حالا برویم سراغ پاسخها. هر بخش را با حوصله و دقیق میخوانیم.
سوال: CSF دقیقاً چیست و چرا اندازهگیری آن اینقدر مهم است؟
پاسخ: CSF در واقع «مایع مغزی-نخاعی» است که مثل یک بالش از مغز و نخاع محافظت میکند و ترکیب آن، آینهای از وضعیت داخل سیستم عصبی مرکزی (CNS) است. این مایع از فیلتراسیون پلاسما و ترشح فعال در شبکههای کوروئید (Choroid Plexuses) بطنهای مغزی تولید میشود و سپس در اطراف مغز و نخاع گردش میکند. جالب است بدانید که ۷۵٪ جذب آن در جمجمه و ۲۵٪ در کانال نخاع انجام میشود و عمده جذب از طریق صفحهی غربالی (Cribriform Plate) به سمت لنفاتیک بینی است.
نقل قول از متن اصلی: “CSF is produced by a combination of ultrafiltration of plasma and active secretion… Resorption of CSF occurs from both the cranial cavity (75%) and the spinal canal (25%)… most resorption occurs at the cribriform plate, into nasal lymphatics.”
سوال: چطور و از کجا CSF را جمعآوری کنیم؟
پاسخ: دو روش اصلی داریم: - سوراخ کردن کمری-خاجی (Lumbosacral Tap): در اسب و گاو بزرگ، این روش بیخطرتر است. سوزن را بین مهرههای L6 و S1 وارد میکنیم. شکل ۱ (Fig. 35-1) محل دقیق را نشان میدهد. در اسب، عمق فرو رفتن سوزن به طور میانگین ۱۷.۶۴ سانتیمتر است. اگر خون خارج شد، یعنی سوزن به سینوس وریدی رفته و باید کمی عقب کشید. - سوراخ کردن سیسترن مگنا (Cisterna Magna Tap): این روش برای بررسی بیماریهای مغز دقیقتر است، اما نیاز به بیهوشی عمومی دارد و در دامهای بزرگ پرخطر است (خطر فتق مغز). شکل ۲ (Fig. 35-2) محل ورود سوزن را نشان میدهد. در این روش، سر حیوان را با زاویه ۹۰ درجه خم کرده و سوزن را عمود بر پوست به سمت بینی میبریم. عمق ورود در اسب حدود ۶.۱۶ سانتیمتر است.
سوال: مقادیر نرمال CSF چقدر است و چه چیزی غیرطبیعی محسوب میشود؟
پاسخ: جدول ۱ (Table 35-1) خلاصهای از مقادیر نرمال را نشان میدهد. نکات کلیدی: - رنگ و ظاهر: CSF باید شفاف باشد. خونریزی تروماتیک (حین سوراخکاری) معمولاً با آمدن مایع برطرف میشود، اما خونریزی ناشی از ضایعه، مخلوط یکنواخت است. رنگ زرد (Xanthochromia) نشاندهنده خونریزی قدیمی است. - سلولها: تعداد گلبولهای سفید در اسب طبیعی زیر ۶ سلول در دسیلیتر است. اگر خون آلودگی داشته باشیم، نباید آن را «تصحیح» کنیم، زیرا ضرایب تصحیح دقیق نیستند. نقل قول: “various ‘correction factors’ are inaccurate and should not be used.” - پروتئین: در اسب طبیعی کمتر از ۱۰۰ mg/dL و در نشخوارکنندگان کمتر از ۵۰ mg/dL است. - آلبومین کوتیئنت (Albumin Quotient) و IgG ایندکس: این دو پارامتر برای تشخیص نشت سد خونی-مغزی (BBB) یا تولید آنتیبادی درون نخاعی به کار میروند. فرمول آنها در متن آمده است.
