پاسخ: اسهال به معنای افزایش دفعات، رطوبت یا حجم مدفوع است. این یک نشانهی بالینی است، نه یک بیماری خاص. نکتهی بسیار مهم این است که اسهال لزوماً به معنای بیماری اولیهی دستگاه گوارش (Gastrointestinal - GI) نیست؛ بلکه میتواند پاسخ غیراختصاصی به سپسیس (Sepsis)، توکسمی (Toxemia) یا بیماریهای سایر ارگانها باشد.
مکانیسم فیزیولوژیک (برای درک اهمیت موضوع): روزانه حجم عظیمی از مایعات (بیشتر از کل مایعات خارجسلولی بدن) وارد دستگاه گوارش شده و دوباره جذب میشود. در حالت طبیعی، جذب (Absorption) اندکی بیشتر از ترشح (Secretion) است. بنابراین یک تغییر کوچک در این تعادل، منجر به اسهال میشود.
متن اصلی برای استناد (Page 1): “Normally absorption just exceeds secretion; therefore small changes in rate of absorption or secretion can result in diarrhea.”
تفاوت اسب و نشخوارکنندگان:
پاسخ: متن اصلی شش مکانیسم را معرفی کرده که اغلب بهصورت همزمان در یک بیماری عمل میکنند:
پاسخ (بر اساس متن صفحات ۵ و ۶): قدم اول: گرفتن تاریخچه دقیق. حتماً بپرسید: - آیا اخیراً تغییر جیره، ضدکرم (Deworming) یا آنتیبیوتیک (بهخصوص لینکومایسین، تتراسایکلین، اریترومایسین) مصرف شده است؟ - آیا تنها یک دام مبتلا شده یا چندین رأس؟ (احتمال بیماری واگیردار) - آیا از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) مثل فنیلبوتازون استفاده شده است؟ (سمیت کلیوی یا کولیت راست).
قدم دوم: معاینه فیزیکی و رکتال. دمای بدن، غشاهای مخاطی (علائم اندوتوکسمی)، و معاینه رکتوم (فقط در صورت عدم شک به عوامل واگیر بسیار شدید).
قدم سوم: آزمایش مدفوع (مهمترین مرحله): - کشت (Culture) اجباری برای سالمونلا (حداقل ۳ بار)، کلستریدیوم دیفیسیل، و کلستریدیوم پرفرینجنز (با ذکر این نکته که تست سمیت سلولی برای سم B کلستریدیوم دیفیسیل، استاندارد طلایی - Gold Standard - محسوب میشود). - PCR برای تشخیص Lawsonia intracellularis (بهخصوص در کرههای یکساله با هیپوپروتئینمی و کاهش وزن). - آزمایش شن (Sand): کمی مدفوع را در آب حل کنید و آب را تخلیه کنید؛ اگر ته آن ماسه دیدید، نشانهی تجمع شن در کولون است. - محاسبهی شکاف اسمزی (Osmolar Gap): غلظت سدیم و پتاسیم مدفوع را اندازه بگیرید. مقدار ۲×(سدیم+پتاسیم) اگر بسیار کمتر از اسمولالیتهی اندازهگیریشدهی مدفوع باشد، یعنی اسهال از نوع اسمزی است.
قدم چهارم: آزمایش خون: - CBC و فیبرینوژن: کاهش نوتروفیلها (نوتروپنی) با تغییر به چپ (Left shift) نشانهی شدید سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS) است. - PCV (حجم سلولی بستهبندی شده): افزایش بهعلت دهیدراتاسیون. - آلبومین و گلوبولین: کاهش آلبومین نشاندهندهی انتروپاتی از دستدهندهی پروتئین (Protein-losing enteropathy) است (مثل بیماری التهابی روده).
قدم پنجم: آزمایش مایع صفاق (Abdominocentesis): در صورت وجود کولیک همزمان برای رد پریتونیت ضروری است.
پاسخ (بر اساس صفحات ۶ و ۷): - در نشخوارکنندگان، ابتدا مشخص کنید که مشکل تکدامی (Individual) است یا گله (Herd). اگر گله درگیر است، سریعاً به سموم گیاهی، مسمومیت با مس (در گوسفند) یا کمبود مس/سلنیوم شک کنید. - در گوسالههای زیر یک سال، کوکسیدیوز (Coccidiosis) و نماتودهای گوارشی (مثل استرتاژیا) در صدر فهرست هستند. - آزمایش مدفوع برای اسید-فست (Acid-fast stain): برای تشخیص مایکوباکتریوم آویوم پارا توبرکلوزیس (عامل ژونز) بسیار حیاتی است. از مخاط رکتوم (Rectal scraping) اسمیر تهیه کنید و زیر میکروسکوپ با روغن غوطهوری بگردید. - آزمایشات اختصاصی خون: تست AGID برای ویروس لکوز گاوی (BLV) و الایزا (ELISA) برای بیماری ژونز. - در صورت شک به استرتاژیازیس تیپ ۲، با لولهگذاری شیردان، pH مایع شیردان را اندازه بگیرید (افزایش pH نشانهی تکثیر نماتدها و کاهش سلولهای جداری است).
