونه چیست؟

پاسخ: این بخش کاملاً تکنیکی است. ۱. سوزن را به‌همراه استایلت (Stylet) از طریق برش پوست، عمود بر استخوان وارد کنید. ۲. با چرخش ساعتگرد و پادساعتگرد (Clockwise-counterclockwise motion) و فشار دست، سوزن را از استخوان کورتیکال عبور دهید. اگر استخوان بسیار سفت بود، از چوب‌چکش (Wood mallet) کمک بگیرید. ۳. وقتی احساس کردید مقاومت کم شد (Sudden reduction in resistance) یعنی وارد حفره‌ی مغز استخوان شده‌اید. استایلت را خارج کنید. ۴. سرنگ را محکم وصل کنید و به‌سرعت و با قدرت (Quickly and sharply) پیستون را بکشید تا مکش ایجاد شود. این مکش را فقط دو یا سه بار تکرار کنید. * هشدار طلایی: “As soon as blood is seen in the hub of the syringe, suction should be discontinued” یعنی به محض دیدن خون در هاب، مکش را قطع کنید. اگر بیشتر بکشید، فقط خون محیطی (همودیلوشن) وارد نمونه می‌شود و سلولاریتی نمونه کاهش می‌یابد. اولین قطره خون، سلولی‌ترین قطره است! ۵. اگر نمونه‌ای به دست نیامد، استایلت را مجدداً بگذارید و سوزن را کمی جلوتر یا عقب‌تر ببرید.

سوال ۶: نمونه‌ی گرفته‌شده را چطور روی لام پخش کنیم (و تفاوت آن با Core Biopsy)؟

پاسخ: نمونه باید فوراً پردازش شود تا لخته یا خشک نشود. * اگر نمونه حاوی خون اضافی است، لام را کج کنید تا خون اضافی روی دستمال کاغذی ریخته شود. اسپیکول‌ها (Spicules) - که توده‌های خاکستری ریز مغز استخوان هستند - به لام می‌چسبند (تصاویر ۲۸-۱۸ و ۲۸-۱۹). * روش پخش کردن: لام دوم را صاف روی نمونه بگذارید، بدون فشار دادن، دو لام را به‌صورت افقی و در خلاف جهت یکدیگر بکشید تا یک لایه نازک (Monocellular layer) ایجاد شود. اجازه دهید در هوا خشک شود و دور از بخار فرمالین نگهداری کنید. * آسپیراسیون (Aspiration) در مقابل بیوپسی (Biopsy): * آسپیراسیون: مورفولوژی (شکل) سلول‌ها عالی است، اما معماری (Architecture) بافت مشخص نیست و سلولاریتی پایین ممکن است به‌خاطر اشتباه تکنیک باشد. * بیوپسی (Core Biopsy): با سوزن Jamshidi گرفته می‌شود. برای بررسی سلولاریتی واقعی، میلوفیبروز (Myelofibrosis) و نکروز (Necrosis) ضروری است. بافت را در فرمالین قرار دهید (تصویر ۲۸-۱۵).

سوال ۷: زیر میکروسکوپ چه پارامترهایی را بررسی می‌کنیم؟ (سلولاریتی، ذخایر آهن، M:E ratio)

پاسخ: ارزیابی مغز استخوان نیاز به تخصص دارد، اما شما باید این پارامترها را بشناسید:

1. سلولاریتی (Cellularity): در بزرگنمایی کم (Low power)، نسبت سلول‌های هسته‌دار به چربی (Fat) را در اسپیکول‌ها بررسی کنید. در حیوانات جوان سلولاریتی بیشتر است و در پیرها کمتر (تصویر ۲۸-۲۱).
2. ذخایر آهن (Iron Stores): گرانول‌های آبی-مشکی یا قهوه‌ای را در درون ماکروفاژها یا زمینه‌ی اسپیکول بررسی کنید (کمبود = آنمی فقر آهن؛ زیاد = آنمی التهابی مزمن). از رنگ پرلز آهن (Perl’s Iron Stain) برای تأیید استفاده کنید (تصویر ۲۸-۲۲).
3. تعداد مگاکاریوسیت‌ها (Megakaryocytes): در بزرگنمایی کم شمارش می‌شوند. اگر ترومبوسیتوپنی دارید، باید تعدادشان زیاد باشد (بازسازی). اگر کم باشند، یعنی هیپوپلازی یا تخریب.