سوال: این سه ویروس چه تفاوتی با هم دارند و چرا اینقدر مهم هستند؟
پاسخ: این سه ویروس متعلق به خانواده Togaviridae و جنس آلفاویروس هستند و توسط پشهها منتقل میشوند. ناقلین اصلی آنها پرندگان وحشی هستند و اسب به عنوان «میزبان بنبست» (Dead-end host) عمل میکند. یعنی ویروس در خون اسب به حد کافی تکثیر نمیشود تا پشه را آلوده کند.
سوال: علائم بالینی شاخص آنها چیست؟
پاسخ: علائم عمومی شامل تب بالا (تا ۴۱.۷ درجه)، بیحالی، کاهش هوشیاری، کوری، فشار دادن سر به دیوار (Head Pressing)، دور زدن اجباری و در نهایت تشنج و خوابیدن به پهلو است. در EEE، لرزش عضلات و حرکات شنا مانند در هنگام خوابیدهبودن بسیار شاخص است.
نقل قول: “Once recumbent, affected horses seldom regain their footing and are often noted to make galloping or swimming movements in lateral recumbency. Seizures occur in about a third of horses with EEE.”
سوال: تشخیص آزمایشگاهی چگونه است؟
پاسخ: در CSF، بیش از ۹۵٪ موارد EEE دارای پروتئین بالا و سلولهای التهابی (عمدتاً نوتروفیل) هستند. برای تشخیص قطعی، از آزمایش الیزا (ELISA) برای تشخیص آنتیبادی IgM استفاده میشود که تیتر بالای ۱:۴۰۰ نشاندهنده عفونت فعال است و آن را از واکسن (که فقط IgG میسازد) تمیز میدهد.
سوال: درمان و پیشگیری؟
پاسخ: درمان عمدتاً حمایتی است و در موارد شدید (ناتوانی در ایستادن) توصیه به کشتار میشود. کنترل تب و ادم مغزی با DMSO، دگزامتازون و مانیتول انجام میشود. واکسنهای غیرفعال سهگانه (EEE, WEE, VEE) وجود دارند که در مناطق پرخطر هر سال تکرار میشوند.
سوال: چه فرقی با آلفاویروسها دارد؟
پاسخ: WNV یک فلاویویروس (Flavivirus) است که از طریق پشههای Culex منتقل میشود. در سال ۱۹۹۹ وارد آمریکا شد و یک اپیدمی بزرگ ایجاد کرد. برخلاف EEE که عمدتاً مغز جلو را درگیر میکند، WNV تمایل شدیدی به مادهی خاکستری ساقه مغز و نخاع دارد.
سوال: علامت اختصاصی آن چیست که به راحتی آن را از سایر بیماریها جدا میکند؟
پاسخ: علامت پاتوگنومونیک آن پرشهای درشت و غیرارادی در پوزه (Muzzle Twitching) و پلکها است (شکل ۴ - Fig. 35-4 را ببینید). همچنین ممکن است اسب ناگهان دچار ضعف ناگهانی در هر دو اندام جلویی شود در حالی که اندامهای عقبی سالم هستند.
نقل قول: “The observation of coarse twitching of the muzzle (and to a lesser extent the eyelids) is a particularly distinctive finding in acute cases of WNE… horses may present with the unusual combination of acute-onset bilateral thoracic limb weakness/collapse and normal pelvic limb strength.”
سوال: CSF در WNV چه ویژگیهایی دارد؟
پاسخ: بر خلاف EEE که نوتروفیل غالب است، در WNV پلئوسیتوز (افزایش سلول) مونونوکلئر (لنفوسیت و ماکروفاژ) با پروتئین بالا دیده میشود و تعداد نوتروفیلها معمولاً کمتر از ۸٪ است. میزان مرگ و میر حدود ۳۰-۴۰٪ است.
سوال: درمان و واکسن؟
پاسخ: درمان عمدتاً حمایتی (استفاده از اسلینگ، مایعات، ضدالتهاب) است. اینترفرون و آنتیتوکسین اختصاصی نیز گاهی به کار میروند. واکسنهای غیرفعال و نوترکیب وجود دارند و در مناطق پرخطر قبل از فصل پشه تزریق میشوند.
