پاسخ: ادم به تجمع مایع در فضای بینابینی (Interstitial Space) گفته میشود. برای درک آن، باید چهار نیروی اصلی استارلینگ را بشناسیم، اما در این فصل سه مکانیسم اصلی پاتوفیزیولوژی مورد بحث است:
افزایش فشار هیدرواستاتیک عروقی (Increased Hydrostatic Pressure): وقتی فشار داخل مویرگها بالا میرود، مایع به زور به بیرون رانده میشود.
کاهش فشار انکوتیک پلاسما (Decreased Plasma Colloid Osmotic Pressure): وقتی پروتئینهای پلاسما (به ویژه آلبومین) کم شوند، آب در بافتها میماند.
افزایش نفوذپذیری مویرگی (Increased Capillary Permeability): دیواره مویرگها آسیب میبیند و پروتئینها و مایع به راحتی به فضای بینابینی نشت میکنند.
ادم لنفاتیک (Lymphedema): ناشی از انسداد یا فقدان مادرزادی عروق لنفاتیک (که بسیار نادر است). علل اکتسابی شامل تومور، التهاب (لنفانژیت) یا افزایش فشار ورید مرکزی است.
پاسخ: باکسهای ۶-۱ (اسب) و ۶-۲ (گاو) در کتاب بهعنوان جدول طلایی محسوب میشوند. اینجا را دقیق بخوانید:
در اسب (Box 6-1): * شایع (Common): نارسایی مزمن قلب، پریکاردیت، پلوریت، نئوپلازی (لنفوسارکوم)، هیپوپروتئینمی، بیماری کبد، واسکولیت (از جمله پورپورا هموراژیکا و آناپلاسموز)، ترومبوفلبیت، انسداد لنفاتیک. * نادر (Uncommon): فیستول آئورت، تومور قاعده قلب (غیر از لنفوسارکوم)، گرسنگی، بیماری کلیوی، مسمومیت با آیونوفور، بارداری، پارگی مثانه.
در نشخوارکنندگان (Box 6-2): * شایع (Common): نارسایی مزمن قلب، بیماری ارتفاع (Brisket disease) در گاو، پریکاردیت (ناشی از رتیکولوپریکاردیت تروماتیک)، لنفوسارکوم، هیپوپروتئینمی، بیماری کبد، بیماری کلیوی (آمیلوئیدوز، گلومرولونفریت)، سوءجذب گوارشی (بیماری یونس)، انسداد لنفاتیک، ترومبوفلبیت، اورولیتیازیس (پارگی پیشابرواه یا مثانه). * نادر (Uncommon): کاردیومیوپاتی، گرسنگی، همودیلوشن، واسکولیت، ترومبوز ورید اجوف تحتانی.
پاسخ: رویکرد سیستماتیک کتاب، شامل ۸ مرحله اصلی است (که در پاسخها گنجانده شده): 1. تاریخچه (History): برنامه کرمزدایی، رژیم غذایی، مکمل ویتامین، شروع و روند بیماری، درگیری حیوانات دیگر، تب، سابقه تنفسی، اشتها، مدفوع. 2. معاینه فیزیکی (Physical Exam): ثبت علائم حیاتی. تشخیص موضعی یا ژنرالیزه بودن ادم. بررسی لمفنودهای خارجی. لمس ادم از نظر گرما، درد یا تراوش. توجه: ادم معمولی خنک، بدون درد و گود شونده (Pitting) است (با فشار انگشت، جای آن میماند). سمع دقیق قلب و ریه. بررسی نبض محیطی، رنگ مخاطات، زمان پر شدن مویرگی (CRT) و پتشی. بازرسی ورید ژوگولار (اتساع و تپش). معاینه رکتال برای بررسی بزرگشدن لمفنودهای داخلی و نبض آئورت. 3. آزمایش خون کامل (CBC): شامل فیبرینوژن و پروتئین تام. همچنین سلنیوم (در صورت شک به کاردیومیوپاتی) و بررسی آناپلاسما. 4. بیوشیمی سرم: پروتئین تام و آلبومین. عملکرد کلیه (BUN، کراتینین، الکترولیتها). عملکرد کبد (آنزیمهای کبدی، بیلی روبین، اسیدهای صفراوی). تست کاگینز (Coggins) برای EIA، آنتیبادی استرپتوکوک، تیتر ویروس آرتریت اسبی و ویتامین E. 5. اکوکاردیوگرافی (Echocardiography): در صورت وجود سوفل شدید، منتشر یا طولانی. 6. آنالیز مایعات: مایع پلور، پریکارد و پریتوئن برای رد پریتونیت، پلوریت و پریکاردیت. 7. تست جذب زایلوز یا گلوکز (D-xylose/Glucose absorption): در اسبها برای تشخیص سوءجذب، البته در نشخوارکنندگان کاربردی ندارد مگر اینکه مستقیم به شکمبه تزریق شود.
