بیماریهای خاص قرنیه در گربهها چیه؟ (هرپس، سکوئستروم، ائوزینوفیلیک، بولوس، مایکوپلاسما)
اختلالات صلبیه و لیمبوس شامل چه مواردی هستن و چطور تشخیص و درمان میشن؟
پاسخ به سوالات
۱. قرنیه از نظر جنینشناسی، آناتومی و فیزیولوژی چه ویژگیهایی داره که شفافیتش رو تضمین میکنه؟
سوال: قرنیه چطور ساخته میشه و چه تفاوتهایی با صلبیه داره؟
پاسخ: قرنیه از اکتودرم سطحی (surface ectoderm) و سلولهای تاج عصبی (neural crest cells) جنین تشکیل میشه. سلولهای تاج عصبی به داخل ماتریس اولیه مهاجرت میکنن و تبدیل به استرومای قرنیه و اندوتلیوم میشن. اپیتلیوم از اکتودرم سطحی و غشای دسمه (Descemet's membrane) توسط اندوتلیوم ساخته میشه (به شکل ۱۰-۱ نگاه کن).
قرنیه بالغ چهار لایه داره (شکل ۱۰-۲):
اپیتلیوم سنگفرشی مطبق غیرکراتینه (stratified squamous nonkeratinized): در سگ و گربه ۵-۷ لایه، در اسب حدود ۱۲-۱۵ لایه. سلولهای پایه به غشای پایه با همیدسموزوم (hemidesmosomes) متصلن. سلولهای بنیادی اپیتلیال در لیمبوس (limbus) قرار دارن و میتوز مداومشون سلولها رو به سمت مرکز میرونه.
استرومای کلاژنی (stroma): ۹۰٪ ضخامت قرنیه رو تشکیل میده. از کراتوسیتها (keratocytes)، کلاژن، آب و گلیکوزآمینوگلیکانها تشکیل شده. آرایش منظم فیبریلهای کلاژن (شکل ۱۰-۴، B) برای شفافیت حیاتیه.
غشای دسمه (Descemet's membrane): غشای پایه اندوتلیومه که در طول زندگی ترشح میشه و با افزایش سن ضخیمتر میشه. خاصیت ارتجاعی داره، ولی در گلوکوم پیشرفته نازک یا پاره میشه (خطوط Haab در بوفتالموس، شکل ۱۲-۱۳). در زخمهای عمیق که استروما کاملاً از بین رفته، این غشا به صورت یک پرده شفاف و برآمده در کف زخم دیده میشه (دسسمتوسل، شکل ۱۰-۲۹).
اندوتلیوم (endothelium): یک لایه سلولی در پشت غشای دسمه. نقش اصلیش پمپ کردن یونها از استروما به داخل زلالیه (aqueous humor) و در نتیجه حفظ کمآبی نسبی استروماست. سلولهای اندوتلیال در بزرگسالی پستمیتوتیک (postmitotic) هستن و توانایی تکثیر محدودی دارن. تراکم طبیعی در سگ جوان حدود ۲۸۰۰ سلول در میلیمتر مربعه، و وقتی زیر ۵۰۰-۸۰۰ برسه، ادم قرنیه رخ میده.
شفافیت قرنیه به این عوامل بستگی داره:
سطح نوری صاف
عدم کراتینه شدن
عدم وجود رگ خونی
عدم وجود ملانین
تراکم سلولی پایین
کمآبی نسبی
آرایش منظم فیبریلهای کلاژن (شکل ۱۰-۴، B)
نقل از متن اصلی: "The cornea's most remarkable characteristic—its near-perfect transparency—results from the fact that it has a smooth optical surface, is relatively dehydrated, has very regularly arranged collagen fibrils and relatively low cellular density, and lacks keratinization, blood vessels, and melanin."
قرنیه بدون رگ خونی هست و مواد مغذی رو از زلالیه، اشک و عروق مجاور (صلبیه و ملتحمه) میگیره.
صلبیه (sclera) سه لایه داره: اپیاسکلرا (episclera)، استرومای صلبیه (scleral stroma) که کلاژنهای نامرتب داره و همین باعث کدری و استحکامش میشه، و لامینا فوسکا (lamina fusca) که محل انتقال به مشیمیهست. در برخی حیوانات (ماهی، پرندگان، بز) ممکنه غضروف یا استخوان در صلبیه وجود داشته باشه که به استحکام و تطابق کمک میکنه.
۲. ترمیم هر لایه قرنیه چه فرقی با هم داره و چقدر طول میکشه؟
سوال: اگر قرنیه آسیب ببینه، هر لایه چطور ترمیم میشه و زمان بهبودی چقدره؟
پاسخ: هر لایه قرنیه با مکانیسم، سرعت و درجه متفاوتی ترمیم میشه:
اپیتلیوم: قدرت بازسازی بالایی داره. دقیقاً بعد از آسیب، سلولهای اطراف شروع به لغزیدن (sliding) روی ناحیه زخم میکنن و طی چند دقیقه تا ساعت سطح رو میپوشونن. بعد میتوز اتفاق میافته و لایهها بازسازی میشن. منبع سلولهای بنیادی لیمبوسه. کل قرنیه میتونه طی ۴-۷ روز دوباره اپیتلیوم بشه، ولی چسبندگی کامل به غشای پایه زمان بیشتری میبره. در طی این مهاجرت مرکزی، ملانوسیتهای لیمبوس ممکنه وارد قرنیه بشن و ملانوزیس ایجاد کنن.
