پاسخ:
در دامهای بزرگ، هیچ لید استاندارد واحدی برای همه وجود نداره، چون شکل موجها به نژاد، جثه و حتی حالت حیوان بستگی داره. اما برای تشخیص آریتمیها، دو لید خیلی کاربرد دارن:
از متن اصلی: “The base-apex lead is attached by placing the positive electrode … on the left thorax in the fifth intercostal space at the level of the elbow … The negative electrode is attached to the skin of the right jugular furrow …”
برای پایش طولانیمدت (هولتر) هم از الکترودهای چسبی یا با اسفنج مرطوب استفاده میشه که زیر سینگ (surcingle) محکم میشه. هولتر برای آریتمیهای متناوب خیلی مفیده.
پاسخ:
اکوی قلب (اکوکاردیوگرافی) یک روش غیرتهاجمیه که با امواج اولتراسوند (۱.۵ تا ۱۰ مگاهرتز) تصویر حرکت قلب رو نشون میده. دو نوع اصلی داره: M-mode (تصویر یکبعدی) و ۲D (دوبعدی). داپلر (پالسی، رنگی و پیوسته) هم برای بررسی جریان خون استفاده میشه.
نکته مهم: برای گرفتن بهترین تصویر، مبدل رو از پنجره راست پاراسترنال (فضای بیندندهای چهارم در اسب و سوم در نشخوارکنندگان) قرار میدیم. برای حیوانات کوچکتر از مبدل فرکانس بالاتر استفاده میکنیم.
اندازهگیریهای کلیدی (برای ارزیابی عملکرد بطن چپ):
از متن اصلی: “Echocardiography is particularly useful in evaluating large animals with cardiovascular disease, because the examination is noninvasive and can be performed in a timely fashion in most standing unsedated animals.”
کی باید اکو انجام بدیم؟
- هر سوفل درجه ۳/۶ یا بیشتر در سمت چپ یا ۴/۶ در سمت راست
- سوفل دیاستولیک یا مداوم
- بزرگشدگی قلب، آریتمیهای غیرواگال، عدم تحمل ورزش، کاهش صدای قلب، یا شک به پریکاردیت.
پاسخ:
کاتتریزاسیون قلبی معمولاً در مراکز تخصصی انجام میشه و اطلاعاتی مثل فشار خون در حفرههای قلب، اشباع اکسیژن، و برونده قلبی رو میده. برای اندازهگیری شانتها (مثلاً در VSD) از پله اکسیژن (oxygen step-up) استفاده میشه. به عنوان مثال، افزایش اکسیژن ≥۱.۹ حجمدرصد از ورید اجوف فوقانی به دهلیز راست، نشانه شانت چپ-راسته.
با اکو امروزه خیلی از این اطلاعات بهصورت غیرتهاجمی به دست میاد، پس کاتتریزاسیون محدود به موارد خاص شده.
فشارهای طبیعی در اسب و گاو در جدول ۳۰-۲ کتاب داده شده (مثلاً فشار بطن راست اسب: ۳۰-۵۹/۱۴-۲۴ میلیمتر جیوه).
پاسخ:
نقص سپتوم بینبطنی (Ventricular Septal Defect - VSD) شایعترین نقص مادرزادی در اسب و گاوه. در اسب، نژادهای عرب، استانداردبرد و تروبرد و همچنین پونیهای ولش مونتن مستعدترند. معمولاً در بخش غشایی سپتوم (زیر دریچه آئورت و نزدیک دریچه سهلتی) قرار داره.
تشخیص:
- سوفل هولوسیستولیک (پانسیستولیک) پلهای با حداکثر شدت در ناحیه دریچه سهلتی (سمت راست) و یک سوفل سیستولیک دیگر در ناحیه دریچه ریوی (سمت چپ) به دلیل افزایش جریان خون.
- اکوکاردیوگرافی دو بعدی (تصویر ۳۰-۵) خود نقص رو نشون میده. با داپلر رنگی، جت آشفته از بطن چپ به راست دیده میشه.
- سرعت پیک شانت با داپلر پیوسته: اگر سرعت ≥۴.۵ متر بر ثانیه باشه، VSD محدودکننده (مقاومت بالا) و فشار بطن راست نرمال یا نزدیک نرماله. اگر سرعت <۳.۵ متر بر ثانیه باشه، شانت بزرگ و از نظر همودینامیک معنادار است و حیوان تا ۵ سالگی دچار نارسایی قلب میشه.
