بخش چهل‌وچهارم: مراقبت‌های ویژه و سرم‌درمانی

سوالات کلیدی (به ترتیب مباحث)

1. حجم‌های مایعات بدن در اسب بالغ و کره چه مقادیری دارند و چرا در مایع‌درمانی مهم‌اند؟
2. معادله استارلینگ (Starling equation) چیست و هر کدام از عوامل آن چگونه تعادل پلاسما و بینابین را کنترل می‌کنند؟
3. حرکت مایع بین فضای خارج‌سلولی (ECF) و داخل‌سلولی (ICF) چگونه است و تونسیته چه نقشی دارد؟
4. روش «چالش مایع» (fluid challenge) در مایع‌درمانی چیست و چگونه اجرا می‌شود؟
5. انواع مایعات کریستالوئید و کلوئید و تفاوت‌های کلیدی آنها چیست؟ (به جدول ۴۴‑۱ مراجعه کنید)
6. اهداف مایع‌درمانی جایگزینی (replacement) و نگهداری (maintenance) و محدودیت‌های ایمنی کدامند؟
7. روش‌های مانیتورینگ پیشرفته (CVP، فشار خون، لاکتات، برون‌ده قلبی، گلوکز، ادرار) چگونه به تنظیم درمان کمک می‌کنند؟
8. در نارسایی کبد چه نکات ویژه‌ای در انتخاب مایعات باید رعایت شود؟ (کادر ۴۴‑۱)
9. در اسهال و کولیت چه رویکرد مایع‌درمانی توصیه می‌شود؟ (کادر ۴۴‑۲)
10. در سپسیس، ترکیب مایعات و اهداف اولیه چیست؟ (کادر ۴۴‑۳)
11. در نارسایی کلیه، چگونه بین انواع پلی‌اوریک، الیگوریک و آنوریک تمایز قائل می‌شویم و درمان هر کدام چیست؟ (کادر ۴۴‑۴)
12. در واسکولیت و هیپوپروتئینمی، چرا کلوئیدها با احتیاط مصرف می‌شوند و چه جایگزین‌هایی وجود دارد؟
13. در شوک هموراژیک، چه تفاوتی بین خونریزی کنترل‌شده و کنترل‌نشده در مایع‌درمانی وجود دارد؟ (کادر ۴۴‑۵)
14. در آسیب حاد عصبی، اهداف مایع‌درمانی چیست و چرا مایعات هیپوتونیک ممنوع هستند؟ درمان هیپراسمولار با مانیتول و سالین هایپرتونیک چگونه است؟ (کادر ۴۴‑۶)
15. در رابدومیولیز، چرا لاکتات رینگر (LRS) ترجیح داده می‌شود؟ (کادر ۴۴‑۷)
16. در هیپرکالمی دوره‌ای (HYPP)، چه مایعاتی باید استفاده شود و چه افزودنی‌هایی لازم است؟ (کادر ۴۴‑۸)
17. در اسب‌های استقامتی، شایع‌ترین اختلالات متابولیک و روش مایع‌درمانی آنها چیست؟
18. در سوختگی، چه رویکردی برای مایع‌درمانی و استفاده از پلاسما توصیه می‌شود؟ (کادر ۴۴‑۹)
19. در ARDS، چرا مدیریت محافظه‌کارانه مایعات مهم است و نقش کلوئیدها چیست؟ (کادر ۴۴‑۱۰)
20. اسیدوز متابولیک ارگانیک و غیرارگانیک چگونه تشخیص و درمان می‌شوند؟ (کادر ۴۴‑۱۱)
21. در نارسایی قلبی، مایع‌درمانی با چه محدودیت‌هایی همراه است؟ (کادر ۴۴‑۱۲)
22. اصول کلی مایع‌درمانی در نشخوارکنندگان چیست و تفاوت‌های آن با اسب چیست؟ (جدول ۴۴‑۲ و ۴۴‑۳)
23. در بیماری‌های شیردان و انسداد فوقانی گوارش در نشخوارکنندگان، چه اختلالات الکترولیتی شایع است و درمان آن چگونه است؟
24. در اسیدوز متابولیک نشخوارکنندگان (اسیدوز رومنی و اسهال)، چه مایعاتی مناسب است؟
25. در سپسیس نشخوارکنندگان (مستیت، متریت، پریتونیت)، چه رویکردی برای مایع‌درمانی توصیه می‌شود؟
26. در اختلالات تعادل منفی انرژی (کتوز، لیپیدوز کبدی، توکسمی آبستنی) در نشخوارکنندگان، چه مایعاتی باید استفاده شود؟
27. در اورولیتیازیس انسدادی نشخوارکنندگان، چگونه با هیپرکالمی و اسیدوز برخورد می‌شود؟

