پاسخ:
معاینه چشم باید به صورت سیستماتیک و مرحلهای انجام شود تا هیچ بخشی از چشم نادیده گرفته نشود. مراحل اصلی عبارتند از:
ابتدا اطلاعات زیر را از صاحب دام دریافت کنید: - سن، نژاد، جنسیت و رنگ پوشش حیوان (برخی نژادها مستعد بیماریهای خاص هستند، مثلاً Hereford مستعد SCC) - نوع استفاده از حیوان (کار، تولید مثل، گوشت) - سابقه پزشکی و داروهای قبلی - سیر بالینی بیماری (شروع ناگهانی یا تدریجی، یکطرفه یا دوطرفه) - سابقه مشکلات چشمی قبلی و پاسخ به درمان - احتمال مواجهه با سموم یا بیماریهای سیستمیک
(از متن اصلی: “The clinician’s approach to the ophthalmology patient should be similar to the approach taken to patients evaluated for other systemic disorders.”)
قبل از هر دستکاری، حیوان را در محیط طبیعیاش مشاهده کنید: - توانایی حرکت و هدایت در محیط (برای ارزیابی بینایی) - تقارن صورت و چشمها - وجود علائم درد مانند: بلفارواسپاسم (blepharospasm = بستن محکم پلک)، فتوفوبیا (photophobia = حساسیت به نور)، یا اپیفورا (epiphora = اشک ریزش) - ترشحات، کدورتها یا تودههای چشمی - اندازه و موقعیت کره چشم
(متن اصلی: “Prior to manual restraint, the animal’s activities and movements in its normal environment should be observed.”)
نکته بسیار مهم: قبل از هر گونه آرامبخشی یا بیحسی موضعی، حتماً رفلکسهای عصبی را ارزیابی کنید: - پاسخ تهدید (menace response) - در نوزادان ممکن است وجود نداشته باشد - رفلکس پلکی (palpebral reflex) - رفلکس نوری مردمک (PLR = Pupillary Light Reflex) مستقیم و غیرمستقیم - حرکت طبیعی چشمها هنگام حرکت سر
(برای بیحسی موضعی از بلوک عصب اوریکولوپالپبرال (auriculopalpebral nerve block) با لیدوکائین ۲٪ استفاده میشود.)
الف) معاینه خارج چشمی (Extraocular): - تقارن پلکها، اندازه مردمکها، موقعیت کره چشم - اگر مژهها به سمت پایین باشند: نشانه انوفتالموس (enophthalmos = فرو رفتن کره چشم) یا پتوز (ptosis = افتادگی پلک) - اگر مژهها به سمت بالا باشند: نشانه اگزوفتالموس (exophthalmos = بیرون زدگی کره چشم) یا بوفتالموس (buphthalmos = بزرگ شدن کره چشم) - معاینه پلکها: انتروپیون (entropion = برگشتگی پلک به داخل)، اکتروپیون (ectropion = برگشتگی به خارج)، تودهها، التهابات - معاینه غشای نیتیتانت (nictitating membrane = پلک سوم)
(میتوانید تصویر Color Plate 39-1 را برای تقارن چشمها ببینید و Color Plate 39-2 برای انتروپیون/اکتروپیون)
ب) نمونهبرداری و تستهای تشخیصی قبل از قطره: - کشت باکتریایی/ویروسی/قارچی (قبل از ریختن هر دارویی انجام شود) - تست اشک (Schirmer tear test) در موارد خشکی قرنیه یا کراتیت مقاوم
ج) معاینه داخلی چشم (Intraocular): - معاینه قرنیه با نور متمرکز (از کنار نور بتابانید تا برجستگیها مشخص شود) - ادم قرنیه به صورت کدورت آبی رنگ دیده میشود (Color Plate 39-6) - آبسه قرنیه به صورت کانون سفید در استرومای عمیق (Color Plate 39-7) - معاینه اتاق قدامی (anterior chamber) از نظر عمق، کدورت، سلولهای التهابی (flare)، خون (hyphema)، یا چرک (hypopyon) - معاینه عنبیه (iris) از نظر چسبندگی (synechia)، کیست، یا توده - معاینه عدسی (lens) از نظر آب مروارید (cataract) (Color Plate 39-14) - معاینه فوندوس (fundus) با افتالموسکوپ مستقیم یا غیرمستقیم
(برای گشاد کردن مردمک از تروپیکامید ۱٪ استفاده کنید که حدود ۲۰-۳۰ دقیقه بعد اثر میکند.)