سوال: شایعترین نوع ضربه به سر در اسب چیست و چه عواقبی دارد؟
پاسخ: اسبها به دلیل رفتن روی دو پا (پا بلند شدن) و برخورد به اشیا، مستعد ضربه به ناحیه پیشانی-آهیانهای (Frontal-Parietal) یا پسسر (Poll) هستند. ضربه به پسسر که معمولاً در اثر واژگون شدن به عقب رخ میدهد، باعث شکستگی استخوانهای قاعده جمجمه (Basilar Fractures) میشود (شکل ۵ - Fig. 35-5). این شکستگیها بسیار جدی هستند و میتوانند به عصبهای جمجمهای IX تا XII آسیب بزنند یا باعث خونریزی از کیسههای حنجرهای (Guttural Pouches) شوند.
سوال: اگر بیماری دچار ضربه به سر شد، چه اقدامات اورژانسی سطح یک (Level 1) را باید انجام داد؟
پاسخ: اقدامات سطح یک شامل موارد زیر است (بر اساس شواهد علمی محکم): ۱. درمان هیپرترمی: تب باعث تشدید آسیب مغزی میشود. سریعاً با آب خنک یا الکل، دمای بدن را پایین بیاورید. ۲. پیشگیری از افت فشار خون: فشار خون باید بالای ۱۱۰ میلیمتر جیوه نگه داشته شود. از سرم ایزوتونیک یا هیپرتونیک (نمک ۷.۲٪) استفاده کنید. ۳. بهبود اکسیژنرسانی: مطمئن شوید هموگلوبین بالای ۷ گرم در دسیلیتر است و در صورت نیاز اکسیژن مکمل بدهید. ۴. کنترل درد و تشنج: در صورت تشنج، از دیازپام یا فنوباربیتال استفاده کنید. ۵. کاهش ادم مغزی: اگر هوشیاری کاهش یافته، از سرم هیپرتونیک (Na بالای ۱۲۳۲ میلیمول) یا مانیتول ۲۰٪ استفاده کنید.
نقل قول: “Level 1 treatments: treat hyperthermia, prevent hypotension, optimize oxygen content, control pain, regulate blood glucose, prevent brain swelling, treat seizures.”
سوال: تومورهای مغزی در اسب و گاو چه علائمی دارند؟
پاسخ: شایعترین تومور مهاجم به CNS در گاو، لنفوسارکوم است. در اسبهای پیر، آدنوم هیپوفیز (باعث بیماری کوشینگ) دیده میشود. علائم بستگی به محل تومور دارد و شامل آتاکسی، تشنج، تغییر رفتار، کوری و فلج اعصاب صورت است.
سوال: گرانولوم کلسترولی (Cholesterol Granuloma) چیست و چرا مهم است؟
پاسخ: این گرانولومها در شبکه کوروئید بطنهای جانبی یا چهارم اسبهای مسن ایجاد میشوند و میتوانند بدون علامت باشند. اما اگر بزرگ شوند، باعث انسداد جریان CSF و هیدروسفالی میشوند. علائم شامل علائم متناوب و نوسانی اختلال مغز جلو مانند کوری، دور زدن، فشار دادن سر و تشنج است. تشخیص با سیتی اسکن (CT) امکانپذیر است. درمان با کورتیکواستروئیدها (مانند پردنیزولون) میتواند باعث بهبودی موقت شود.
سوال: صرع (Epilepsy) در کرههای عرب چگونه است؟
پاسخ: نوع ارثی آن در کرههای عرب (نژاد مصری) دیده میشود که به آن صرع ایدیوپاتیک نوجوانان میگویند. تشنجها معمولاً از ۲ ماهگی شروع میشوند و با کوری پس از تشنج (Post-ictal blindness) مشخص میشوند که چند روز طول میکشد. درمان با فنوباربیتال موثر است و معمولاً با افزایش سن برطرف میشود.