پیشآگهی:
- نقایص کوچک (≤۲.۵ سانتیمتر، سرعت ≥۴.۵ متر بر ثانیه) معمولاً بدون علامت هستن و حیوان میتونه به زندگی عادی ادامه بده.
- نقایص بزرگ (نسبت VSD به ریشه آئورت >۰.۳، سرعت <۳.۵) پیشآگهی بدی دارند و معمولاً به نارسایی قلبی منجر میشن.
- درمان جراحی عملی نیست و توصیه میشه حیوانات مبتلا رو تولید مثل ندن چون ممکنه ارثی باشه.
از متن اصلی: “Horses can race successfully with small VSDs (≤2.5 cm in diameter with peak shunt velocities ≥4.5 m/s), although they are not usually successful as elite racehorses.”
پاسخ:
PDA (Patent Ductus Arteriosus) در حیوانات بزرگ نادره و معمولاً با سایر نقایص همراهه. در اسب، مجرا باید تا ۹۶ ساعت پس از تولد بسته بشه و اگر باز بمونه، شانت چپ-راست ایجاد میکنه.
نکات بالینی:
- سوفل مداوم و ماشینگونه (machinery murmur) که در فضای بیندندهای سوم تا چهارم چپ، شدیدترین صدا رو داره.
- نبضهای جهنده (bounding) به دلیل برگشت خون از آئورت به ریه.
- در PDA بزرگ، اتساع دهلیز و بطن چپ دیده میشه و نسبت LA/Ao افزایش مییابد.
- در گاو، بسته شدن عملکردی سریعتر از بسته شدن آناتومیک هست؛ اگر در گوساله بالغ PDA دیده بشه، حتماً غیرطبیعیه.
درمان جراحی در نوزادان ممکنه، ولی نتایج درازمدت مستند نیست. استفاده از مهارکنندههای سنتز پروستاگلاندین در انسان موفق بوده، ولی در دامهای بزرگ ارزیابی نشده.
پاسخ:
تترالوژی فالوت (Tetralogy of Fallot) شامل چهار ناهنجاریه:
۱. جابجایی آئورت به سمت راست (overriding aorta)
۲. VSD
۳. تنگی خروجی بطن راست (پولمونیک استنوزیس)
۴. هیپرتروفی ثانویه بطن راست
شک به تترالوژی وقتی:
- حیوان جوان با سوفل پانسیستولیک خشن در سمت چپ (فضای ۳-۴) همراه با لرزش (thrill)
- سیانوز (به ویژه پس از ورزش) - در اسب سیانوز در حالت استراحت نادره ولی پس از ورزش ممکنه دیده بشه.
- عدم تحمل ورزش، کندی رشد، و گاهی سوفل مداوم در صورت وجود PDA همراه.
تشخیص قطعی با اکوکاردیوگرافی: بزرگشدن آئورت، VSD بزرگ، ضخیمشدن دیواره بطن راست و تنگی مجرای خروجی بطن راست به وضوح دیده میشه (تصاویر اکو). پلیسیتمی (افزایش PCV) ممکنه وجود داشته باشه ولی در کرهها شایع نیست.
پیشآگهی بد است و درمان عملی وجود نداره.
پاسخ:
در اسبهای بالغ، شایعترین درگیری دریچهای، نارسایی دریچه آئورت و سپس نارسایی دریچه میترال است. در گاو، اندوکاردیت باکتریال معمولاً دریچه سهلتی رو درگیر میکنه.
ویژگی سوفلهای پاتولوژیک: - نارسایی میترال: سوفل هولوسیستولیک (پانسیستولیک) پلهای یا گاهی غازگونه (honking) که در ناحیه میترال (قسمت پایینتر از قاعده قلب) بلندترین صدا رو داره و به سمت قاعده قلب (ناحیه آئورت) انتشار پیدا میکنه. - نارسایی آئورت: سوفل هولودیاستولیک نزولی (decrescendo) با کیفیت موزیکال یا وزنده (blowing) که در قاعده قلب (سمت چپ، فضای ۴) بلندترین صدا رو داره. نبضها جهنده (water‑hammer) میشن. - نارسایی سهلتی: سوفل هولوسیستولیک با حداکثر شدت در سمت راست قفسه سینه.