پاسخ‌ها

۱. حجم‌های مایعات بدن در اسب بالغ و کره

کل آب بدن (TBW - Total Body Water):
- اسب بالغ: ۰٫۶۲۳ تا ۰٫۶۷۷ لیتر بر کیلوگرم
- کره: ۰٫۷۴ لیتر بر کیلوگرم
تغییرات حاد TBW با وزن‌گیری سریال قابل بررسی است.

حجم مایع خارج‌سلولی (ECFV - Extracellular Fluid Volume):
- اسب بالغ: ۰٫۲۱۴±۰٫۰۱ تا ۰٫۲۵۳±۰٫۰۱ لیتر بر کیلوگرم
- کره تازه‌متولدشده: ۰٫۳۸ تا ۰٫۴۰ لیتر بر کیلوگرم
- حجم پلاسما: بالغ ۰٫۰۵۰، کره ۲روزه ۰٫۰۹۰ لیتر بر کیلوگرم

حجم مایع داخل‌سلولی (ICFV - Intracellular Fluid Volume):
- بالغ: ۰٫۳۵۶±۰٫۰۱ تا ۰٫۴۵۸±۰٫۰۶ لیتر بر کیلوگرم
- کره تازه: ۰٫۳۸ لیتر بر کیلوگرم
(این حجم از تفاضل TBW و ECFV تخمین زده می‌شود)

📌 نکته: کره‌ها حجم مایع خارج‌سلولی بزرگ‌تری دارند و در برابر مایع‌درمانی بیش‌ازحد، مستعد ادم هستند.
متن اصلی: “Values for TBW in adult horses have been reported to range from 0.623 to 0.677 L/kg. Values in foals are larger than adult horses and have been reported as 0.74 L/kg.”

۲. معادله استارلینگ و عوامل مؤثر بر تعادل پلاسما و بینابین

معادله:

Net capillary filtration = Kf × ([Pcap − Pi] − σ[πp − πi])

که در آن:

• Kf: ضریب فیلتراسیون مویرگی (به سطح مویرگ و هدایت هیدرولیکی بستگی دارد)
• Pcap: فشار هیدرواستاتیک داخل مویرگ (نیروی خروج مایع از رگ به بینابین)
• Pi: فشار هیدرواستاتیک بینابین (معمولاً نادیده گرفته می‌شود ولی در التهاب و سوختگی اهمیت دارد)
• πp: فشار انکوتیک (کلوئید اسمزی) پلاسما – طبیعی در اسب بالغ ≈ ۲۰ میلی‌متر جیوه (۱۹‑۲۶)، در کره ≈ ۱۸٫۸±۱٫۹
• πi: فشار انکوتیک بینابین – حدود ۱۲‑۱۵ میلی‌متر جیوه در گونه‌های دیگر
• σ: ضریب بازتاب (reflection coefficient) برای پروتئین‌ها – هرچه کمتر باشد، نفوذپذیری مویرگ بیشتر است.

تغییرات بالینی مهم: - کاهش پروتئین پلاسما (هیپوپروتئینمی) → کاهش πp → تمایل به ادم - افزایش فشار هیدرواستاتیک (نارسایی قلبی، مایع‌درمانی زیاد) → ادم - افزایش نفوذپذیری مویرگ (SIRS، سپسیس) → ادم حتی با فشار طبیعی

متن اصلی: “Normal COP in adult horses is approximately 20 mmHg (19 to 26 mmHg) and in neonatal foals is 18.8 ± 1.9 (15 to 22.6 mmHg).”

۳. حرکت مایع بین ECF و ICF و نقش تونسیته

سه عامل اصلی:

1. تونسیته مایع خارج‌سلولی (Effective osmolality):
   فرمول:
   Effective ECF osmolality = (2 × Na) + (Glucose / 18)
   - سدیم و کلرید اصلی‌ترین تعیین‌کننده‌ها هستند.
   - BUN در این فرمول نمی‌آید چون اوسمول مؤثر نیست.
   - مایعات هیپرتونیک (مثل سالین ۷٪) آب را از ICF به ECF می‌کشند.

2. تونسیته مایع داخل‌سلولی: عمدتاً توسط پتاسیم و آنیون‌های همراه تعیین می‌شود. در حالت تعادل، تونسیته هر دو فضا برابر است.