پاسخ (صفحه ۳ و ۵): - محاسبهی کمآبی (Dehydration): کمآبی خفیف <۵%، متوسط ۵-۸%، شدید >۸% وزن بدن. برای یک اسب ۴۵۰ کیلویی با ۱۰% کمآبی، نیاز به ۴۵ لیتر مایع در طول زمان داریم. - انتخاب مایع: بهترین گزینه، مایعات متعادل پلییونیک مثل PlasmaLyte یا رینگر لاکتات هستند. از نرمال سالین به تنهایی خودداری کنید چون کلر بالای آن باعث اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک (Hyperchloremic metabolic acidosis) میشود. - بیکربنات سدیم (Sodium bicarbonate): فقط در صورتی استفاده شود که شواهد قطعی از اسیدوز متابولیک شدید وجود داشته باشد (مثلاً در گوسالهها). - هشدار شدید دربارهی هتاستارچ (Hetastarch): در متن اصلی یک متاآنالیز ذکر شده که مصرف هتاستارچ در انسان با افزایش بیماری کلیوی و مرگومیر همراه بوده است (صفحه ۵). در دامهای بزرگ، حداکثر دوز روزانه ۱۰ میلیلیتر به ازای هر کیلوگرم است و نباید از آن تجاوز کرد (خطر ایجاد انعقادپاتی وابسته به دوز - Dose-dependent coagulopathy).
متن اصلی برای استناد (Page 5): “A dose of 10 mL/kg should not be exceeded for hetastarch because of development of dose- dependent coagulopathies. A meta- analysis has suggested an increase in renal disease and mortality in patients treated with hetastarch.”
پاسخ (صفحات ۷ تا ۱۰): تعریف: کولیک به معنای بروز درد احشایی (Visceral pain) شکمی است. پنج علت اصلی آن عبارتند از: کشیدگی دیواره (Distention)، کشش مزانتر (Mesenteric tension)، ایسکمی (Ischemia)، زخمهای عمیق، و درد صفاقی (Peritonitis).
چه زمانی حتماً باید به فکر جراحی (Exploratory Surgery) باشیم؟ (نکات کلیدی آزمون) ۱. درد شدید و غیرقابلکنترل با مسکنها. ۲. نبض ضعیف و تعداد ضربان قلب بیش از ۷۰ بار در دقیقه (در صورت رد مسمومیت با اولئاندر). ۳. سردی انتها، غشاهای مخاطی کبود و زمان پرشدگی مویرگی (CRT) طولانی. ۴. عدم وجود صداهای رودهای (آیلیوس - Ileus) و عدم دفع مدفوع. ۵. حجم زیاد رفلاکس قلیایی و زرد رنگ معده (نشانهی انتریت قدامی - Anterior enteritis). ۶. مایع صفاقی خونی یا دارای پروتئین و گلبول سفید بالا.
موارد منع جراحی (مهم): - وجود تب (Fever) یا نوتروپنی شدید (احتمال کولیت یا انتریت عفونی که با جراحی بدتر میشود). - رفلاکس قهوهای بدبو که با تخلیهی معده، درد حیوان قطع میشود (نشانهی انتریت پروگزیمال).
پاسخ (صفحات ۱۰ و ۱۱): - ملنا (Melena): مدفوع سیاه و قیری (Tarry). خون هضم شده در قسمت فوقانی دستگاه گوارش (شیردان یا معده) را نشان میدهد. - علل شایع در اسب: زخم معده یا دوازدهه (Gastric/Duodenal ulcer) و کارسینوم سلول سنگفرشی معده. - علل شایع در نشخوارکنندگان: زخم شیردان (Abomasal ulcer) و انواژیناسیون (Intussusception). (توجه: مدفوع قرمز تیره در گاو با کولیک، تا اثبات خلاف، انواژیناسیون در نظر گرفته شود). - نکته: برای مثبت شدن تست خون مخفی مدفوع در اسب، به حدود ۱ تا ۲ لیتر خون نیاز است (Page 11). - دیسانتری (Dysentery) یا هماتوکزی (Hematochezia): وجود خون تازه، فیبرین و موکوس در مدفوع که نشاندهندهی التهاب شدید رودهی بزرگ (کولیت) است. علل شایع: سالمونلا، کلستریدیوم پرفرینجنز، و مسمومیت با کانتاریدین (سوسک تاولی).