تغییرات طبیعی فوندوس در گونههای مختلف: - نشخوارکنندگان: دیسک اپتیک کلیهشکل، با حاشیه پشمالو (به دلیل میلین دار بودن) (شکل ۳۹-۱) - اسب: دیسک اپتیک بیضی افقی، صورتی یا salmon رنگ، در ناحیه نونتاپتوم (غیرتابنده) (شکل ۳۹-۲)
پاسخ:
علائم بیماریهای چشمی به ۵ دسته اصلی تقسیم میشوند:
علل: - اگزوفتالموس (Exophthalmos): بیرون زدگی کره چشم ← توده فضایگیر اربیتال (نئوپلازی، التهابی، کیستیک) (شکل ۳۹-۷) - انوفتالموس (Enophthalmos): فرو رفتن کره چشم ← درد شدید (انقباض عضلات)، تحلیل عضلات، کمآبی، یا آسیب عصبی (هورنر سندرم) - استرابیسموس (Strabismus): انحراف چشم ← مادرزادی (در برخی نژادهای گاو) یا ثانویه به بیماریهای سیستمیک مثل لیستریوز - بزرگی کره چشم (Buphthalmos): گلوکوم مزمن - کوچکی کره چشم (Microphthalmia): نقص مادرزادی (در گاو و اسب) همراه با سایر ناهنجاریها - پتوز (Ptosis): افتادگی پلک ← فلج عصب صورت (facial nerve paralysis)
(از متن اصلی: “The type of discharge may assist in determining the severity and chronicity of the eye disease.”)
علائم: بلفارواسپاسم، اپیفورا، فتوفوبیا، و مقاومت در برابر معاینه. علل: - زخم قرنیه، اجسام خارجی، کراتیت، یووئیت، گلوکوم - اختلالات مژه (مثل تریکیازیس، دیستیشیاز، اکتوپیک سیلیا) - (در جدول ۳۹-۱ علل درد چشمی در اسب و نشخوارکنندگان مقایسه شده)
علائم واضح: برخورد به اشیاء، عدم پاسخ به محرکهای بینایی، حرکت با احتیاط، ایستادن جدا از گله، کاهش وزن. علائم خفیفتر: کج کردن سر، مشکل در نور کم، یا واکنش بیشازحد به صداها.
طبقهبندی علل نابینایی بر اساس محل ضایعه (باکس ۳۹-۱): 1. کدورت محیطهای شفاف چشم: قرنیه، اتاق قدامی، عدسی، زجاجیه. 2. بیماری شبکیه (رتینوپاتی): دژنراتیو، مادرزادی، التهابی، یا جداشدگی شبکیه. 3. بیماری عصب بینایی یا CNS: هیپوپلازی عصب بینایی، نوریت اپتیک، مننژیت، آنسفالیت، تومور، یا مسمومیت.
نکته: ارزیابی PLR به تعیین سطح ضایعه کمک میکند. در ضایعات شبکیه یا عصب بینی، PLR غیرطبیعی است، اما در ضایعات قشر بینایی (CNS) PLR معمولاً طبیعی است (به فصل ۸ مراجعه کنید).