3. نفوذپذیری غشای سلول: در بیماری‌ها، آسیب غشا می‌تواند باعث جابه‌جایی شدید مایع شود.

نکته: مایعات هیپوتونیک باعث ورود آب به سلول‌ها (افزایش ICF) می‌شوند و در آسیب‌های عصبی ممنوع هستند.

۴. روش چالش مایع (Fluid Challenge)

این روش استاندارد طلایی در مراقبت‌های ویژه انسانی و اسب است و شامل چهار مرحله است:

1. نوع مایع: معمولاً کریستالوئید ایزوتونیک (مثل نرموسول‑R یا لاکتات رینگر)
2. نرخ و حجم: بولوس ۱۰‑۲۰ میلی‌لیتر بر کیلوگرم از کریستالوئید ایزوتونیک طی ۳۰ دقیقه
3. اهداف / نقاط پایانی: بررسی پارامترهای پرفیوژن (هوشیاری، ضربان قلب، رنگ مخاط، CRT، پر شدن ورید ژوگولار، دما و کیفیت نبض)
4. محدودیت ایمنی: اگر CVP به بیش از حد طبیعی برسد (کره ۱۰‑۱۲، بالغ ۱۵ سانتی‌متر آب) یا اشباع اکسیژن کاهش یابد، بولوس بعدی متوقف می‌شود.

تکرار بولوس: معمولاً ۱‑۳ بولوس کافی است، در موارد نادر به ۴ بولوس نیاز می‌شود. در خونریزی کنترل‌نشده، از روش احیا با فشار خون پایین (hypotensive resuscitation) استفاده می‌شود.

متن اصلی: “Current guidelines for replacement fluid therapy in human critical care emphasize the ‘fluid challenge’ method, believed to be more effective and safer than traditional estimates of percent dehydration.”

۵. انواع مایعات (جدول ۴۴‑۱ را ببینید)

کریستالوئیدهای ایزوتونیک رایج:

مایعات نگهداری: سدیم کمتر (مثلاً پلاسما‑لایت ۵۶ یا نرموسول‑M) یا ترکیب نرمال سالین با دکستروز ۲٫۵٪.

کلوئیدها:
- هتاستارش (Hetastarch): ۶٪ در سالین، دوز تا ۱۰ میلی‌لیتر بر کیلوگرم در روز، اما با احتیاط در اختلالات انعقادی.
- پلاسما: منبع آلبومین، آنتی‌ترومبین، فاکتورهای انعقادی.
- محصولات جدیدتر: هیدروکسی‌اتیل‌استارش ۱۳۰/۰٫۴ (VetStarch) با عوارض انعقادی کمتر.

۶. اهداف و محدودیت‌های ایمنی

اهداف جایگزینی (Replacement):
- رفع علائم شوک (تاکی‌کاردی، CRT طولانی، رنگ پریدگی، سردی اندام‌ها، نبض ضعیف، کاهش هوشیاری، کاهش پر شدن ورید ژوگولار)
- کاهش لاکتات خون، افزایش فشار خون، افزایش برون‌ده ادرار، کاهش وزن مخصوص ادرار

اهداف نگهداری (Maintenance):
- تأمین نیاز پایه (۲‑۳ میلی‌لیتر بر کیلوگرم در ساعت برای اسب بالغ، ۴‑۶ برای کره) به‌علاوه جایگزینی تلفات ادامه‌دار (اسهال، تعریق و…)

محدودیت‌های ایمنی (Safety limits):
- CVP بالای ۱۲ (کره) یا ۱۵ سانتی‌متر آب (بالغ)
- کاهش اشباع اکسیژن شریانی (SpO₂ یا PaO₂) → هشدار ادم ریوی
- ظهور ادم زیرجلدی یا تاکی‌پنه

۷. مانیتورینگ پیشرفته

فشار ورید مرکزی (CVP - Central Venous Pressure):
- روش اندازه‌گیری: کاتتر ورید مرکزی و مانومتر آب یا ترانسدیوسر، نقطه صفر: بالای استرنوم
- محدوده طبیعی: کره ۲‑۱۲، بالغ ۵‑۱۵ سانتی‌متر آب
- کاربرد: نشان‌دهنده پاسخ به مایع و محدودکننده حجم، نه هدف نهایی. افزایش ۷ سانتی‌متر آب بعد از بولوس → توقف مایع‌درمانی.

