بخش یازدهم: بیماری‌های یووه

📌 لیست سوالات کلیدی این فصل (برای مرور سریع):

1. یووه (Uvea) چیست، از چه بخشهایی تشکیل شده و هر کدام چه وظیفهای در چشم دارند؟
2. سد خونی-چشمی (Blood-Ocular Barrier) کجاست و چرا در یووئیت حیاتی است؟
3. اصطلاحات تخصصی التهاب قسمتهای مختلف چشم (مثل یووئیت، کوریورتینیت و...) دقیقاً به چه معنا هستند؟
4. مکانیسمهای ایمنی چشم چگونه باعث ایجاد یا مزمن شدن یووئیت میشوند؟
5. ناهنجاریهای مادرزادی مهم عنبیه (مثل PPM، کولوبوما و هتروکرومی) کدامند و چقدر اهمیت دارند؟
6. علائم بالینی کلاسیک یووئیت چیست و چطور میتوانم آن را از ملتحمه یا گلوکوم افتراق بدهم؟
7. عوارض خطرناک و جبرانناپذیر یووئیت درماننشده کدامند؟ (سینشی، بمبه، آب مروارید، گلوکوم)
8. برای تشخیص عامل دقیق یووئیت، چه طبقهبندی (گرانولوماتوز یا غیرگرانولوماتوز) و چه تستهایی به کار میآیند؟
9. پروتکل درمانی گامبهگام یووئیت (کورتیکواستروئید، NSAID، آتروپین) چیست و چه نکات ایمنی دارد؟
10. انواع خاص و مهم یووئیت (ناشی از عدسی، نژاد گلدن رتریور، گربهها و سندرم یوودرماتولوژیک) چه ویژگیهای منحصربهفردی دارند؟
11. با ترومای چشمی، پرولاپس عنبیه و هیفما (خونریزی داخل اتاق قدامی) چگونه برخورد کنم؟
12. چطور کیستهای یووه را از تومورهای بدخیم (ملانوما، آدنوما و سارکوم) افتراق بدهم و چه زمانی باید چشم را خارج کرد؟

❓ سوال ۱: یووه چیست، از چه بخشهایی تشکیل شده و هر کدام چه وظیفهای دارند؟

پاسخ:
یووه (Uvea) یا همان لایه میانی (Vascular layer) چشم است که بین لایه بیرونی (صلبیه و قرنیه) و لایه داخلی (شبکیه و عصب بینایی) قرار گرفته است (به شکل ۱۱-۱ نگاه کن). این لایه به سه بخش اصلی تقسیم میشود:

• عنبیه (Iris): بخش جلویی و رنگی چشم که اندازه مردمک (Pupil) را برای تنظیم نور ورودی تغییر میدهد. دو دسته ماهیچه مخالف در آن وجود دارد:

  • ماهیچه اسفنکتر (Sphincter pupillae): رشتههای حلقوی که با عصب پاراسمپاتیک (Parasympathetic) مردمک را تنگ میکنند (میوز - Miosis). در حیوانات با مردمک گرد، حلقوی و در حیوانات با مردمک بیضی (مثل اسب و گاو)، کشیده است (شکل ۱۱-۲ و ۱۱-۳ را ببین).
  • ماهیچه دیلاتور (Dilator pupillae): رشتههای شعاعی که با عصب سمپاتیک (Sympathetic) مردمک را گشاد میکنند (میدریاز - Mydriasis).
  • نکته بالینی: در اسب، گاو و گوسفند، برآمدگیهای پیگمانته از لبه بالایی مردمک آویزان است که کورپورا نیگرا (Corpora Nigra) نام دارد و کمکی برای تنظیم نور است؛ آن را با تومور اشتباه نکنید.

• جسم مژگانی (Ciliary Body): بلافاصله پشت عنبیه قرار دارد (شکل ۱۱-۹ و ۱۱-۱۰). دو بخش دارد: پارس پلیکاتا (Pars Plicata) که چینخوردگیها یا همان زوائد مژگانی (Ciliary Processes) را دارد و پارس پلانا (Pars Plana) که بخش صاف و عقبیتر است. وظایف حیاتی آن:

  1. تولید زلالیه (Aqueous Humor) برای تغذیه ساختارهای چشم و تنظیم فشار داخل چشم (IOP).
  2. تغییر شکل عدسی از طریق رشتههای زونول (Zonular Fibers) برای تطابق دید (در پریماتها).
  3. اسپاسم عضله مژگانی (Ciliary Muscle) در التهاب، باعث درد چشم میشود. به همین دلیل از آتروپین (سیکلوپلژیک) برای شل کردن این عضله و کاهش درد استفاده میکنیم.