پاسخ:
چشم در اسب و دامهای بزرگ به دلیل برجستگی آناتومیک، مستعد ترومای نافذ و غیرنافذ است. علل شایع: مواد گیاهی (یونجه، خار)، اجسام خارجی (خاک، شن)، وسایل فلزی، شاخ حیوانات، و آسیبهای ناشی از استراحت در بستر.
(از متن اصلی: “In more severe cases, a nictitating membrane flap or temporary partial tarsorrhaphy may be required.”)
اصول ترمیم: - بافت لاسره شده را هرگز نبرید (حاشیه پلک قابل جایگزینی نیست). - بخیه با حداقل دبریدمان، با دقت بالا و با نخ قابل جذب ریز (۵-۰ تا ۷-۰ Vicryl). - در صورت آوولسیون کامل پلک، از روشهای جراحی ترمیمی (blepharoplasty) استفاده کنید. - مراقبت پس از عمل: آنتیبیوتیک موضعی و سیستمیک به مدت ۵-۷ روز، پیشگیری از کزاز (تتانوس).
(متن اصلی: “If eyelid margin is sacrificed, the risk of scar formation and secondary corneal damage is high.”)
الف) جسم خارجی قرنیه: - شایعترین جسم خارجی: مواد گیاهی (دانه، کاه، خار) - درمان: خارج کردن با پنس یا سواپ مرطوب پس از بیحسی موضعی. سپس آنتیبیوتیک موضعی و آتروپین (در صورت زخم). - پیشآگهی: محتاط (در صورت عفونت قارچی یا باکتریایی، خطر سوراخ شدن قرنیه زیاد است).
ب) زخم قرنیه (Corneal Ulcer): - در اسب: زخمها معمولاً تروماتیک و آلوده به باکتری/قارچ هستند تا زمانی که خلاف آن ثابت شود. - تشخیص: فلورسئین، سیتولوژی و کشت (باکتری و قارچ) از لبه زخم. - درمان اصلی (در اسب): - آنتیبیوتیک موضعی بر اساس گرام (در گرام مثبت: کلرامفنیکل یا فلوروکینولون؛ در گرام منفی: آمینوگلیکوزید یا فلوروکینولون) - آتروپین موضعی (برای کاهش اسپاسم سیلیاری و پیشگیری از سینشیای خلفی) - داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی سیستمیک (NSAIDs) مثل فلونیکسین مگلومین یا فنیلبوتازون - در زخمهای در حال ذوب (melting): مهارکنندههای کلاژناز مثل سرم اتولوگ، N-استیل سیستئین ۵-۱۰٪، یا داکسیسایکلین سیستمیک - در موارد شدید: سیستم شستشوی سابپالپبرال (SPL = Subpalpebral Lavage) برای تسهیل تجویز مکرر دارو (شکل ۳۹-۱۲ و ۳۹-۱۳)
(در مورد کراتومایکوزیس قارچی، عوامل شایع: Aspergillus و Fusarium، درمان با ضدقارچهایی مثل ناتامایسین، وریکونازول، فلوکونازول یا میکونازول)
ج) پارگی قرنیه (Corneal Laceration): - نیاز به ترمیم جراحی فوری، اغلب تحت بیهوشی عمومی. - همراه با پرولاپس عنبیه، پیشآگهی برای حفظ بینایی محتاط است (درگیر فقط قرنیه: ۷۰٪ موفقیت، درگیر قرنیه و صلبیه: ۲۰٪ موفقیت).
(متن اصلی: “If a penetrating wound is suspected, topical and systemic antibiotic therapy should be included with periodic fluorescein staining.”)
پاسخ:
عامل اصلی: Moraxella bovis (یک کوکسی گرممنفی همولیتیک). عوامل همراه: Moraxella bovoculi (گونه جدید شناسایی شده)، مایکوپلاسما، و BHV-1.