فشار خون شریانی:
- مستقیم (کاتتر شریانی) یا غیرمستقیم (کاف دم)
- MAP هدف: حداقل ۶۰ میلی‌متر جیوه برای پرفیوژن اندام‌ها

لاکتات خون:
- طبیعی: <۲ میلی‌مول در لیتر (بیشتر اسب‌ها <۱)
- افزایش: هیپوپرفیوژن، سپسیس، نارسایی کبد، ورزش، تشنج
- کاربرد: راهنمای پاسخ به مایع و نیاز به اینوتروپ/وازوپرسور

برون‌ده قلبی (Cardiac Output):
- روش‌ها: لیتیوم دایلوشن، اکوکاردیوگرافی (Bullet method)
- طبیعی بالغ: ۳۲‑۴۰ لیتر/دقیقه (شاخص قلبی ۷۲‑۸۸ میلی‌لیتر/کیلوگرم/دقیقه)
- کره ۱۴ روزه: ۱۵٫۷ لیتر/دقیقه (شاخص ۲۲۲ میلی‌لیتر/کیلوگرم/دقیقه)

گلوکز خون:
- هدف در انسان: ≤۱۸۰ میلی‌گرم/دسی‌لیتر برای جلوگیری از هیپرگلیسمی و هیپوگلیسمی شدید

آنالیز ادرار:
- برون‌ده طبیعی: ۰٫۴‑۲ میلی‌لیتر/کیلوگرم/ساعت
- کاهش وزن مخصوص ادرار نشانه پاسخ به مایع است (در نبود نارسایی کلیه).
- FE Na طبیعی: <۱٪ در بالغ، ۰٫۳۱٪ در کره

۸. نارسایی کبد (کادر ۴۴‑۱)

• از مایعات حاوی لاکتات (LRS) پرهیز شود چون کبد محل اصلی متابولیسم لاکتات است.
• مایعات استات‌دار (نرموسول‑R، پلاسما‑لایت ۱۴۸) ارجح هستند.
• افزودن دکستروز (۱‑۲ میلی‌گرم/کیلوگرم/دقیقه) برای کاهش نیاز به گلوکونئوژنز کبدی.
• پتاسیم اضافه شود تا آمونیاک به فرم یونی (آمونیوم) تبدیل شود و از عبور از سد خونی‑مغزی جلوگیری کند.
• کلوئیدها (به‌ویژه پلاسما) در هیپوآلبومینمی شدید (<۱٫۵ گرم/دسی‌لیتر) مفیدند، ولی هتاستارش در اختلالات انعقادی ممنوع است.
• نکته: در بیماری تایلر (هپاتیت سرمی) از پلاسما اجتناب شود.

متن اصلی: “Because lactate clearance primarily occurs in the liver, fluids containing lactate should be avoided. Isotonic replacement fluids, such as Normosol‑R and Plasma‑Lyte A or 148, and acetated Ringer solution are preferred over LRS.”

۹. اسهال و کولیت (کادر ۴۴‑۲)

• روش چالش مایع با بولوس ۱۰‑۲۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم کریستالوئید ایزوتونیک.
• مایعات ارجح: نرموسول‑R یا پلاسما‑لایت ۱۴۸ (به‌دلیل تفاوت یونی قوی بیشتر و کلرید کمتر نسبت به LRS).
• سالین ۰٫۹٪ به‌دلیل کلرید بالا (۱۵۴) و ایجاد اسیدوز هیپرکلرمیک فقط در موارد خاص استفاده شود.
• کلوئیدها در هیپوپروتئینمی هم‌زمان با هیپوولمی مفیدند.
• سالین هایپرتونیک (۷‑۷٫۵٪) به‌دوز ۴ میلی‌لیتر/کیلوگرم، یکبار، اثرات ضدالتهابی، افزایش برون‌ده قلبی و بهبود میکروپرفیوژن دارد.

۱۰. سپسیس (کادر ۴۴‑۳)

• سپسیس = SIRS + عفونت اثبات‌شده یا مشکوک.
• ترکیب کریستالوئید و کلوئید (در صورت هیپوپروتئینمی) منطقی است.
• سالین هایپرتونیک (۲‑۴ میلی‌لیتر/کیلوگرم) به‌دلیل اثرات تعدیل‌کننده ایمنی و ضدالتهاب مفید است.
• هتاستارش ممکن است پاسخ التهابی و DIC را تعدیل کند اما در خونریزی فعال و هیپوکواگولابل ممنوع است.
• مانیتورینگ CVP، فشار خون، لاکتات و برون‌ده ادرار ضروری است.
• در صورت عدم پاسخ به مایع، اینوتروپ (دوبوتامین) و وازوپرسور شروع شود.
• هدف: حفظ MAP≥۶۰، CVP مناسب، دیورز >۰٫۵ میلی‌لیتر/کیلوگرم/ساعت، اشباع ورید مرکزی اکسیژن ≥۷۰٪ (Early Goal‑Directed Therapy).