سوفل عملکردی (innocent): معمولاً نرم (≤۳/۶)، کوتاهمدت، کرسیندو-دکرشندو، در ناحیه کوچک متمرکز و منتشر نمیشه. در کرهها سوفل جریان خون (flow murmur) شایع است که در ۲-۳ ماهگی از بین میره.
از متن اصلی: “The location of the PMI of the murmur is helpful in distinguishing which valve is involved … The PMI for lesions of the mitral valve is often in the mitral valve area, although murmurs of mitral regurgitation usually radiate dorsally toward the left heart base and aortic valve area.”
تشخیص با اکو: ضخیمشدن لتی، پرولاپس، یا شناور بودن لت (فلیل)، و جت نارسایی با داپلر رنگی مشخص میشه. شدت نارسایی بر اساس درصد فضای اشغال شده در حفره پذیرنده: خفیف <۱/۳، متوسط ۱/۳ تا ۲/۳، شدید >۲/۳.
پاسخ:
پارگی زردپی سرطناب دریچه میترال معمولاً با شروع ناگهانی تنفس ناراحت همراه با سرفه و خلط کفدار صورتی (ادم ریوی) و سوفل سیستولیک غازگونه (honking) که به طور گسترده منتشر میشه، همراهه. این سوفل به دلیل لرزش زردپی یا لت آویزان (فلیل) در جریان خون سیستول ایجاد میشه. در اکو، لت شناور (flail leaflet) یا یک اکوی خطی متحرک که به دهلیز چپ بازمیگرده، دیده میشه (تصویر ۳۰-۸).
نارسایی حاد میترال باعث افزایش ناگهانی فشار دهلیز چپ و ادم ریوی میشه، در حالی که نارسایی مزمن معمولاً با علائم تنفسی خفیفتر بروز میکنه.
پاسخ:
بیماری بریسکت (brisket disease) یا بیماری ارتفاع بالا، یک Cor Pulmonale ثانویه است که در گاوهایی که در ارتفاعات بالای ۶۰۰۰ پا چرا میکنند، رخ میدهد. هیپوکسی مزمن باعث انقباض عروق ریوی و افزایش فشار خون ریوی میشود که نهایتاً به هیپرتروفی و سپس نارسایی بطن راست منجر میشود.
نشانههای بالینی:
- ادم زیرآروارهای، بریسکت (جلو سینه)، و گاهی اندامها (تصویر ۳۰-۱۴ مشابه کاردیومیوپاتی)
- اتساع ورید وداج و نبضهای وریدی
- تاکیکاردی، ریتم گالوپ، و گاهی سوفل نارسایی سهلتی
تشخیص:
- اکوکاردیوگرافی: هیپرتروفی و اتساع بطن راست، اتساع شریان ریوی (تصویر ۳۰-۱۳)
- کاتتریزاسیون: افزایش فشار شریان ریوی (میانگین >۴۹ میلیمتر جیوه در ارتفاع بالا، ریسک بالا محسوب میشه)
درمان و پیشگیری:
انتقال به ارتفاع پایینتر و اکسیژنرسانی، دیورتیک و دیگوکسان. پیشآگهی با بروز نارسایی، محافظهکارانه است. برای پیشگیری، انتخاب گاوهایی با فشار شریان ریوی کمتر از ۴۱ میلیمتر جیوه در ارتفاع بالا توصیه میشود.
پاسخ:
میوکاردیت التهابی است که میتونه باکتریایی (استاف، استرپتوکوک، کلاستریدیوم)، ویروسی (آنفلوانزا، آرتریت ویروسی اسب، کمخونی عفونی اسب) یا انگلی (استرونژیلوز، اونکوسرکوز) باشد.
کاردیومیوپاتی معمولاً از نوع گشادشده (Dilated Cardiomyopathy - DCM) است و با اتساع بطنها و کاهش عملکرد سیستولیک همراهه. علل: ارثی (در گاو هلشتاین مرتبط با ژن قرمز)، مسمومیت با یونوفورها (موننسین، لاسالوسید)، کمبود سلنیوم/ویتامین E یا مس، و نئوپلازی (لنفوسارکوم).