استروما: ترمیم استروما به دو شکل انجام میشه:
۱. ترمیم بدون رگ (avascular healing): در زخمهای سطحی، غیرعفونی و حاد، کراتوسیتهای اطراف تبدیل به فیبروبلاست میشن و کلاژن جدید میسازن. اما این کلاژنها نامنظم هستن و باعث کدورت قرنیه میشن (شکل ۱۰-۴، C). ماکروفاژها حدود ۴۸ ساعت بعد وارد شدن و بقایا رو پاک میکنن. اسکار طی هفتهها تا ماهها تا حدی کمتر میشه ولی معمولاً از بین نمیره.
۲. ترمیم با رگ (vascularized healing): در زخمهای عمیق، عفونی یا مزمن، عروق از ملتحمه، اپیاسکلرا یا یوها وارد قرنیه میشن (شکل ۱۰-۷). بافت گرانولاسیون فیبروواسکولار (fibrovascular granulation) تشکیل میشه که اسکار متراکمتری ایجاد میکنه. عروق بعداً به صورت عروق اشباح (ghost vessels) باقی میمونن و در صورت التهاب مجدد، سریعاً دوباره پرخون میشن.
ترمیم استروما نسبت به اپیتلیوم کندتر و ناقصتره و ممکنه ماهها تا سالها طول بکشه. اگر اپیتلیوم سریعتر از استروما ترمیم بشه، یک حفره (facet) ایجاد میشه که استروما زیر اپیتلیوم جدید به آرامی بازسازی میشه.
اندوتلیوم و غشای دسمه: اندوتلیوم توانایی بازسازی ضعیفی داره و بیشتر از طریق جابجایی و هیپرپلازی سلولهای مجاور، ناحیه بدون سلول رو میپوشونه. اگر تراکم سلولی از حد بحرانی پایینتر بره، ادم قرنیه رخ میده. غشای دسمه در اثر پارگی قرنیه، جمع شدن و پیچ خوردگی مشخصی نشون میده (شکل ۱۰-۶). اگر آسیب گسترده باشه، اندوتلیوم ممکنه نتونه ناحیه رو بپوشونه و ادم دائمی بمونه.
تأثیر کورتیکواستروئیدها بر ترمیم: کورتیکواستروئیدهای موضعی فیبروپلازی، عروقزایی و ملانوزیس رو کاهش میدن و التهاب یوهایی رو کنترل میکنن، ولی در عین حال بازسازی اپیتلیوم، نفوذ سلولهای التهابی و ترمیم اندوتلیوم رو مهار میکنن، استحکام زخم رو کم میکنن، کلاژناز رو تا ۱۵ برابر افزایش میدن و خطر عفونت رو زیاد میکنن. استفاده از اونا فقط در صورتی مجازه که عفونت کنترل شده باشه، اپیتلیوم پوشش داشته باشه (عدم احتباس فلورسئین)، یکپارچگی قرنیه حفظ شده باشه و بیماری ناشی از هرپس ویروس یا عفونت اولیه نباشه.
۳. قرنیه در برابر آسیب چه واکنشهای پاتولوژیک مشخصی از خودش نشون میده؟
سوال: قرنیه وقتی مریض میشه، چه تغییرات مشخصی از نظر رنگ، مرز و بافت نشون میده؟
پاسخ: قرنیه بیرگ و شفاف، واکنشهای التهابی رو به شکل متفاوتی بروز میده. به جای قرمزی، تورم و گرمای بافتهای رگدار، علائم رو در مایعات تغذیهکننده (اشک و زلالیه) میبینیم که منجر به یووئیت قدامی انعکاسی (reflex anterior uveitis) میشه. شش واکنش پاتولوژیک اصلی قرنیه که هر کدوم رنگ، مرز و بافت مشخصی دارن، عبارتند از:
مالاسی استروما یا ذوب شدن (stromal malacia or melting): ناشی از آزاد شدن کلاژناز از میکروبها (بهخصوص سودوموناس)، نوتروفیلها، سلولهای اپیتلیال و کراتوسیتها. کلاژن قرنیه ساختار خودش رو از دست میده و استروما شل و آویزان میشه (شکل ۱۰-۸). مرزهای نامشخص.
ادم قرنیه (corneal edema): تجمع مایع در استروما باعث جدا شدن لاملاهای کلاژن و ایجاد رنگ آبی پفآلود (شکل ۱۰-۹، ۱۰-۱۰). اگر ناشی از از دست رفتن اپیتلیوم باشه، موضعی و محدودتره؛ ولی اگر ناشی از از دست رفتن اندوتلیوم باشه، منتشر و شدیدتره. مرزهای نامشخص. تاولهای اپیتلیالی (bullous keratopathy) میتونن تشکیل بشن و بترکن و زخم ایجاد کنن (شکل ۱۰-۱۱).