اپیدمیولوژی و ریسک فاکتورها: - شایعترین بیماری چشمی گاو، با شیوع سالانه ۵٪ در گاوهای گوشتی و بیش از ۵۰٪ در گلههای درگیر. - نژاد Hereford مستعدتر، نژاد Brahman مقاومتر (به دلیل رنگدانه پلک). - عوامل محیطی: مگسها (ناقل)، اشعه UV (آسیب به اپیتلیوم قرنیه)، و مواد گیاهی (ترومای مکانیکی).
پاتوژنز: - پیلین (Pili) باکتری به اپیتلیوم قرنیه میچسبد. - سیتوتوکسین (همولیزین) با ایجاد منافذ در غشا، باعث لیز سلولهای اپیتلیال، نوتروفیلها و گلبولهای قرمز میشود. - این سم از خانواده RTX (repeats in the structural toxin) است و حضور آن در سویههای بیماریزا ضروری است.
علائم بالینی: - اپیفورا (چند روز قبل از زخم)، فتوفوبیا، بلفارواسپاسم - ادم قرنیه و زخم مرکزی قرنیه (فلورسئین مثبت) - در موارد شدید: زخم عمیق، سوراخ شدن قرنیه و پرولاپس عنبیه (نابینایی دائمی)
درمان: - آنتیبیوتیکهای مؤثر: پنیسیلین (زیر ملتحمه)، اکسیتتراسایکلین (عضلانی یا خوراکی)، فلورفنیکل، سفتیرور، تولاترومایسین - درمان موضعی: پماد تتراسایکلین یا آنتیبیوتیکهای ترکیبی - در موارد شدید: آتروپین و NSAID برای کنترل درد و یووئیت ثانویه
پیشگیری: - واکسنهای موجود (باکترین M. bovis) اثربخشی محدودی دارند. - کنترل مگس (گوشوارههای حشرهکش، سمپاشی) - کوتاه کردن علفهای بلند (کاهش ترومای گیاهی) - تأمین مواد معدنی (مس و سلنیوم)
(متن اصلی: “Infectious bovine keratoconjunctivitis (IBK), or ‘pinkeye,’ is the most common ocular disease of cattle.”)
(متن اصلی: “Fungal keratitis (or keratomycosis) occurs when an ulcerated cornea becomes infected with a mycotic organism.”)
پاسخ:
تعریف: یک بیماری التهابی ایمنی-میانجی با دورههای عود التهاب حاد در یووه (عنبیه، جسم سیلیاری، مشیمیه) و دورههای خاموشی. شایعترین علت نابینایی در اسب است.
اپیدمیولوژی و ریسک فاکتورها: - نژاد Appaloosa به شدت مستعد است (۸.۳ برابر سایر نژادها). - اسبهای با کت روشن و لکههای تیره، ریسک بیشتری دارند. - شیوع تخمینی ۱۰-۲۵٪ در برخی جمعیتها.
پاتوژنز: - یک پاسخ ایمنی از نوع تاخیری (DTH = Delayed-Type Hypersensitivity) با غالبیت لنفوسیتهای CD4+ Th1 در بافت یووه. - آنتیژنهای محرک: - لپتوسپیرا (به ویژه Leptospira interrogans serovar Pomona) به عنوان مهمترین عامل عفونی. - آنتیژنهای خودی چشم مثل S-antigen (پروتئین محلول شبکیه) و IRBP (Interphotoreceptor Retinoid-Binding Protein) که به دلیل شباهت مولکولی (molecular mimicry) با پروتئینهای لپتوسپیرا، باعث پاسخ خودایمنی میشوند.
علائم بالینی: - فاز حاد: درد شدید (بلفارواسپاسم، اپیفورا)، تزریق عروق اپیاسکلرال (ciliary flush)، ادم قرنیه (کدورت آبی-سفید)، فلر، هیپوپیون، فیبرین، میوز، و افت IOP. - فاز مزمن: سینشیای خلفی (چسبندگی عنبیه به عدسی) (شکل ۳۹-۱۷)، آتروفی عنبیه، آب مروارید، دررفتگی عدسی، دژنراسیون زجاجیه و جداشدگی شبکیه، آتروفی عصب بینی (شکل ۳۹-۱۸). - ضایعات پاتوگنومونیک فوندوس: اسکارهای پریپاپیلاری “پروانهای” (butterfly lesions) (شکل ۳۹-۱۶) که ناشی از کوریورتینیت قبلی است.