سوال: لیستریوز (Circling Disease) در نشخوارکنندگان چه علامت اختصاصی دارد؟
پاسخ: این بیماری توسط باکتری Listeria monocytogenes ایجاد میشود و معمولاً از طریق سیلوی فاسد (با pH بالا) منتقل میشود. علائم غیرقرینه و چندگانه اعصاب جمجمهای است (شکل ۱۲ - Fig. 35-12). شایعترین اعصاب درگیر: V (باز شدن فک، بیحسی صورت)، VII (افتادگی گوش و پلک) و VIII (کجی سر و نیستاگموس). در موارد پیشرفته، حیوان دور میزند (Circling) و به اشیا فشار میآورد. CSF معمولاً دارای سلولهای تک هستهای و پروتئین بالاست.
سوال: عفونت قارچی کیسه حنجرهای (Guttural Pouch Mycosis) چطور خود را نشان میدهد؟
پاسخ: در اسبها، قارچ Aspergillus در دیواره کیسه حنجره رشد میکند و به اعصاب و عروق مجاور آسیب میزند. علائم اصلی: خونریزی شدید بینی (Epistaxis) که میتواند کشنده باشد، سندرم هورنر (Horner’s Syndrome) شامل جمع شدن مردمک، افتادگی پلک و عرقکردن یکطرفه صورت، و فلج عصب صورت (VII). شکل ۱۱ (Fig. 35-11) نمای آندوسکوپی پلاک قارچی را نشان میدهد. درمان: بستن شریان کاروتید داخلی برای جلوگیری از خونریزی و استفاده از داروهای ضدقارچ موضعی مثل انیلکنازول.
سوال: آبیوتروفی مخچه (Cerebellar Abiotrophy) در کرههای عرب چیست و چطور تشخیص داده میشود؟
پاسخ: یک بیماری ژنتیکی اتوزومال مغلوب است که در آن سلولهای پورکنژ (Purkinje Cells) به طور خودبهخود تخریب میشوند. علائم از ۶ هفتگی تا ۴ ماهگی شروع میشود: لرزش عمدی سر (Intention Tremor) که با دیدن غذا تشدید میشود، راه رفتن نامتعادل و ناتوانی در واکنش تهدید (Menace Response)، اما بینایی طبیعی است. تشخیص قطعی با آزمایش ژنتیک (SNP در ژن MUTYH) در دانشگاه کالیفرنیا دویس امکانپذیر است.
سوال: مسمومیت با قارچهای لرزهزا (مثل Ryegrass Staggers) چه فرقی با بیماری مخچه دارد؟
پاسخ: این مسمومیت به دلیل خوردن علفهای آلوده به قارچ Neotyphodium (که توکسین لولیترم B تولید میکند) ایجاد میشود. علائم شامل لرزش عضلات، آتاکسی و افتادن در اثر استرس است، اما هوشیاری حیوان حفظ میشود. مهمترین نکته: با خارج کردن حیوان از مرتع، علائم طی چند روز به طور کامل برطرف میشود (بر خلاف آبیوتروفی که پیشرونده است).
سوال: میلوانسفالوپاتی هرپسویروس اسب (EHM) چه ویژگی منحصربهفردی دارد که از سایر بیماریهای نخاعی جدا میشود؟
پاسخ: علائم به صورت شروع ناگهانی و متقارن آتاکسی و ضعف در اندامهای عقبی (بیشتر از جلویی) همراه با بیاختیاری ادرار و اتساع مثانه است. نکته بسیار مهم: CSF در EHM به جای افزایش سلول، افزایش پروتئین با تعداد سلول طبیعی یا اندکی بالا دارد که به آن «جدایی آلبومینوسیتولوژیک» (Albuminocytologic Dissociation) میگویند. تشخیص با PCR روی خون و سواب بینی برای شناسایی ویروس عصبی (D۷۵۲) انجام میشود.