۱۱. نارسایی کلیه (کادر ۴۴‑۴)

پلی‌اوریک:
- هدف دیورز با نرخ ۲ برابر نیاز نگهداری (۴‑۶ میلی‌لیتر/کیلوگرم/ساعت)
- مایع انتخابی: نرموسول‑R یا پلاسما‑لایت (کلرید نزدیک به پلاسمای اسب). از سالین ۰٫۹٪ به‌دلیل اسیدوز هیپرکلرمیک پرهیز شود.
- در هیپرکالمی شدید (>۶ میلی‌مول) از مایعات بدون پتاسیم (سالین ۰٫۹٪ یا بی‌کربنات ایزوتونیک) همراه با کلسیم، دکستروز و انسولین استفاده شود.

الیگوریک/آنوریک (اورژانس):
- بولوس ۱۰‑۲۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم کریستالوئید تا CVP به محدودیت برسد.
- اگر ادرار شروع نشد:
۱. فوروزماید بولوس ۰٫۱۲ میلی‌گرم/کیلوگرم سپس CRI ۰٫۱۲ میلی‌گرم/کیلوگرم/ساعت (یا بولوس ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم)
۲. مانیتول ۰٫۲۵‑۰٫۵ گرم/کیلوگرم بولوس ۲۰٪ (حداکثر ۱ گرم/کیلوگرم)
۳. دوپامین ۲‑۳ میکروگرم/کیلوگرم/دقیقه (شواهد ضعیف)
- در صورت شکست، دیالیز صفاقی یا همودیالیز تنها گزینه است.
- کلوئیدهای سنتتیک در نارسایی کلیه ممنوع.

۱۲. واسکولیت و هیپوپروتئینمی

• افزایش نفوذپذیری مویرگ → کریستالوئیدها به‌سرعت به بینابین رفته و ادم را تشدید می‌کنند.
• کلوئیدها نیز ممکن است از مویرگ نشت کنند، بنابراین انتخاب با احتیاط.
• کلوئید با وزن مولکولی بالاتر (هتاستارش ۴۵۰ کیلودالتون یا نسل جدید ۱۳۰/۰٫۴) احتمال نشت کمتری دارند.
• پلاسما منبع آلبومین و آنتی‌ترومبین است اما آلبومین (۶۸ کیلودالتون) به‌راحتی از مویرگ نشت می‌کند.
• دوز هتاستارش >۱۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم در روز → خطر کوآگولوپاتی.

۱۳. شوک هموراژیک (کادر ۴۴‑۵)

خونریزی کنترل‌شده:
- تجویز ۳‑۴ برابر حجم خون ازدست‌رفته کریستالوئید ایزوتونیک (زیرا فقط ۲۵٪ در فضای عروقی می‌ماند).
- ترکیب سالین هایپرتونیک، کلوئید و کریستالوئید استات‌دار توصیه می‌شود.
- از LRS حاوی D‑لاکتات (راسمیک) پرهیز شود (التهاب‌زاست). نسل جدید LRS فقط L‑لاکتات دارد.

خونریزی کنترل‌نشده:
- احیا با فشار خون پایین (hypotensive resuscitation): حجم کم مایع تا MAP=۶۰ میلی‌متر جیوه، تا زمان کنترل خونریزی.
- از سالین هایپرتونیک و هتاستارش قبل از کنترل خونریزی خودداری شود.

۱۴. آسیب حاد عصبی (کادر ۴۴‑۶)

اهداف:
- حفظ MAP بالای ۸۰ میلی‌متر جیوه و جلوگیری از افزایش ICP
- مایعات هیپوتونیک (D5W، نرمال سالین ۰٫۴۵٪) اکیداً ممنوع چون باعث ادم مغزی می‌شوند.
- مایعات ایزوتونیک (نرمال سالین، LRS، نرموسول‑R) انتخاب اول برای احیا هستند.