عروقزایی قرنیه (corneal vascularization): عروق سطحی (superficial) در یکسوم قدامی استروما ظاهر میشن و حالت درختی (tree-like) دارن، از لیمبوس منشأ میگیرن و انشعاب زیاد دارن (شکل ۱۰-۱۳). عروق عمیق (deep) کوتاهتر، مستقیمتر و شبیه پرچین (hedge-like) هستن (شکل ۱۰-۱۴). عمق عروق نشاندهنده عمق ضایعهست. عروقزایی معمولاً مفیده و برای ترمیم استروما ضروریه (شکل ۱۰-۱۵). کنترل دارویی عروقزایی بهندرت توصیه میشه.
فیبروز یا اسکار قرنیه (corneal fibrosis): کلاژن نامنظم تولید شده طی ترمیم، باعث کدورت خاکستری پر مانند (wispy or feathery) میشه (شکل ۱۰-۱۶). اسکارها بر اساس اندازه و چگالی به نِبولا (nebula، خفیف)، ماکولا (macula، متوسط) و لوکوم (leukoma، شدید) تقسیم میشن (شکل ۱۰-۱۷). اگر عنبیه به پشت اسکار بچسبه (چسبندگی قدامی)، بهش لئوکوم چسبنده (adherent leukoma) میگن.
ملانوزیس قرنیه (corneal melanosis): رسوب ملانین در اپیتلیوم و استروما که به صورت لکههای قهوهای تا سیاه با مرزهای مشخص دیده میشه (شکل ۱۰-۱۸). این یک پاسخ غیراختصاصی به تحریک مزمن قرنیهست که میتونه ناشی از خشکی چشم، مشکلات پلک، موهای غیرطبیعی و غیره باشه (شکل ۱۰-۱۹). درمان بر اساس یافتن و رفع علت زمینهایه.
نفوذ سلولهای سفید خون (stromal infiltration with WBCs): به صورت تغییر رنگ زرد-سبز (چرکی) با مرزهای نامشخص دیده میشه (شکل ۱۰-۲۰). تا زمانی که خلافش ثابت نشده، باید عفونی فرض بشه و نمونهبرداری و کشت انجام بشه.
رسوب لیپید و/یا مواد معدنی در استرومای قدامی (anterior stromal deposition of lipid/mineral): به صورت لکههای سفید براق، کریستالی یا دانهای با مرزهای مشخص (شکل ۱۰-۲۳ و ۱۰-۲۴). انواع اولیه (دیستروفی) دوطرفه، متقارن و غیرالتهابی هستن و نیاز به درمان ندارن. انواع ثانویه (دژنراسیون) معمولاً یکطرفه و همراه با التهاب و عروقزایی هستن. در صورت افزایش لیپید خون، باید علل سیستمیک مثل کمکاری تیروئید، دیابت و هیپرآدرنوکورتیسیسم بررسی بشن.
۴. زخم قرنیه رو چطور طبقهبندی میکنیم و درمان پایهاش چیه؟
سوال: وقتی بیمار با زخم قرنیه میاد، اولین قدمها چیه؟ چطور زخم رو ساده یا پیچیده تشخیص میدیم؟
پاسخ: اول از همه، علت زخم رو پیدا کن. زخم قرنیه وقتی رخ میده که محافظت ناکافی (نقص اشک یا پلک) یا تحریک بیش از حد (داخلی مثل ناهنجاری پلک یا خارجی مثل تراما، هرپس ویروس، موراکسلا بوویس) وجود داشته باشه (شکل ۱۰-۲۵). ترامای بدون شاهد فقط تشخیص طردی هست، یعنی بعد از رد کردن همه علل دیگه.
معاینات ضروری برای هر زخم قرنیه (به ترتیب):
ارزیابی رفلکس پلک
تست اشک شیرمر (Schirmer tear test, STT)
معاینه دقیق پلکها و ملتحمه (بهخصوص سطح پشتی پلک سوم)
رنگآمیزی با فلورسئین (این کار باید بعد از STT و نمونهبرداری میکروبی انجام بشه، چون فلورسئین میتونه کشت رو مختل کنه)
در صورت شک به عفونت، نمونهبرداری برای سیتولوژی و کشت (قبل از فلورسئین)
طبقهبندی زخم به ساده و پیچیده:
زخم ساده (simple ulcer): کمتر از ۷ روز وجود داره، سطحی هست، بدون درگیری استروما (بدون مالاسی، از دست رفتن استروما یا نفوذ سلولهای التهابی) و باید ظرف ۷ روز اپیتلیوم بشه و فلورسئین پس نده.
زخم پیچیده (complicated ulcer): عمقی هست، استروما درگیر شده، بیش از ۷ روز طول کشیده یا هردو.