سوال: میلوانسفالیت پروتوزوایی اسب (EPM) شایعترین بیماری عفونی اعصاب در آمریکاست. چطور تشخیص داده میشود؟
پاسخ: عامل آن Sarcocystis neurona است که از طریق مدفوع اپوسوم (صاریغ) وارد خوراک اسب میشود. علائم غیرقرینه و گاهی متقارن است و میتواند هر نقطه از CNS را درگیر کند. تشخیص استاندارد، اندازهگیری نسبت آنتیبادی در CSF به سرم (Ratio) است. بهترین تست، snSAG2,4/3 ratio است که حساسیت و ویژگی بالایی دارد (به ترتیب ۸۸ و ۱۰۰٪). درمان با پونازوریل (Ponazuril) یا دی کلازوریل (Diclazuril) انجام میشود.
سوال: بیماری وابلر (Cervical Stenotic Myelopathy) چه تفاوتی با EPM دارد؟
پاسخ: بیماری وابلر به دلیل تنگی مهرههای گردن (اغلب در اسبهای جوان و در حال رشد) است. علائم متقارن است و با نگاه داشتن گردن در حالت خمیده یا کشیده تشدید میشود. تشخیص با رادیوگرافی ساده و محاسبه نسبت ساژیتال (Sagittal Ratio) است که عدد کمتر از ۰.۵۲ نشاندهنده تنگی کانال نخاع است. درمان جراحی (فیوژن مهرهها) در موارد شدید انجام میشود.
سوال: بوتولیسم در اسب چه نشانههای اولیهای دارد که دامپزشک باید حتماً بداند؟
پاسخ: اولین علامت، دشواری در بلع (Dysphagia) و آهستهخوردن کنسانتره است (اسب نرمال کمتر از ۲ دقیقه غذا میخورد، اما مبتلا به بوتولیسم بیشتر از ۴ دقیقه). علامت کلیدی دیگر، ضعف زبان است (زبان را بیرون بکشید، حیوان نمیتواند آن را جمع کند). پیشرفت بیماری به سمت لرزش عضلات و زمینگیر شدن است. درمان فوری با آنتیتوکسین تریوالان (A, B, C) ضروری است. اگر حیوان هنوز ایستاده است، شانس بهبودی بالاست.
نقل قول: “An early sign that can be exploited diagnostically is slow, clumsy prehension and swallowing of concentrates… Tongue weakness is an important and consistent early clinical sign.”
سوال: کزاز (Tetanus) در اسب با بوتولیسم چه فرقی دارد؟
پاسخ: کزاز باعث اسپاسم و سفتی عضلات میشود (فلج اسپاستیک)، در حالی که بوتولیسم باعث شلی و فلج (فلج شل) میشود. در کزاز، علائم اولیه عبارتند از: باز نشدن فک (Lockjaw)، افتادگی پردهی سوم چشم، ایستادن به شکل اسبچوبی (Sawhorse Stance) و هرگونه محرک صوتی یا لمسی باعث تشدید اسپاسم میشود. درمان: ضدسموم کزاز (Tetanus Antitoxin) به همراه داروهای آرامبخش مثل آسپرومازین و ضدعفونی زخم.
سوال: BSE یا بیماری جنون گاوی چطور منتقل میشود و چه علائمی در گاو دارد؟
پاسخ: این بیماری توسط پریون (PrP^Sc) که یک پروتئین تغییر شکلیافته است، ایجاد میشود و از طریق خوراک آلوده به پودر گوشت و استخوان دامهای آلوده منتقل میشود. دوره کمون بسیار طولانی (۴-۶ سال) دارد. علائم اولیه: ترس و اضطراب، بیشحساسی به صدا و لمس، پریدن ناگهانی (Startle Response) و در مراحل پیشرفته آتاکسی و لرزش (شکل مربوط به گاوهای BSE). نکته مهم: علائم ممکن است به اشتباه با کمبود ویتامین A یا مسمومیت با سرب اشتباه گرفته شود. تشخیص قطعی فقط پس از مرگ و با بررسی هیستوپاتولوژی بافت مغز (مشاهده واکوئولها) یا آزمایشهای سریع ELISA و وسترن بلات انجام میشود.
نقل قول: “Clinical signs include apprehension, fearfulness, hyperesthesia to sound and touch, violent startle response, ataxia, and tremors… BSE is characterized by neuronal degeneration and intraneuronal vacuolation in specific brain areas.”