تشخیص افتراقی و آزمایش حساس:
افزایش تروپونین قلبی I (cTnI) یک نشانگر بسیار حساس و اختصاصی برای آسیب میوکارد است و از ایزوآنزیمهای CK و LDH ارجحیت دارد.
از متن اصلی: “A better indication of myocardial disease may be the elevation of cardiac troponin I (cTnI), which has been detected in horses with acute GI disease as well as in many types of myocardial diseases.”
اکوکاردیوگرافی: در کاردیومیوپاتی، بطنها گشاد، دیوارهها نازک، و کسر کوتاهشدگی (FS) به شدت کاهش مییابد (تصویر ۳۰-۱۶). در میوکاردیت حاد، اکو ممکن است طبیعی باشد یا اختلالات ریتم را نشان دهد.
درمان: دیگوکسان، دیورتیکها، وازودیلاتورها (مهارکنندههای ACE مثل کیناپریل، بنازپریل). پیشآگهی در کاردیومیوپاتی بد است.
پاسخ:
پریکاردیت تروماتیک در گاو ناشی از نفوذ جسم خارجی از شبکه به پریکارد است و معمولاً با تجمع مایع و گاز همراه است (پریکاردیت گندیده).
نشانهها:
- تب، بیاشتهایی، ایستادن با آرنجهای ابداکشن، ناله تنفسی
- اصوات سایشی یا صدای ماشین لباسشویی (washing machine rub) به دلیل مایع و گاز در پریکارد (این صدا در گاو اختصاصی است و پیشآگهی بدی دارد)
- اتساع ورید وداج، نبض وریدی، ادم زیربنا
تشخیص:
- رادیوگرافی: وجود جسم خارجی فلزی و گاز در پریکارد (تصویر ۳۰-۱۸)
- اکوکاردیوگرافی (تصویر ۳۰-۲۳): مایع حاوی اکوی هایپراکو (گاز) و فیبرین (تصاویر ۳۰-۲۱ و ۳۰-۲۲)
درمان:
پیشآگهی بسیار بد است. درمان حمایتی با آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف (پوشش هوازی و بیهوازی) و تخلیه پریکارد از طریق کاتتر (تصویر ۳۰-۲۴) ممکن است بقا را تا زایمان افزایش دهد. پریکاردکتومی جراحی در موارد محدود موفق بوده است. پیشگیری با دادن آهنربا به تلیسهها در زمان تشخیص آبستنی انجام میشود.
پاسخ:
لنفوسارکوم شایعترین تومور قلبی در گاو است و تمایل به درگیر کردن میوکارد دهلیز راست دارد (تصویر ۳۰-۲۶). این تومور با ویروس لوسوز گاوی (BLV) در ارتباط است (فرم انزوتیک یا بزرگسال). در اسب، مزوتلیوم، لنفوسارکوم و کارسینوم سلول سنگفرشی شایعترند.
نشانهها:
غیراختصاصی: بیاشتهایی، کاهش وزن، تب، و گاهی نارسایی دریچه سهلتی ثانویه، آریتمی، اتساع ورید وداج و ادم.
تشخیص:
اکوکاردیوگرافی تودههای اکوژن را نشان میدهد. در گاو، آزمایش سرولوژی BLV منفی، لنفوسارکوم انزوتیک را تقریباً رد میکند. پیشآگهی بد و درمان مؤثری وجود ندارد.
پاسخ:
ترومبوز ورید وداج معمولاً به دنبال کاتتریزاسیون یا تزریقات مکرر رخ میدهد. اگر دو طرف درگیر شوند، تورم شدید سر ایجاد میشود. در ترومبوفلبیت سپتیک، اولتراسونوگرافی حفرههایی درون ترومبوس نشان میدهد (تصویر ۳۰-۳۰). عوارض: اندوکاردیت باکتریال دریچه سهلتی (در اسب) و آمبولی سپتیک.
پیشگیری:
- رعایت اصول استریل هنگام کاتترگذاری
- تعویض کاتتر هر ۷۲ ساعت
- استفاده از کاتتر سیلیکونی یا پلیاورتان برای مدت طولانی
- در موارد سپتیک، درمان با آنتیبیوتیک وسیعالطیف و در صورت لزوم ترومبکتومی جراحی.