پاسخ: آریتمی به هرگونه بینظمی در ضربان، ریتم یا هدایت طبیعی قلب گفته میشود. نکته طلایی: اسبها برخلاف سایر گونهها، آریتمیهای خوشخیم یا فیزیولوژیک در حالت استراحت دارند که به دلیل تون بالای واگ (عصب واگ) است و با ورزش یا تزریق آتروپین از بین میرود.
آریتمیهای خوشخیم (Benign / Functional) در اسب: * بلوک AV درجه دو (Second-degree AV block) * آریتمی سینوسی (Sinus arrhythmia) * برادیکاردی سینوسی (Sinus bradycardia) * بلوک سینوسی-دهلیزی (SA block)
توجه: در گاو، آریتمی خوشخیم مانند اسب نداریم. اما برادیکاردی و آریتمی سینوسی در گاوهایی که ۱۲ تا ۴۸ ساعت غذا نخوردهاند، مشاهده میشود و طبیعی است! (همچنین در شترها و بزها آریتمی سینوسی خوشخیم شایع است).
آریتمیهای بدخیم (Pathologic): * فیبریلاسیون دهلیزی (Atrial Fibrillation) * تاکی کاردی دهلیزی یا بطنی (Supraventricular/Ventricular Tachycardia) * بلوک AV پیشرفته درجه دو یا کامل (درجه سه) * دپولاریزاسیونهای زودرس مکرر بطنی (Frequent Ventricular Premature Depolarizations)
مکانیسمها: 1. اتوماتیسیته غیرطبیعی (Abnormal Automaticity): سلولهای قلبی خودبهخود تحریک میشوند (مثلاً در تاکی کاردی سینوسی). 2. بازواردی (Reentry): یک ایمپالس در یک مسیر بسته به چرخش میافتد و دوباره بافت را تحریک میکند (علت اصلی فیبریلاسیون دهلیزی و بطنی). در حیوانات بزرگ به دلیل اندازه بزرگ قلب، مسیر برای بازواردی مهیاتر است و به همین دلیل آریتمیها در آنها شایعتر است. متن اصلی: “In large animals the size of the myocardial circuit is large enough that relatively mild alterations in impulse propagation may make reentry feasible and may account for the relatively greater frequency of arrhythmias in these species.”
پاسخ (بر اساس متن): 1. تاریخچه: بررسی رژیم، افزودنیهای خوراکی، داروها (فوروزماید، بیکربنات)، سابقه عدم تحمل تمرین، سنکوپ، تب، سرفه و مشکلات گوارشی. 2. معاینه فیزیکی: تشخیص برادیکاردی یا تاکی کاردی. سمع منظم. بررسی نقص نبض (Pulse Deficit) با سمع و لمس همزمان شریان محیطی. معاینه ورید ژوگولار (تپش و اتساع). 3. نوار قلب (ECG): بهترین روش تشخیصی. برای آریتمیهای متناوب، از الکتروکاردیوگرافی ۲۴ ساعته (Holter) یا تست ورزش استفاده میشود. * نحوه اتصال لید Base-Apex: الکترود مثبت روی پنجمین فضای بین دندهای چپ (محل ضربه قلبی) و الکترود منفی روی شیار ژوگولار راست (دو سوم پایین) قرار میگیرد. 4. اکوکاردیوگرافی (Echocardiography): در صورت وجود سوفل همزمان، برای بررسی نارسایی بطن، تومور، اندوکاردیت و افیوژن پریکارد. 5. آزمایشات خون: CBC، الکترولیتها (مخصوصاً K و Ca)، ویتامین E، سلنیوم، تروپونین قلبی-I (cTnI) در صورت شک به التهاب یا نکروز میوکارد. 6. آنالیز خوراک: در صورت شک به مسمومیت با آیونوفورها (موننسین، لاسالوسید، سالینومایسین). 7. تصمیم به درمان: اگر بیمار ناپایدار است (نبض ضعیف، اندامهای سرد، سنکوپ)، تاکی کاردی بطنی با ضربان بالای ۱۲۰، اکستراسیستولهای مولتیفوکال، R on T، یا بلوک کامل AV، باید درمان دارویی آغاز شود.