تشخیص: - بر اساس تاریخچه عود و علائم بالینی (سینشیا، تغییر رنگ عنبیه، رسوبات رنگدانه روی کپسول عدسی، ضایعات پروانهای). - تست سرولوژی لپتوسپیرا: تیتر ≥ ۱:۴۰۰ (مخصوصاً برای سرووار Pomona) قابل توجه است. تیتر بالاتر در زجاجیه نسبت به سرم، نشاندهنده تولید آنتیبادی موضعی است.
درمان:
الف) کنترل التهاب حاد: - کورتیکواستروئید موضعی: پردنیزولون استات ۱٪ (ترجیحاً) یا دگزامتازون ۰.۱٪، هر ۴-۶ ساعت. - تزریق زیر ملتحمه: تریامسینولون استونید (۲۰-۴۰ میلیگرم) به مدت ۱-۳ هفته. - NSAID سیستمیک: فلونیکسین مگلومین (۰.۵ میلیگرم بر کیلوگرم، دو بار در روز) یا فنیلبوتازون (۴.۴ میلیگرم بر کیلوگرم، دو بار در روز). - آتروپین ۱٪: برای گشاد کردن مردمک، کاهش اسپاسم سیلیاری و پیشگیری از سینشیای خلفی. با احتیاط مصرف شود (کولیک). - در موارد شدید و مقاوم: تزریق داخل ویتره تریامسینولون یا سیستم SPL.
ب) پیشگیری از عود: - ایمپلنت سیکلوسپورین A (CsA) در فضای سوپراکروئید: جدیدترین روش مؤثر. میزان نابینایی در اسبهای شدید را از ۹۰٪ به ۱۵٪ کاهش میدهد. ایمپلنت زیستتخریبپذیر است و غلظت بالای دارو را در بافتهای یووه ایجاد میکند. - ویترکتومی از طریق پارس پلانا (Pars Plana Vitrectomy): برداشتن سلولهای T و مواد التهابی از زجاجیه، موفقیت بالا در اروپا (۹۸٪ جلوگیری از عود) اما در آمریکا با عوارض بیشتری همراه است (آب مروارید، جداشدگی شبکیه).
پیشآگهی: - بدون درمان، ۵۶٪ اسبها در یک یا دو چشم نابینا میشوند. - اسبهای Appaloosa و لپتوسپیرا مثبت، بدترین پیشآگهی را دارند (۱۰۰٪ در Appaloosa مثبت یک چشم، ۵۰٪ هر دو چشم).
(متن اصلی: “Equine recurrent uveitis (ERU) is a leading cause of blindness in the horse and mule.”)
پاسخ:
(متن اصلی: “The pathogenesis of ocular onchocerciasis in horses remains unclear, but an immune-mediated inflammatory response to microfilaria has been implicated.”)
پاسخ:
اهمیت اقتصادی: شایعترین تومور دامهای بزرگ و عامل ۱۲.۵٪ از موارد رد لاشه در کشتارگاههای آمریکا.