درمان علامتی: کمپرس گرم، NSAIDs، و در صورت نیاز هپارین با دوز پایین (۳۰-۴۰ واحد/کیلوگرم زیرجلدی دو بار در روز) و آسپرین (۱۰ میلیگرم/کیلوگرم در اسب). پیشآگهی برای برگشت به سطح قبلی عملکرد در اسبهای استانداردبرد کاهشیافته است.
پاسخ:
فیبریلاسیون دهلیزی (Atrial Fibrillation - AF) شایعترین آریتمی بالینی در اسب است. در حالت استراحت ممکن است بدون علامت باشد، اما در ورزشکاران باعث عدم تحمل ورزش میشود.
تشخیص:
- ضربان قلب به شدت نامنظم (irregularly irregular) و عدم وجود صدای چهارم قلب (S4)
- در نوار قلب، موج P دیده نمیشود و به جای آن موجهای فیبریلاسیون (f) ریز دیده میشود (تصویر ۳۰-۳۳).
- اکو: کاهش موقت کسر کوتاهشدگی (تا ۲۴٪) و عدم وجود انقباض دهلیزی.
درمان دارویی (کینیدین سولفات):
- دوز شروع: ۲۲ میلیگرم/کیلوگرم از راه لوله معده-مری، هر ۲ ساعت تکرار تا حداکثر ۴-۶ دوز، به شرطی که مدت QRS بیش از ۲۵٪ افزایش نیابد و علائم مسمومیت (ادم بینی، لنگش، کولیک، آتاکسی) ظاهر نشود.
- اگر تبدیل نشد، فواصل را به ۶ ساعت افزایش دهید.
- در موارد اخیر (کمتر از ۲ هفته) میتوان از کینیدین گلوکونات وریدی استفاده کرد.
- روش جدید: کاردیوورژن الکتریکی از راه ورید (Transvenous Electrical Cardioversion) در موارد مقاوم به دارو یا با عوارض دارویی بسیار موفق بوده است.
پیشآگهی:
AF اولیه (بدون بیماری قلبی) پیشآگهی خوبی دارد و اکثر اسبها به ریتم سینوسی برمیگردند. اگر AF بیش از ۴ ماه طول کشیده باشد، عود بیشتر (تا ۶۰٪) است. در اسبهای با ضربان قلب استراحت بالای ۶۰ و علائم نارسایی، پیشآگهی بد است.
پاسخ:
تاکیکاردی بطنی (Ventricular Tachycardia - VT) زمانی اورژانس محسوب میشود که:
- پایدار و با ضربان ≥۱۲۰ در اسب باشد (یا ≥۱۴۰ در گاو)
- شکل موجها مولتیفرم (چندین شکل QRS) یا torsades de pointes باشد
- علامت R on T دیده شود (موج R روی موج T قبلی)
- علائم نارسایی قلبی یا فروپاشی گردش خون وجود داشته باشد.
درمان (جدول ۳۰-۳ کتاب):
- لیدوکائین: ۰.۲۵-۰.۵ میلیگرم/کیلوگرم وریدی هر ۱۰-۱۵ دقیقه (حداکثر ۱.۵ میلیگرم/کیلوگرم) - در اسب با دوز پایینتر به دلیل عوارض CNS.
- کینیدین گلوکونات: در صورت عدم پاسخ به لیدوکائین
- پروکائین آمید: ۱ میلیگرم/کیلوگرم در دقیقه وریدی تا ۲۰ میلیگرم/کیلوگرم
- پروپافنون: در موارد مقاوم (در صورت موجود بودن)
- منیزیم سولفات: انفوزیون وریدی تا ۲۵ گرم (کمک کننده در VT مقاوم).
VT با زمینه میوکاردیت یا نکروز، پیشآگهی بدی دارد، اما VT یکنواخت (uniform) ناشی از اختلالات الکترولیتی اغلب با اصلاح مشکل زمینهای برطرف میشود و پیشآگهی خوبی دارد.
از متن اصلی: “Lidocaine hydrochloride—the most readily available drug for most large animal practitioners—is rapidly acting, administered IV, and has a short duration of action and minimal hemodynamic effects. However, this drug has central nervous system side effects in horses (hyperexcitability and seizures) and must be used at a lower dosage than in cattle.”