درمان پایه هر زخم قرنیه:
آنتیبیوتیک موضعی: برای پیشگیری از عفونت ثانویه. تریپل آنتیبیوتیک (نئومایسین+پلیمیکسین B+باسیتراسین یا گرامیسیدین) انتخاب عالی اولیه برای زخمهای سادهست. برای زخمهای عفونی، فلوروکینولونها (مثل سیپروفلوکساسین) یا ترکیب فلوروکینولون با سفازولین یا تریپل آنتیبیوتیک توصیه میشه. در زخمهای عمیق که خطر پارگی وجود داره، از پماد استفاده نکنید چون حامل نفتی اگه وارد چشم بشه، یووئیت گرانولوماتوز شدید ایجاد میکنه. دفعات مصرف آنتیبیوتیک بر اساس شدت زخم تعیین میشه: زخم ساده ۲-۴ بار در روز، زخم عفونی تهدیدکننده چشم هر ۱-۲ ساعت و دوز بارگیری (loading dose) قطره هر ۵ دقیقه برای ۶-۱۲ نوبت.
آتروپین موضعی: برای کنترل اسپاسم سیلیاری دردناک ناشی از یووئیت انعکاسی. میدریاز (mydriasis) ایجاد میکنه که از چسبندگی خلفی عنبیه جلوگیری میکنه ولی میتونه باعث چسبندگی محیطی قدامی و افزایش فشار چشم بشه. همچنین تولید اشک رو کم میکنه. در چشمهای گلوکوماتوز یا با تولید اشک کم، با احتیاط مصرف بشه. در اسبها ممکنه حرکت روده رو کاهش بده. مصرف آتروپین باید به حداقل دفعات لازم برای کاهش درد محدود بشه.
مسکن و ضدالتهاب: کورتیکواستروئید موضعی در زخم قرنیه ممنوع هست (عفونت رو تشدید میکنه، ترمیم رو به تأخیر میندازه و کلاژناز رو فعال میکنه). NSAIDs موضعی هم ممکنه ترمیم رو به تأخیر بندازن و در زخمهای هرپسی یا عفونی ممنوع هستن. NSAIDs سیستمیک (خوراکی یا تزریقی) بیخطر و مفید هستن و میتونن نفوذ سلولهای سفید و درد رو کاهش بدن.
پیشگیری از خودآسیبی: از کالر الیزابتی (در سگ و گربه) یا محافظ چشم (در اسب) فقط در بیمارانی که زیاد چشم میمالن یا چشمشان شکننده است استفاده بشه. مالش ملایم از طریق پلک بسته ممکنه مفید هم باشه (ترشح موسین و افزایش جریان خون). در موارد خاص، از تحتانی موقت پلک (temporary tarsorrhaphy، شکل ۱۰-۲۶) به جای فلاپ پلک سوم استفاده بشه، چون فلاپ پلک سوم مانع رسیدن دارو و مشاهده زخم میشه و بسیاری از زخمهای پیشرونده در پشت اون مخفی میشوند.
۵. زخمهای عمیق و دسسمتوسل چه خطراتی دارن و چطور مدیریت میشن؟
سوال: اگر زخم عمیق باشه و استروما از بین رفته باشه، چطور باید برخورد کرد؟
پاسخ: زخم عمیق (deep ulcer) زخمیه که بیش از ۵۰٪ ضخامت استروما رو درگیر کرده باشه، همراه با مالاسی، از دست رفتن استروما یا نفوذ سلولهای سفید (شکل ۱۰-۲۷). وقتی تمام استروما از بین بره، غشای دسمه نمایان میشه که بهش دسسمتوسل (descemetocele) میگن (شکل ۱۰-۲۸ و ۱۰-۲۹). غشای دسمه فلورسئین پس نمیده، بنابراین در رنگآمیزی فلورسئین یک حلقه یا دونات (donut) از رنگ دیده میشه (شکل ۲-۳۴). این غشا کمتر از ۱۰ میکرون ضخامت داره و میتونه خودبهخود پاره بشه و زلالیه خارج بشه و عنبیه به همراه فیبرین بیرون بزنه (پرولاپس عنبیه، شکل ۱۰-۳۰). اگر عنبیه در زخم جای بگیره، چسبندگی قدامی دائمی (adherent leukoma) ایجاد میشه (شکل ۱۰-۳۱).
درمان پزشکی زخم عمیق و دسسمتوسل:
آنتیبیوتیک موضعی هر ۱-۲ ساعت (با دوز بارگیری)، ترجیحاً به صورت قطره (نه پماد).
آتروپین و NSAID سیستمیک (برای کنترل درد و التهاب).
مهارکنندههای پروتئاز (protease inhibitors): از آنجایی که کلاژناز در این زخمها فعاله، باید مهار بشه. سرم اتولوگ یا هترولوگ (serum) بهترین گزینهست چون مهارکنندههای وسیعالطیف کلاژناز (مهارکنندههای سرین و ماتریکس متالوپروتئیناز) و فاکتورهای رشد داره. سرم رو از خون وریدی بیمار یا یک دهنده سالم میگیرن، سانتریفیوژ میکنن و در قطرهچشمی استریل در یخچال تا یک هفته نگهداری میکنن (یا در فریزر تا ۳ ماه). دفعات مصرف مثل آنتیبیوتیک هر ۱-۲ ساعت.