درمان هیپراسمولار (زمانی که علائم ICP بالا باشد):
- مانیتول ۲۰٪: دوز ۰٫۵‑۱ گرم/کیلوگرم بولوس طی ۲۰‑۳۰ دقیقه هر ۶‑۸ ساعت. اثر در ۱۵‑۳۰ دقیقه.
- عوارض: هیپوولمی، اختلالات الکترولیتی، اسیدوز، نارسایی کلیه، افزایش برگشتی ICP.
- حد بالای اسمولاریته سرم ۳۲۰، یا شکاف اوسمولار ۵۵ برای قطع درمان.
- سالین هایپرتونیک (۷٫۵٪): دوز بولوس ۴ میلی‌لیتر/کیلوگرم یا CRI ۳٪ با تنظیم بر اساس سدیم (هدف ۱۴۵‑۱۵۵). مزیت: افزایش سریع فشار خون و برون‌ده قلبی با حجم کم.

افزودنی‌ها:
- از افزودن دکستروز خودداری شود مگر هیپوگلیسمی (هدف گلوکز ≤۱۸۰).
- تیامین (۵‑۱۰ میلی‌گرم/کیلوگرم) به‌دلیل نقش در متابولیسم انرژی تجویز شود.
- کلسیم با احتیاط، منیزیم و پتاسیم در صورت نیاز.

۱۵. رابدومیولیز (کادر ۴۴‑۷)

• هیپوکلرمی شایع‌ترین اختلال است، بنابراین LRS (کلرید ۱۰۹) نسبت به مایعات استات‌دار (کلرید کمتر) ارجح است.
• LRS به‌دلیل متابولیسم لاکتات در کبد، برخلاف استات که در عضله متابولیز می‌شود، در آسیب عضلانی منطقی‌تر است.
• در انسان، LRS نسبت به سالین باعث افزایش pH ادرار و کاهش تشکیل قالب‌های میوگلوبین می‌شود.
• نرخ مایع > نیاز نگهداری (۱٫۵‑۲ برابر) برای دیورز و دفع میوگلوبین.
• در هیپرکالمی شدید، از مایعات بدون پتاسیم و درمان‌های توزیع مجدد پتاسیم استفاده شود.

۱۶. هیپرکالمی دوره‌ای (HYPP) (کادر ۴۴‑۸)

• مایعات بدون پتاسیم: سالین ۰٫۹٪ یا بی‌کربنات ایزوتونیک ۱٫۳٪.
• در حملات حاد:
• سالین ۰٫۹٪ با دکستروز ۲٫۵‑۵٪
• کلسیم گلوکونات ۲۳٪ به‌دوز ۰٫۲‑۰٫۵ میلی‌اکی‌والان/کیلوگرم (برای محافظت از قلب)
• بی‌کربنات سدیم ۱ میلی‌اکی‌والان/کیلوگرم در کیسه دوم (هرگز با کلسیم در یک ست مخلوط نشود)
• برای موارد مقاوم، انسولین رگولار ۰٫۰۰۵‑۰٫۱ واحد/کیلوگرم/ساعت اضافه شود.
• در درمان طولانی‌مدت با استازولامید، از سالین ۰٫۹٪ با احتیاط استفاده شود (اسیدوز هیپرکلرمیک را تشدید می‌کند).

۱۷. اسب‌های استقامتی

• تلفات مایع تا ۵٪ وزن بدن در مسابقه.
• هفت پارامتر پرفیوژن برای تشخیص هیپوولمی.
• روش چالش مایع با بولوس ۲۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم LRS یا نرموسول‑R، معمولاً ۲۰‑۳۰ لیتر، در موارد شدید تا ۶۰ لیتر.
• در رابدومیولیز مثل بخش ۱۵ عمل شود.
• در سندرم فلوت دیافراگم (thumps): کلسیم گلوکونات (۰٫۵ میلی‌لیتر از ۲۳٪ به ازای هر کیلوگرم در کیسه ۵ لیتری) همراه با مایع.
• در کولیک: مایع‌درمانی تهاجمی و بررسی رفلاکس معده؛ جراحی به‌ندرت نیاز می‌شود.

۱۸. سوختگی (کادر ۴۴‑۹)

• احیا با مایعات ایزوتونیک بر اساس فرمول پارکلند (۲‑۴ میلی‌لیتر/کیلوگرم به‌ازای هر درصد سوختگی) – در اسبها معمولاً بیشتر نیاز می‌شود.
• در صورت آسیب استنشاقی، از پرحجم‌درمانی پرهیز شود تا ادم ریوی تشدید نشود.
• به‌دلیل از دست دادن شدید سدیم از زخم، ممکن است به مایعات کمی هیپرتونیک (۱٫۸٪) نیاز شود.
• پلاسما برای جبران از دست دادن پروتئین و آنتی‌ترومبین ضروری است.