پاسخ (صفحه ۱۴ و ۱۵): دیسفاژی به مشکلات گرفتن غذا، جویدن، یا بلع گفته میشود و به سه دستهی بالینی تقسیم میشود: ۱. ناشی از درد (Pain-induced): دندانهای پوسیده، زخمهای دهانی، شکستگی فک. ۲. انسدادی (Obstructive): خفگی یا انسداد مری (Choke). ۳. عصبی-عضلانی (Neuromuscular): مانند بوتولیسم، کزاز، یا گواترال پاچ مایکوزیس (Guttural pouch mycosis).
چرا غذا از بینی خارج میشود؟ به دلیل آناتومی کام نرم (Soft palate) در اسب، وقتی مری مسدود میشود (خفگی) یا ماهیچههای حلق فلج میشوند، غذا و بزاق بهجای دهان، از سوراخهای بینی (Nares) خارج میشوند. این شایعترین نشانهی خفگی مری (Choke) است. به یاد داشته باشید که در درمان choke، هرگز از روغن معدنی (Mineral oil) استفاده نکنید زیرا در صورت آسپیره شدن، پنومونی لیپیدی بسیار شدیدی ایجاد میکند.
پاسخ (صفحه ۱۶ و ۱۷): برای تشخیص، ابتدا ببینید آیا ضایعه همراه با تب است یا خیر. - بیماریهای همراه با تب و اسهال در گاو (شایع در آمریکای شمالی): ۱. بیماری اسهال ویروسی گاو / بیماری مخاطی (BVD/MD): زخمهای فرسایشی در دهان، همراه با اسهال شدید. ۲. تب کاتارال بدخیم (MCF - Malignant Catarrhal Fever): زخمهای دهانی + کدورت قرنیه (Corneal opacity) + ترشحات چرکی بینی + التهاب عمومی عروق. - بیماریهای همراه با ضایعات دهانی ولی بدون اسهال: - استوماتیت تاولی (Vesicular Stomatitis - VS): در اسب و گاو. ایجاد تاول و سپس زخم بزرگ در زبان. بسیار واگیردار است و از نظر بالینی مشابه بیماری تب برفکی (FMD) است؛ بنابراین همکاری با سازمان دامپزشکی برای قرنطینه الزامی است (صفحه ۱۶). - اکتیمای واگیردار (Contagious Ecthyma / Orf): در گوسفند و بز؛ ضایعات زگیلی و پوستهدار روی لبها. - بیماری بلوتانگ (Bluetongue): در گوسفند؛ زبان و لثهها بهشدت درگیر میشوند و با علائم وازولیتیس عمومی همراه است.
پاسخ (صفحه ۱۸ و ۱۹): یرقان یعنی تجمع بیلی روبین (Bilirubin) در بافتهای الاستیک (صلبیه، فرج). برای تشخیص دقیق، حتماً باید بیلی روبین را به دو نوع مستقیم (کونژوگه - Direct) و غیرمستقیم (آناکونژوگه - Indirect) تفکیک کنیم:
تفسیر آنزیمها (برای آزمون بسیار مهم است): - SDH (سوربیتول دهیدروژناز) و AST (آسپارتات آمینوترانسفراز): آنزیمهای نشاندهندهی آسیب حاد هپاتوسلولار (نکته: AST اختصاصی کبد نیست و در آسیب عضلانی هم بالا میرود، اما SDH اختصاصی است و نیمهعمر کوتاهی دارد). - GGT (گاماگلوتامیل ترانسفراز) و ALP (آلکالین فسفاتاز): افزایش این دو نشاندهندهی بیماری مجاری صفراوی یا کلستاز است. GGT دیرتر از SDH بالا میرود ولی مدت بیشتری در خون باقی میماند و نشانهی بیماری مزمن است.
اگر با اسهال مزمن و کاهش وزن در اسب مواجه شدید و هیچ عاملی پیدا نشد: - جیره را به یونجهی ساده تغییر دهید. - مصرف فنیلبوتازون را قطع کنید. - در صورت مشاهدهی انفیلتراسیون سلولهای تکهستهای در بیوپسی رکتوم، از کورتیکواستروئید (مثل دگزامتازون ۰.۰۴-۰.۰۶ میلیگرم/کیلوگرم) استفاده کنید. - در کرههای ۲ تا ۱۲ ماهه، پلاسما تراپی (۱-۲ میلیلیتر/کیلوگرم) انجام دهید.