کالر الیزابتی یا محافظ چشم برای جلوگیری از پارگی در اثر مالش.
درمان جراحی زخم عمیق:
اگر زخم بیش از ۵۰٪ ضخامت قرنیه رو درگیر کرده باشه یا خطر پارگی وجود داشته باشه، جراحی با فلاپ یا گرافت ملتحمه (conjunctival flap or graft) توصیه میشه. این روشها نیاز به تخصص و بزرگنمایی دارن و باید به چشمپزشک ارجاع داده بشن. انواع فلاپها و گرافتها شامل:
گرافت جزیرهای (island graft): از ملتحمه پلکی برداشته میشه و دورتادور زخم دوخته میشه (شکل ۱۰-۳۲، ۱۰-۳۳). تا زمانی که عروقی نشه، مزایای عروقی نداره.
فلاپ ۳۶۰ درجه (360-degree flap): تمام سطح قرنیه رو میپوشونه، کار فنی آسانتری داره ولی باعث اختلال بینایی و میکروکلیمای مناسب برای رشد میکروب میشه.
فلاپ پیشرونده (advancement or hood flap): برای ضایعات کوچک نزدیک لیمبوس (شکل ۱۰-۳۴).
فلاپ پدیکل چرخشی (rotational pedicle flap): از ملتحمه بولبار برداشته میشه و روی ضایعه مرکزی چرخانده میشه (شکل ۱۰-۳۵، ۱۰-۳۶).
فلاپ پل (bridge flap): در دو انتها چسبیده میمونه تا خونرسانی بهتر و نیروی کشش متوازن داشته باشه.
مزایای فلاپ یا گرافت ملتحمه:
حمایت مکانیکی از قرنیه ضعیف
منبع فیبروبلاست برای ترمیم سریعتر استروما
تأمین سرم (مهارکننده کلاژناز و فاکتور رشد)
مسیر رسانش داروهای سیستمیک به زخم
دسترسی به سیستم ایمنی لنفاوی
چسب سیانواکریلات (tissue glue) میتونه در برخی زخمهای عمیق بدون عفونت و مالاسی، به عنوان جایگزین جراحی استفاده بشه. چسب حمایت ساختاری فراهم میکنه ولی مزایای بیولوژیک گرافت رو نداره. معمولاً ظرف ۷-۱۴ روز خودبهخود از سطح قرنیه جدا میشه.
۶. زخمهای ایندولنت در سگها چی هستن و چطور درمان میشن؟
سوال: بعضی از زخمهای سطحی در سگها با درمان معمولی خوب نمیشن، بهشون چی میگن و چطور باید درمانشون کرد؟
پاسخ: این زخمها رو زخمهای ایندولنت (indolent ulcers) یا SCCEDs (spontaneous chronic corneal epithelial defects) یا زخم باکسر مینامن. این زخمها مختص سگها هستن (در گربهها دیده نمیشن؛ زخمهای مزمن سطحی در گربهها معمولاً ناشی از هرپس ویروس نوع ۱ هستن). ویژگیهاشون: مزمن (بیش از ۷ روز)، سطحی (بدون درگیری استروما)، بدون عفونت باکتریایی ثانویه، و دارای یک لب اپیتلیال غیرچسبنده (nonadherent epithelial lip) در حاشیه زخم که باعث ایجاد یک هاله فلورسئین (halo) فراتر از کف زخم میشه (شکل ۱۰-۳۸ و ۱۰-۳۹). این اپیتلیوم به راحتی با سواپ پنبهای خشک قابل جداسازی هست (که خودش اولین قدم تشخیصی و درمانیه). علت اصلی: نقص در چسبندگی بین اپیتلیوم و لایههای سطحی استروما (احتمالاً غشای پایه یا سطح قدامی استروما).
الگوریتم درمانی زخم ایندولنت در سگ (شکل ۱۰-۴۰):
دبریدمان مکانیکی (debridement): پس از بیحسی موضعی، با سواپ پنبهای خشک و تعویض مکرر، تمام اپیتلیوم غیرچسبنده رو با حرکات دورانی محکم بردارید تا جایی که دیگه اپیتلیوم کنده نشه. سپس مجدداً فلورسئین بزنید و مطمئن بشید که هاله از بین رفته. در صورت نیاز، از سواپ آغشته به پوویدون آیودین ۱:۵۰ رقیق شده در نرمال سالین برای آخرین پاس استفاده کنید (ضدعفونی و تغییر شیمیایی سطح استروما).
پانکچر استرومای قدامی (anterior stromal puncture): اگر دبریدمان به تنهایی موفق نباشه (حدود ۵۰٪ موارد)، از یکی از این تکنیکها استفاده کنید (نیاز به بیهوشی یا آرامبخشی در سگهای بدحال، ولی با تجربه و همکاری حیوان، بیحسی موضعی کافیه):
کراتوتومی شبکهای (grid keratotomy): با نوک سوزن ۲۵ گیج خمیده (به شکل منقار پرنده، شکل ۱۰-۴۱)، خطوط موازی به صورت شبکهای روی قرنیه (از اپیتلیوم سالم یک طرف، از کف زخم، تا اپیتلیوم سالم طرف دیگر) بکشید. عمق خطوط باید فقط سطحی باشه و احساس "شندار" (gritty) داشته باشید، نه شیار عمیق.