پاسخ: سوفل صدای جریان متلاطم (Turbulent Flow) خون است. درجهبندی شدت سوفل از ۱ تا ۶ انجام میشود: * درجه ۱: بسیار ضعیف، فقط پس از دقیقهها گوش دادن دقیق شنیده میشود. * درجه ۲: ضعیف اما بلافاصله شنیده میشود. * درجه ۳: شدت متوسط. * درجه ۴: بلند و همراه با لرزش قابل لمس (Thrill). * درجه ۵: بلند با Thrill، ولی با برداشتن گوشی از روی قفسه سینه شنیده نمیشود. * درجه ۶: بسیار بلند با Thrill و حتی با برداشتن گوشی از روی پوست نیز شنیده میشود.
انواع سوفل از نظر زمان وقوع: 1. سیستولیک (Systolic): بین صدای S1 و S2. * اکژکشن (Ejection): ناشی از عبور خون از دریچههای نیمههلالی (آئورت یا پولمونر) که معمولاً عملکردی و خوشخیم است (مثل سوفل عملکردی در اسبهای سالم). این سوفل کوتاه است و قبل از S2 تمام میشود. * رگورژیتانت (Regurgitant): ناشی از نشت خون از دریچههای دهلیزی-بطنی (میترال یا تریکوسپید) که پاتولوژیک است و ممکن است هولوسیستولیک باشد. 2. دیاستولیک (Diastolic): بین S2 و S1. شایعترین نوع پاتولوژیک آن، نارسایی دریچه آئورت (Aortic Regurgitation) است که سوفل دکرسندو (کاهنده) با PMI روی دریچه آئورت دارد که بلافاصله پس از S2 شروع میشود. 3. مداوم (Continuous): در تمام سیکل قلبی. شایعترین علت در اسبهای بالغ، فیستول آئورت (Aortic Cardiac Fistula) ثانویه به پارگی ریشه آئورت است. در کرهها، مجرای شریانی باز (PDA).
نکته طلایی: سوفل عملکردی (Innocent) از پاتولوژیک با شدت کم و متغیر، اوج در اوایل تا میانه سیستول و عدم انتشار تشخیص داده میشود. همچنین با ورزش ممکن است بلندتر یا محو شود.
پاسخ: صداهای قلبی وقتی مافل میشوند که قلب از دیواره قفسه سینه فاصله بگیرد یا انتقال صدا مختل شود. علل اصلی (باکس ۶-۸ و ۶-۹): * چاقی یا دیواره سینه ضخیم (شایعترین). * افیوژن پریکارد (Pericardial Effusion): مایع در کیسه پریکارد جمع شده و قلب را از دیواره دور میکند. * توده بافت نرم: آبسه یا تومور (مثل لنفوسارکوم). * هوا: پنوموتوراکس، پنومومدیاستینوم یا آمفیزم ریوی. * توجه: در گاو، پریکاردیت تروماتیک (Traumatic Reticulopericarditis) علت بسیار شایع مافل بودن صداهای قلبی است.
پاسخ: این علائم زمانی رخ میدهند که برونده قلبی (Cardiac Output) نتواند با نیاز بدن هماهنگ شود. مکانیسم اصلی ناتوانی در تنظیم ضربان قلب یا حجم ضربهای (Stroke Volume) است. * در اسب، تا ضربان ۲۱۰، افزایش برونده عمدتاً با تاکی کاردی است؛ اما اگر آریتمی مثل فیبریلاسیون دهلیزی باعث ضربان بیش از ۲۴۰ شود، زمان دیاستول برای پر شدن بطن کافی نیست و برونده افت میکند. * سنکوپ (Syncope): غش و از دست دادن ناگهانی هوشیاری. اگر حین تمرین رخ دهد، اولویت اول بیماری قلبی است؛ اما اگر در حالت استراحت باشد، بیشتر به بیماریهای عصبی (مثل صرع) یا اختلالات خواب مربوط است. * سایر علل در اسب: ترومبوز آئورتوایلیاک (که باعث درد و ضعف اندامهای عقبی حین ورزش میشود) و هیپرکالمی پریودیک فلجی (که هوشیاری در آن حفظ میشود).