عوامل خطر: - نژاد Hereford (به دلیل صورت سفید و کمبود رنگدانه) - اشعه UV (تابش خورشید) - سن بالا (اوج ۷-۸ سالگی) - عوامل ویروسی (پاپیلوماویروس احتمالی)
محلهای شایع: (به ترتیب شیوع) ۱. لیمبوس جانبی (لبه قرنیه-صلبیه) (شکل ۳۹-۱۹ و ۳۹-۲۰) ۲. حاشیه پلک (به ویژه پلک پایین) ۳. غشای نیتیتانت ۴. کانتوس داخلی
علائم: - ضایعات پیشبدخیم: پلاکهای سفید برجسته، پاپیلومهای سطح زگیلی - بدخیم: تودههای نامنظم، صورتی، فرسایشی، نکروتیک با بوی بد (Color Plate 39-22)
درمان: - جراحی (برداشتن موضعی، انوکلیشن، اگزانتراسیون) - کرایونکروز (نیتروژن مایع): دو سیکل انجماد-ذوب تا دمای ۳۰- درجه سانتیگراد - هایپرترمی با فرکانس رادیویی: گرم کردن بافت تا ۵۰ درجه سانتیگراد به مدت ۳۰ ثانیه - تزریق داخل ضایعه سیسپلاتین (۱ میلیگرم بر سانتیمتر مکعب تومور، هر ۲-۳ هفته، ۴ نوبت) – حیوان نباید وارد چرخه غذایی شود. - رادیوتراپی (سزیم-۱۳۷، کبالت-۶۰، ایریدیوم) - نرخ عود: ۳۰-۴۲٪ بنابراین پیگیری ضروری است.
دستورالعمل سازمان غذا و داروی آمریکا (USDA) برای رد لاشه (باکس ۳۹-۲): - درگیری استخوان، متاستاز، یا کاشکسی → لاشه کامل رد میشود. - درگیری موضعی خفیف → فقط سر و زبان رد میشود.
نژادهای مستعد: اسبهای درفت (به ویژه Belgian با OR=21.7)، Appaloosa (OR=7.9)، Paint/Pinto (OR=4.5)، و اسبهای با رنگ سفید (OR=26.7).
محلها: مشابه گاو، اما غشای نیتیتانت و لیمبوس شایعترند. نوع نادر: OSCC استرومای قرنیه به صورت توده غیربرجسته که عمیقاً نفوذ میکند (Color Plate 39-24).
درمان: مشابه گاو. کرایو، هایپرترمی، رادیوتراپی، و سیسپلاتین داخل ضایعه. - نرخ عود: ۴۴٪ که با رادیوتراپی کمکی به ۱۲٪ کاهش مییابد. - پیشگیری: کاهش UV (ماسکهای محافظ)، تاتوی رنگدانه در پوست کمرنگ.
| علامت | علل شایع در نشخوارکنندگان | علل شایع در اسب |
|---|---|---|
| قرمزی منتشر | IBK (Moraxella)، مایکوپلاسما، کلامیدیا، BHV-1، ترومای UV | یووئیت (ERU)، کراتیت باکتریایی/قارچی، کونژونکتیویت آلرژیک |
| کدورت قرنیه | IBK (زخم مرکزی)، MCF (زخم محیطی)، کراتومایکوزیس | کراتومایکوزیس، آبسه استرومایی، کراتیت ایمنی، زخم تروماتیک |
| ترشحات سروزی | تحریک اولیه، جسم خارجی، آلرژی | ERU (فاز حاد)، جسم خارجی، آنکوسرکوزیس |
| ترشحات چرکی | کونژونکتیویت باکتریایی، داکریوسیستیت، تومورهای سطحی | کراتیت باکتریایی، جسم خارجی عفونی، هابرونمیازیس |
| درد چشمی | IBK، جسم خارجی، انتروپیون | زخم قرنیه، ERU، گلوکوم، جسم خارجی، اختلالات مژه |
| نابینایی (با PLR غیرطبیعی) | رتینوپاتی مادرزادی (BVD)، لیستریوز، ترومای عصب بینی | ERU (مراحل پایانی)، ترومای عصب بینی، گلوکوم، آب مروارید کامل |
| نابینایی (با PLR طبیعی) | ضایعات قشر مغز (هیدروسفالی، آنسفالیت) | ضایعات قشر بینایی، مسمومیتها |