کراتوتومی پانکچر متعدد (multiple punctate keratotomy): به جای خطوط، سوراخهای ریز متعددی روی استرومای قدامی ایجاد کنید که اسکار کمتری داره.
دبریدمان با مته الماس (diamond burr debridement, Algerbrush II): دستگاه کوچک باتریداری که با سرعت بالا میلرزه و سطح استروما رو خراش میده (شکل ۱۰-۴۲). نتایج مطالعات: موفقیت ۷۰٪ بعد از یک نوبت، ۹۳٪ بعد از دو نوبت و ۱۰۰٪ بعد از سه نوبت (هر نوبت یک هفته فاصله). زمان استفاده حداقل ۹۰ ثانیه توصیه میشه (مطالعات بافتشناسی نشان دادن که کمتر از ۶۰ ثانیه اثر مطلوب نداره).
درمان طبی پس از عمل: آنتیبیوتیک موضعی ۲-۴ بار در روز، آتروپین در صورت نیاز، و در صورت ادم شدید، پماد هیپراسمتیک (نمک ۵٪) ۴ بار در روز. استفاده از لنز تماسی نرم درمانی (therapeutic soft contact lens) به همراه مته الماس، زمان بهبودی رو به طور معنیداری کاهش میده (مطالعه Dees و همکاران). در صورت استفاده از لنز، از قطره استفاده کنید نه پماد.
توجه مهم: این تکنیکها (کراتوتومی و مته الماس) در گربهها ممنوع هستن چون باعث تشکیل سکوئستروم قرنیه میشن (شکل ۱۰-۵۷). همچنین در زخمهای عمیق یا هر نوع زخم دیگهای غیر از ایندولنت سگها استفاده نکنید.
۷. بیماریهای شایع قرنیه در سگها کداماند؟
سوال: چه بیماریهای قرنیهای در سگها شایعتر هستن و چطور تشخیص و درمان میشن؟
از دست رفتن زودرس سلولهای اندوتلیال و ادم قرنیه پیشرونده. معمولاً از ناحیه پارامرکزی جانبی شروع میشه و کل قرنیه رو درگیر میکنه (شکل ۱۰-۱۱).
در نژادهای بوستون تریر، باکسر، داچشوند، پودل و چیهواهوا شایعتره.
درمان: در مراحل اولیه، پماد هیپراسمتیک نمک ۵٪ برای کاهش ادم اپیتلیال و جلوگیری از پارگی تاولها (نه برای شفاف کردن استروما). در موارد پیشرفته، ترموکراتوپلاستی (thermokeratoplasty) یا کراتکتومی سطحی + فلاپ پیشرونده ملتحمه (SKCAHF) که نتایج خوبی در بهبود بینایی و کاهش کدورت داشته (مطالعه Horikawa و همکاران، شکل ۱۰-۴۹).
تجمع ملانین در قرنیه در پاسخ به تحریک مزمن، بهخصوص در سگهای براکیسفال (شکل ۱۰-۱۸).
علل شایع: سندرم چشمی براکیسفال (نقص پلک)، تریکیاز، دیستیازیاز، خشکی چشم (KCS). در پاگها شیوع ۸۲٪ گزارش شده (مطالعه Labelle).
درمان: یافتن و رفع علت زمینهای. ملانین موجود ممکنه بهآهستگی پسرفت کنه ولی اغلب ماندگاره. سیکلوسپورین یا کورتیکواستروئید موضعی ممکنه کاهش بدن ولی باید با احتیاط مصرف بشن.
در موارد نادر، کراتیت مزمن با ملانوزیس میتونه به کارسینوم سلول سنگفرشی قرنیه (corneal squamous cell carcinoma) منجر بشه (شکل ۱۰-۵۱). درمان جراحی با کراتکتومی سطحی معمولاً درمانکنندهست.
ه) پانوس (Pannus) یا کراتوکونژنکتیویت مزمن ایمنی (Chronic Superficial Keratoconjunctivitis)
یک بیماری ایمنی-مدیاته با نفوذ لنفوپلاسماسل به استرومای سطحی و اپیتلیوم، همراه با عروقزایی و ملانوزیس (شکل ۱۰-۵۲). در ژرمن شپرد، گریهاوند و مالینوآ شایعتره.
اشعه فرابنفش (UV) نقش مهمی در پاتوژنز داره (شدت بیشتر در ارتفاعات بالا). ضایعات معمولاً از ناحیه تمپورال شروع میشن و به سمت مرکز و نازال پیشروی میکنن. پلک سوم هم ممکنه درگیر بشه (پلاسما).
درمان مادامالعمر: کورتیکواستروئید قوی و نافذ (دگزامتازون ۰٫۱٪ یا پردنیزولون ۱٪) یا سیکلوسپورین موضعی (۰٫۲٪ تا ۲٪) ۲-۴ بار در روز. ترکیب هر دو در ابتدا یا موارد شدید مفیده. سپس به کمترین دوز مؤثر برسید و ترجیحاً فقط سیکلوسپورین ادامه بدید (عوارض کمتر). کاهش مواجهه با UV توصیه میشه.