سوال: اسکرپی در گوسفند چطور متفاوت است؟
پاسخ: اسکرپی قدیمیترین TSE است و علامت اصلی آن خارش شدید و غیرقابل کنترل (Pruritus) است که باعث میشود گوسفند خود را به اشیا بمالد و پشمهایش بریزد. همچنین رفلکس «نیشزدن خراش» (Nibble Reflex) در آن دیده میشود. برخلاف BSE، پریون اسکرپی در بافت لنفاوی و جفت هم یافت میشود، بنابراین میتوان با بیوپسی از بافت لنفاوی (مثل غدد رتروفارنکس) آن را تشخیص داد.
سوال: مسمومیت با سرب در گاو چه علائم خاصی دارد که با سایر بیماریهای نورولوژیک فرق دارد؟
پاسخ: گاوها به دلیل رفتار جویدن اشیا، مستعد مسمومیت با سرب هستند. علائم شامل کوری قشری (با مردمک طبیعی)، فشار دادن سر، دندانقروچه (Bruxism) و تشنج است. تشخیص با اندازهگیری سرب خون است. مقدار طبیعی زیر ۰.۱ ppm است و بالای ۰.۳ ppm نشاندهنده مسمومیت است. درمان با EDTA کلسیم (کلات کننده) انجام میشود.
سوال: مسمومیت با نمک (Salt Poisoning) در گاو چطور ایجاد میشود و چه نکته حیاتی در درمان آن وجود دارد؟
پاسخ: این مسمومیت معمولاً به دلیل محرومیت از آب و سپس دسترسی ناگهانی به آب شیرین رخ میدهد. علائم: کوری، دور زدن، تشنج و اسهال خونی. نکته کلیدی درمان: هرگز به حیوان آب شیرین ندهید! زیرا باعث ادم حاد مغز میشود. باید سرم نمک هایپرتونیک (۹٪) یا نرمال سالین به آرامی و با سرعت کمتر از ۱ میلیاکی والان در لیتر در ساعت تجویز شود تا سدیم سرم به آرامی پایین بیاید.
سوال: لکوانسفالومالاسی اسب (ELEM) چه ارتباطی با خوراک دارد؟
پاسخ: این بیماری به دلیل مصرف ذرت آلوده به قارچ Fusarium و سم فومونیزین (Fumonisin) ایجاد میشود. سم باعث نکروز سفید مغز میشود. علائم: افسردگی شدید، کوری، فشار دادن سر و تشنج. تشخیص با اندازهگیری فومونیزین خوراک (بیشتر از ۵ پیپیام غیرمجاز است). درمان مؤثری ندارد و کشتار بهترین گزینه است.
سوال: مننژیت باکتریایی در گوسالهها چگونه تشخیص داده میشود و چه دارویی موثر است؟
پاسخ: معمولاً در گوسالههای نوزاد در اثر سپتی سمی (مثلاً E. coli) رخ میدهد. علائم: تب، سفتی گردن، کاهش هوشیاری و تشنج. در CSF، تعداد نوتروفیلها از ۱۰۰ سلول در دسیلیتر بیشتر است و پروتئین بالاست. درمان انتخابی، سفالوسپورینهای نسل سوم (مثل سفتریاکسون) یا پنی سیلین با دوز بالا به همراه مایعات و کنترل تشنج است.
سوال: تیلریوز مغزی (Cerebral Theileriasis) در گاوهای آفریقایی چه علامت جالبی دارد؟
پاسخ: عامل آن تکیاخته Theileria است و توسط کنه منتقل میشود. علائم شامل بزرگی غدد لنفاوی، تب و درگیری عصبی با دور زدن، کوری و تشنج است. در CSF، پروتئین بسیار بالا (تا ۱۲۴۵۲ میلیگرم در دسیلیتر) دیده میشود در حالی که تعداد سلولها نرمال است. درمان با پارواکون (Parvaquone) موثر است.