۱۹. ARDS (کادر ۴۴‑۱۰)

• افزایش نفوذپذیری مویرگ‌های ریوی → ادم ریوی غنی از پروتئین.
• هدف: کاهش آب خارج‌عروقی ریه بدون ایجاد هیپوولمی.
• در مرحله پس از احیا، از استراتژی محافظه‌کارانه مایعات استفاده شود (مطالعه ARDSNet).
• کلوئیدها به‌دلیل خطر نشت به داخل ریه، با احتیاط مصرف شوند، مگر در هیپوپروتئینمی که پلاسما یا آلبومین مفید است.
• مانیتورینگ CVP و اشباع اکسیژن برای پیشگیری از ادم.

۲۰. اسیدوز متابولیک (کادر ۴۴‑۱۱)

ارگانیک (لکتیک):
- شایع‌ترین علت: هیپوپرفیوژن. درمان = اصلاح پرفیوژن با مایع، اینوتروپ، وازوپرسور.
- بی‌کربنات سدیم در لکتیک اسیدوز بحث‌انگیز است و فقط در pH<۷٫۲ به‌دوز کم برای رساندن pH به ۷٫۲ توصیه می‌شود.
- در نارسایی کبد، از مایعات بدون لاکتات استفاده شود.

غیرارگانیک (هیپرکلرمیک یا هیپوناترمیک):
- ناشی از کاهش تفاوت یونی قوی (SID) به‌دلیل افزایش کلرید یا کاهش سدیم.
- درمان: بی‌کربنات سدیم (ایزوتونیک ۱٫۳٪ یا هایپرتونیک) که فقط کاتیون قوی دارد.

۲۱. نارسایی قلبی (کادر ۴۴‑۱۲)

• این بیماران به افزایش CVP حساس‌اند و مستعد ادم و افیوژن هستند.
• مایع‌درمانی باید با نرخ آهسته و مداوم (نه بولوس) و با مانیتورینگ CVP انجام شود.
• مایعات با سدیم کمتر (نگهداری، مثل ۰٫۴۵٪ سالین + دکستروز) ترجیح داده می‌شوند.
• مصرف هم‌زمان دیورتیک (فوروزماید) ممکن است لازم باشد.

۲۲. اصول مایع‌درمانی در نشخوارکنندگان

• برآورد دهیدراتاسیون: بر اساس جمع‌شدگی کره چشم، تورگوری پلک فوقانی، رطوبت مخاط (جدول ۴۴‑۲).
• نیاز آبی روزانه گاو شیری ۶۰۰ کیلوگرمی با تولید ۴۵ لیتر شیر ≈ ۱۴۰ لیتر.
• مایعات خوراکی (الکترولیت هیپواسموتیک) برای دهیدراتاسیون خفیف تا متوسط مؤثرند، به‌شرطی که ایلئوس نباشد.
• برای موارد شدید، کاتتر ورید ژوگولار یا گوشی، و مایعات وریدی (ترجیحاً LRS یا نرمال سالین) استفاده شود.
• از آب لوله‌کشی برای ساخت مایعات بیش از ۴۸ ساعت خودداری شود.
• جدول ۴۴‑۳ دستورالعمل ساخت محلول‌های خانگی را نشان می‌دهد.

۲۳. بیماری‌های شیردان و انسداد فوقانی گوارش

• ولولوس شیردان → آلکالوز متابولیک هیپوکلرمیک، هیپوکالمیک، دهیدراتاسیون متوسط تا شدید.
• بولوس اولیه: ۱۵‑۲۰ لیتر (۲۰‑۲۵ میلی‌لیتر/کیلوگرم) نرمال سالین ۰٫۹٪.
• ادامه: ۳۰‑۴۰ لیتر نرمال سالین با افزودن KCl (۲۰‑۴۰ میلی‌اکی‌والان/لیتر) با نرخ حداکثر ۰٫۵ میلی‌اکی‌والان/کیلوگرم/ساعت.
• در گاوهای تازه‌زایمان، کلسیم (۲۵ میلی‌لیتر از ۲۳٪ بوروگلوکونات در لیتر) اضافه شود.
• سالین هایپرتونیک (۲‑۴ میلی‌لیتر/کیلوگرم) برای انبساط سریع حجم مفید است و باید با مایعات خوراکی یا وریدی ایزوتونیک دنبال شود.