و) هرپس ویروس سگ (Canine Herpesvirus, CHV-1)
در بزرگسالان، عفونت با CHV-1 میتونه باعث زخم دندریتیک (dendritic ulcer، شکل ۱۰-۵۳) یا کراتیت غیراختصاصی بشه، بهخصوص در حیوانات با نقص ایمنی موضعی یا سیستمیک (مثل دیابت، مصرف کورتیکواستروئید، سیکلوسپورین). در تولهها بیماری سیستمیک کشنده.
درمان: قطع داروهای سرکوبکننده ایمنی و مصرف موضعی تریفلوریدین (trifluridine) ۴-۶ بار در روز (مطالعه Ledbetter نشان داده که مؤثرتر از سیدوفوویر است). مصرف سیستمیک فامسیکلوویر در سگها استاندارد نیست.
باعث ادم شدید و منتشر قرنیه ("چشم آبی"، شکل ۱۰-۹) از طریق یووئیت قدامی شدید و مرگ سلولهای اندوتلیال به علت تکثیر ویروس و رسوب کمپلکس آنتیژن-آنتیبادی.
درمان: کورتیکواستروئید موضعی و سیستمیک برای کنترل یووئیت. در صورت افزایش فشار چشم، آتروپین ممنوعه. در موارد مزمن با گلوکوم ثانویه، احتمالاً انوکلئاسیون لازمه.
۸. بیماریهای خاص قرنیه در گربهها چیه؟
سوال: چه بیماریهای قرنیهای مختص گربهها هستن که باید برای آزمون تخصصی بدونم؟
FHV-1 عامل شایع زخمهای قرنیه در گربههاست. زخمها ممکنه در ابتدا دندریتیک باشن (شکل ۱۰-۵۴) ولی خیلی سریع به شکل جغرافیایی (geographic) در میان. هر زخم سطحی در گربه باید هرپسی فرض بشه تا خلافش ثابت بشه.
کراتیت استرومایی هرپسی (herpetic stromal keratitis) ناشی از ورود آنتیژن ویروس به استروما و پاسخ ایمنی میزبان هست (شکل ۱۰-۵۵). معمولاً زیر اپیتلیوم سالم رخ میده و با فیبروز، ادم، عروق و نفوذ سلولهای سفید همراهه.
درمان: ضدویروس موضعی (مثل سیدوفوویر، تریفلوریدین یا ایدوکسوریدین) یا فامسیکلوویر سیستمیک (oral famciclovir). دوز بهینه فامسیکلوویر بر اساس مطالعات فارماکوکینتیک (Sebbag و همکاران) ۹۰ میلیگرم بر کیلوگرم دو بار در روز توصیه میشه. از کورتیکواستروئید و سیکلوسپورین بدون پوشش ضدویروسی خودداری کنید. ال‑لیزین هم ممکنه مفید باشه ولی شواهد قطعی نیست.
یک بیماری منحصر به فرد گربهها با ظاهر لکه قهوهای تا سیاه در قرنیه (شکل ۱۰-۵۷). در نژادهای فارسی، برمه، هیمالین و سیامی شایعتره.
معمولاً پس از زخم مزمن ایجاد میشه و FHV-1 در بیش از ۵۰٪ موارد دخیل هست (مطالعه Nassise).
درمان: کراتکتومی جراحی (بافت نکروزه برداشته میشه و معمولاً گرافت ملتحمه قرار میگیره) بهترین روش برای کاهش درد و تسریع بهبودیست. سکوئستروم ممکنه ماهها طول بکشه تا خودبهخود جدا بشه و در این مدت گربه درد داره. از کورتیکواستروئید استفاده نکنید. هیالورونات موضعی ممکنه عود رو کاهش بده.
پلاکهای برجسته سفید، زرد یا صورتی روی قرنیه و گاهی ملتحمه و پلک (شکل ۱۰-۵۶، و شکل ۱۰-۲۱). همراه با ادم، عروق و گاهی زخم.
علت: پاسخ ایمنی نابهجا، گاهی همراه با FHV-1 (تا ۷۶٪ موارد). تشخیص با سیتولوژی (ائوزینوفیل و ماست سل).
درمان: چون احتمال هرپس وجود داره، ابتدا ضدویروس شروع کنید، سپس در صورت نیاز، کورتیکواستروئید موضعی (در صورت عدم زخم) یا سیستمیک، یا مژسترول استات (با احتیاط به خاطر عوارض مثل دیابت و نئوپلازی پستان) یا سیکلوسپورین موضعی ۱٫۵٪ (مطالعه Spiess نتایج خوبی داشته). درمان باید بهآرامی و بر اساس پاسخ بالینی قطع بشه، عود شایعست.
یک سندرم نادر و حاد در گربهها که در عرض چند دقیقه تا ساعت ایجاد میشه و با تاولهای بزرگ و ادم شدید در یک ناحیه محدود قرنیه همراهه (شکل ۱۰-۵۸). ممکنه به پارگی قرنیه منجر بشه.