پاسخ: نبض ورید ژوگولار نشاندهنده فشار دهلیز راست است. موج طبیعی شامل ۳ برآمدگی مثبت و ۲ فرورفتگی منفی است: * موج A: انقباض دهلیز (Atrial contraction) → موج غالب. * موج C: برآمدگی دریچه تریکوسپید به داخل دهلیز در ابتدای انقباض بطن. * موج V: پر شدن دهلیز از خون وریدی در حالی که دریچه تریکوسپید بسته است. * فرورفتگی X: کشیده شدن دریچه به سمت راس قلب. * فرورفتگی Y: باز شدن دریچه تریکوسپید و تخلیه دهلیز.
نکته عملی: برای افتراق نبض وریدی از نبض کاروتید، ورید ژوگولار را در ورودی سینه به آرامی فشار دهید (نه بهطور کامل ببندید). اگر نبض ادامه یافت، نشاندهنده نارسایی دریچه تریکوسپید (Tricuspid Regurgitation) یا نارسایی سمت راست قلب است. اتساع بدون تپش معمولاً نشاندهنده انسداد ورید اجوف قدامی (توسط توده در مدیاستن) یا ترومبوز ورید ژوگولار است.
پاسخ: برخلاف ادم معمولی که سرد، بدون درد و گودشونده است، تورمهای دردناک (Painful Peripheral Swellings) با درد، گرما (Heat) و گاهی تراوش، زخم یا نکروز همراه هستند. علل اصلی در اسب (باکس ۶-۱۴): * ترومبوفلبیت (Thrombophlebitis) * آبسه (مثل کورینه باکتریوم سودوتوبرکلوزیس در غرب آمریکا) * سلولیت (Cellulitis) * واسکولیت حساسیتی (Hypersensitivity vasculitis) * میوزیت کلستریدیایی (Clostridial myositis) * گزیدگی حشرات یا کاربرد مواد محرک موضعی. در گاو: همچنین شامل گندیدگی سمی (Fescue foot)، ارگوتیسم و خونی (Hemangiosarcoma) میشود.
پاسخ: شایعترین علل بر اساس باکسهای ۶-۱۶ (اسب) و ۶-۱۷ (گاو): در اسب: * استرانگلز (Strangles): شایعترین علت عفونی. * لنفوسارکوم (Lymphosarcoma). * عفونتهای فوقانی تنفسی. * لنفادنیت کورینه باکتریوم سودوتوبرکلوزیس.
در نشخوارکنندگان: * لنفادنیت کورینه باکتریوم. * لنفوسارکوم (بیماری لوکوز ویروس گاوی - BLV). * آبسه یا سلولیت ناحیه تخلیه شونده.
تشخیص: بیوپسی یا آسپیراسیون با سوزن ظریف (FNA) برای کشت و آسیبشناسی از گره لنفاوی انجام میشود. همچنین برای رد لوسمی، مغز استخوان (Bone Marrow) نمونهگیری میشود.
پاسخ: لمس نبض شریانی (مثل شریان چهرهای یا دیجیتال در اسب و دمی در گاو) اطلاعات مهمی از برونده قلبی و مقاومت عروقی میدهد. * پالس هیپرکینتیک (Hyperkinetic / Waterhammer): نبض سریع و تیز بالا میرود و به سرعت فرو میریزد. علل: تب، هیجان، کمخونی، اما مهمترین علامت نارسایی دریچه آئورت (Aortic Regurgitation) است. در این حالت، افزایش حجم ضربهای و به دنبال آن برگشت سریع خون به بطن چپ باعث این نبض تند میشود. متن اصلی: “In aortic valve regurgitation the rapidly rising, hyperdynamic pulse is caused by increased stroke volume…, followed by a rapid runoff of pressure later in systole as a result of regurgitation.” (تصویر شماتیک ۶-۶ را ببینید). * پالس هیپوکینتیک (Hypokinetic): نبض ضعیف و کمحجم. علل: کاهش حجم خون (Hypovolemia) مانند شوک، دهیدراتاسیون، یا نارسایی شدید بطن چپ. * نقص نبض (Pulse Deficit): در آریتمیهای تاکی کاردی (مثل فیبریلاسیون دهلیزی)، چون زمان پر شدن بطن کافی نیست، بعضی از انقباضات نبض محیطی ایجاد نمیکنند؛ یعنی تعداد ضربان قلب از تعداد نبض محیطی بیشتر است.
اندازهگیری فشار خون: در حیوان ایستاده از روی شریان دمی (Coccygeal artery) با کاف مناسب انجام میشود. در اسب، اندازه کاف باید یکچهارم محیط دم باشد. برای تصحیح فشار خون اندازهگیری شده در دم، به دلیل اختلاف ارتفاع با قلب، حدود ۲۷ میلیمتر جیوه به عدد اندازهگیری شده اضافه میشود.