۲۴. اسیدوز رومنی و اسهال در نشخوارکنندگان

• اسیدوز رومنی حاد: تجمع اسید لاکتیک در شکمبه → کشش آب به داخل شکمبه، دهیدراتاسیون شدید، اندوتوکسمی، هیپوپروتئینمی، هیپوکلسیمی.
• اسهال شدید: از دست دادن بی‌کربنات و تولید D‑لاکتات → اسیدوز متابولیک.
• مایعات وریدی: محلول‌های غیراسیدوزا مثل LRS، نرموسول‑R، پلاسما‑لایت (نه نرمال سالین).
• در اسیدمی شدید (pH<۷٫۲): بی‌کربنات سدیم ۱٫۳‑۵٪ تا رسیدن pH به محدوده نرمال.
• محاسبه بی‌کربنات مورد نیاز: mmol NaHCO₃ = وزن (کیلوگرم) × deficit base × ۰٫۳
• افزودن پتاسیم (۲۰‑۴۰ میلی‌اکی‌والان/لیتر) و کلسیم (۲۵ میلی‌لیتر از ۲۳٪ در لیتر) – هرگز بولوس نشود.
• کلوئیدها (هتاستارش ۵‑۲۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم/ساعت) در هیپوپروتئینمی و سپسیس مفیدند.

۲۵. سپسیس در نشخوارکنندگان (مستیت، متریت، پریتونیت)

• هیپوولمی شدید ناشی از اندوتوکسمی.
• در موارد خفیف تا متوسط: ترکیب سالین هایپرتونیک وریدی (۲‑۴ میلی‌لیتر/کیلوگرم) + آب خوراکی (۲۰ لیتر برای گاو بالغ).
• در موارد شدید: مایعات وریدی ایزوتونیک به‌نرخ ۴‑۵ میلی‌لیتر/کیلوگرم/ساعت (۴۰‑۶۰ لیتر در ۲۴ ساعت اول) همراه با کلوئید در صورت امکان.
• کلسیم (۲۵ میلی‌لیتر از ۲۳٪ در لیتر) و پتاسیم (۲۰‑۴۰ میلی‌اکی‌والان/لیتر) افزوده شود.
• دکستروز (۲٫۵‑۵٪) در صورت آنورکسی و کتوز هم‌زمان.

۲۶. اختلالات تعادل منفی انرژی (کتوز، لیپیدوز کبدی، توکسمی آبستنی)

• هدف اصلی: تأمین گلوکز برای کاهش لیپولیز و تولید اجسام کتونی.
• از LRS پرهیز شود (کبد متابولیسم لاکتات را به‌خوبی انجام نمی‌دهد). از نرموسول‑R یا پلاسما‑لایت با ۲٫۵‑۵٪ دکستروز استفاده شود.
• نرخ دکستروز: ۱‑۲ میلی‌گرم/کیلوگرم/دقیقه (≈۱ لیتر در ساعت از محلول ۵٪ برای گاو ۶۰۰ کیلوگرمی).
• هدف گلوکز: ۸۰‑۱۱۰ میلی‌گرم/دسی‌لیتر (از هیپرگلیسمی پرهیز شود).
• انسولین (روی‑پروتامین) ۲۰۰ واحد زیرجلدی هر ۲۴‑۳۶ ساعت برای کمک به جذب گلوکز.
• پتاسیم (۲۰‑۴۰ میلی‌اکی‌والان/لیتر) و کلسیم (۲۵ میلی‌لیتر از ۲۳٪ در لیتر) اضافه شوند.
• در نشخوارکنندگان کوچک، بولوس اولیه دکستروز ۱۰‑۵۰٪ ممکن است لازم باشد.

۲۷. اورولیتیازیس انسدادی در نشخوارکنندگان

• آزوتمی (اغلب پست‌رنال)، آلکالوز متابولیک، هیپرکالمی، هیپوناترمی، هیپوکلرمی.
• در هیپرکالمی شدید (K>۶): قبل از جراحی، تخلیه مثانه یا شکم (در صورت پارگی) انجام شود.
• از مایعات بدون پتاسیم (نرمال سالین) همراه با کلسیم، دکستروز و انسولین برای کاهش پتاسیم استفاده شود.
• پس از رفع انسداد، دیورز با مایعات ایزوتونیک ادامه یابد و الکترولیت‌ها به‌دقت پایش شوند.

بازگشت به فهرست دانشنامه