مصرف سیستمیک سیکلوسپورین یک عامل خطر شناخته شدهست (مطالعه Pierce).
درمان اورژانسی: فلاپ پلک سوم (یکی از معدود مواردی که این روش ارجحیت داره) یا تارزورافی یا گرافت ۳۶۰ درجه یا ترمورکراتوپلاستی. با درمان سریع، نتایج بینایی و زیبایی عالی ممکنه (شکل ۱۰-۵۹).
مایکوپلاسما فلیس و مایکوپلاسما گاتئه میتونن باعث زخمهای عمیق و پیشرونده با از دست رفتن استروما و نفوذ سلولهای سفید بشن (شکل ۱۰-۶۰). اغلب در گربههایی که قبلاً هرپس داشتن یا کورتیکواستروئید مصرف کردن دیده میشه.
تشخیص: نیاز به کشت اختصاصی مایکوپلاسما داره. درمان: تتراسایکلین یا آزیترومایسین موضعی، یا پرادوکساسین سیستمیک. دوکسیسیکلین سیستمیک در گربهها به غلظت مؤثر در اشک نمیرسه مگر اینکه قرنیه عروقی شده باشه.
و) کراتوپاتی فلوریدا (Florida Keratopathy یا Florida Spots)
لکههای سفید، غیرزخمی، چندکانونی در گربههای مناطق گرمسیری (شکل ۱۰-۶۱). بدون التهاب و درد، خودمحدودشونده و بدون درمان خاص.
عفونت نادر با مایکوباکتریوم در گربهها، اغلب در استرالیا گزارش شده. تودههای عروقی ندولر در قرنیه، همراه با درگیری ملتحمه و پوست.
درمان جراحی با برداشتن بافت و داروهای ضد مایکوباکتری (کلاریترومایسین، ریفامپین، کلوفازیمین، دوکسیسایکلین) دشوار و اغلب با عود همراهه.
۹. اختلالات صلبیه و لیمبوس شامل چه مواردی هستن؟
سوال: بیماریهای صلبیه و لیمبوس رو باید چطور بشناسم و درمان کنم؟
پاسخ:
الف) نقصهای کولوبوماتوز (Colobomatous Defects)
نقص مادرزادی در صلبیه که باعث بیرونزدگی یوها به صورت یک استافیلوم (staphyloma) سیاه یا آبی میشه (شکل ۱۰-۶۵). اغلب در استوا یا قطب خلفی. اگر شدید باشه، ممکنه باعث جداشدگی شبکیه بشه (مثل سندرم آنومالی چشم کولی، فصل ۱۵). درمان جراحی در موارد بزرگ.
ب) اسکلریت و اپیاسکلریت (Scleritis and Episcleritis)
التهاب صلبیه یا اپیاسکلرا که اغلب به بافتهای مجاور (قرنیه، ملتحمه، یوها) سرایت میکنه. نوع ندولار گرانولوماتوز (Nodular Granulomatous Episcleritis, NGE) شایعتره و به صورت تودههای برجسته قرمز-قهوهای در لیمبوس (معمولاً دورسولترال) دیده میشه (شکل ۱۰-۶۶). در کالیها شایعتره ولی هر نژادی میتونه مبتلا بشه.
درمان ایمنی-مدیاته: کورتیکواستروئید سیستمیک، زیرملتحمهای، داخل ضایعه یا موضعی؛ سیکلوسپورین موضعی؛ تتراسایکلین+نیاسینامید سیستمیک؛ آزاتیوپرین در سگها (در گربهها ممنوع). جراحی و کرایو یا بتا-ایریدیشن هم گزینهست. درمان مادامالعمر و با تیتراسیون بر اساس پاسخ بالینی.
ج) ترومای صلبیه (Scleral Trauma)
پارگی صلبیه در اثر ضربه برنده یا کند، که میتونه با پرولاپس یوها همراه باشه (شکل ۱۰-۴۴). آسیبهای داخل چشمی (هیفما، پارگی کپسول لنز، جداشدگی شبکیه) شایعست و پیشآگهی بدی دارن.
درمان جراحی برای پارگیهای کوچک، کنترل یووئیت با NSAIDs و کورتیکواستروئید، آنتیبیوتیک سیستمیک. در موارد شدید، انوکلئاسیون توصیه میشه.
د) نئوپلازی لیمبوس (Limbal Neoplasia)
لیمبوس مستعد تومورهای اولیه مثل ملانوسیتوم لیمبال (limbal melanocytoma، شکل ۱۰-۶۷) در سگها (با متاستاز کم)، همانژیوم/همانژیوسارکوم در سگ و اسب، و کارسینوم سلول سنگفرشی در اسب و گاو.
نکته طلایی: در هر زخم قرنیه، اول علت رو پیدا کن، بعد درمان رو شروع کن. اگر زخم ساده طی ۷ روز خوب نشد، تشخیص رو عوض کن (نه آنتیبیوتیک)! به یاد داشته باش که ترومای بدون شاهد یک تشخیص طردی است.