4. نسبت میلویید به اریترویید (Myeloid:Erythroid Ratio یا M:E ratio): با شمارش حداقل ۵۰۰ سلول هسته‌دار به‌دست می‌آید. این نسبت نشان می‌دهد کدام رده غالب است.

   • مقادیر نرمال در گونه‌های مختلف:
     • اسب (Horse): ۰.۵ تا کمی بیشتر از ۱ (حداکثر ۱.۵).
     • گاو (Cattle): ۰.۲۷ تا ۲.۵۹ (بعضی منابع می‌گویند کمتر از ۱).
     • گوسفند (Sheep): ۰.۷۷ تا ۱.۶۸.
     • لاما (Llama): ۰.۹ تا ۲.۹ (در ارتفاعات بالا، این نسبت به‌دلیل اریتروپویز بیشتر، کاهش می‌یابد).
   5. مراحل بلوغ (Maturation Stages): * ردۀ اریترویید (Erythroid): Rubriblast → Prorubricyte → Basophilic rubricyte → Polychromatophilic rubricyte → Metarubricyte (تصویر ۲۸-۲۳). * ردۀ میلویید (Granulocytic): Myeloblast → Promyelocyte → Myelocyte → Metamyelocyte → Band → Segmented (تصویر ۲۸-۲۴). * به‌طور طبیعی، به‌ازای هر ۱ بلاست (Blast)، حدود ۱۶ سلول بالغ وجود دارد.

سوال ۸: چطور تفسیر کنیم؟ (تشخیص هیپرپلازی در مقابل آریست بلوغ و نکته‌ی ویژه‌ی اسب)

پاسخ: مهم‌ترین نکته، تطابق یافته‌های مغز استخوان با CBC است. خون محیطی تازه (Fresh blood film) برای تفسیر ضروری است.

• M:E ratio بالا (بیشتر از حد نرمال): معمولاً به‌معنی افزایش تولید گرانولوسیت‌هاست، اما اگر حیوان کم‌خون است و نوتروفیل طبیعی دارد، یعنی هیپوپلازی اریترویید داریم.
• M:E ratio پایین (کمتر از حد نرمال): معمولاً به‌معنی افزایش تولید گلبول قرمز (اریتروئید هیپرپلازی) است، اما اگر نوتروپنیک است و کم‌خون نیست، یعنی هیپوپلازی میلویید داریم.
• آریست بلوغ (Maturation Arrest) یا شیفت به چپ (Left shift): اگر مراحل بلوغ در یک مرحله قطع شوند، به آن آریست بلوغ می‌گوییم. اما توجه کنید که در لوسمی حاد (Acute Leukemia)، بیش از ۲۰ تا ۳۰ درصد سلول‌ها، بلاست هستند.
• اشکال دیسپلاستیک (Dysplasia): به ناهمزمانی بلوغ هسته و سیتوپلاسم، هسته‌های حلقوی یا سلول‌های غول‌پیکر توجه کنید.

⚠️ نکته‌ی فوق‌العاده مهم و اختصاصی اسب (Equine Hematology): برخلاف سایر حیوانات، اسب‌ها به‌ندرت رتیکولوسیت (Reticulocyte) در خون محیطی نشان می‌دهند. حتی در کم‌خونی شدید (PCV=۱۳%)، فقط ۱-۲% رتیکولوسیت در خون می‌بینیم. پس تنها راه ارزیابی اریتروپویز در اسب، مغز استخوان است. در مغز استخوان اسب سالم، رتیکولوسیت‌ها کمتر از ۲% هستند. اگر در پاسخ به کم‌خونی، تعدادشان به بیش از ۵% برسد، یعنی پاسخ ترمیمی خوب است (که با افزایش پلی‌کروماتوفیل‌ها در لام خون محیطی نیز قابل تخمین است). * منبع: ”…the best way to assess erythropoiesis in horses is to examine the bone marrow… reticulocytes typically comprise less than 2% of erythrocytes in normal bone marrow, and a regenerative response is considered present if reticulocytes comprise greater than 5%.”

جمع‌بندی نهایی برای تست‌زنی: اگر حیوانی دچار پان سیتوپنی است، اول آسپیراسیون می‌کنیم. اگر نمونه “تهی” (Dry tap) بود، به بیوپسی (Core biopsy) نیاز داریم تا میلوفیبروز یا نکروز را تشخیص دهیم. همیشه یادتان باشد که تشخیص نهایی با تطابق نتایج سیتولوژی، CBC و یافته‌های بالینی حاصل می‌شود. موفق باشید!

بازگشت به فهرست دانشنامه