• مشیمیه (Choroid): بخش خلفی یووه که بین صلبیه و شبکیه قرار دارد (شکل ۱۱-۱۵). بسیار عروقی است و لایه مویرگی آن (کوریوکاپیلاریس - Choriocapillaris) مسئول تغذیه لایههای خارجی شبکیه است. در بسیاری از حیوانات، یک لایه بازتابنده به نام تاپتوم (Tapetum) در مشیمیه وجود دارد که باعث درخشندگی چشم در تاریکی میشود. تاپتوم در گوشتخواران از نوع سلولی (Tapetum Cellulosum) و در گیاهخواران از نوع لیفی (Tapetum Fibrosum) است (شکل ۱۱-۱۶ را ببین).

❓ سوال ۲: سد خونی-چشمی چیست و چرا در یووئیت حیاتی است؟

پاسخ:
سد خونی-چشمی (Blood-Ocular Barrier) یک سد فیزیکی و انتخابی است که از ورود سلولها و پروتئینهای اضافی به داخل چشم جلوگیری میکند تا شفافیت زلالیه، زجاجیه و فضای زیرشبکیه حفظ شود. این سد از دو قسمت اصلی تشکیل شده است (شکل ۱۱-۱۷ را ببین):

• سد خونی-آبی (Blood-Aqueous Barrier): در دو نقطه تشکیل میشود: (الف) اتصالات محکم (Tight Junctions) بین سلولهای اندوتلیال عروق عنبیه (که غیرفنستره هستند) و (ب) اتصالات محکم بین سلولهای اپیتلیوم غیرپیگمانته (Nonpigmented Epithelium) جسم مژگانی. وقتی این سد بشکند، پروتئین وارد زلالیه میشود و باعث شعله زلالیه (Aqueous Flare) میگردد که علامت هالهمارک یووئیت قدامی است.
• سد خونی-شبکیهای (Blood-Retinal Barrier): (الف) اتصالات محکم در اندوتلیوم مویرگهای شبکیه و (ب) اتصالات محکم بین سلولهای اپیتلیوم پیگمانته شبکیه (RPE) که مانع نشت مواد از مشیمیه (که عروقش نشتپذیر است) به داخل شبکیه میشود (شکل ۱۱-۱۸).
  [متن اصلی برای استناد]: "The blood-ocular barrier is composed primarily of a blood-retinal barrier... and a blood-aqueous barrier... Most cells and large molecules, especially proteins, are unable to pass through or between the cells in this barrier system."

❓ سوال ۳: اصطلاحات تخصصی التهاب چشم چیست؟

پاسخ:
با توجه به اینکه التهاب یووه شایعترین واکنش پاتولوژیک آن است، اصطلاحات زیر را دقیقاً باید حفظ کنید:

• یووئیت (Uveitis): التهاب کل یووه.
• ایرایت (Iritis): التهاب فقط عنبیه.
• سیکلیت (Cyclitis): التهاب فقط جسم مژگانی.
• ایریدوسیکلیت (Iridocyclitis): التهاب عنبیه و جسم مژگانی (همان یووئیت قدامی).
• کوروئیدیت (Choroiditis): التهاب مشیمیه.
• کوریورتینیت (Chorioretinitis): التهاب مشیمیه و شبکیه که منشأ اولیه از مشیمیه است.
• رتینوکوروئیدیت (Retinochoroiditis): التهاب شبکیه و مشیمیه که منشأ اولیه از شبکیه است.
• پانووئیت (Panuveitis): التهاب تمام اجزای یووه.
• اندوفتالمیت (Endophthalmitis): التهاب بافتهای داخلی چشم.
• پانوفتالمیت (Panophthalmitis): التهاب تمام لایههای کره چشم (بسیار شدید).

❓ سوال ۴: چرا چشم التهاب را به خوبی تحمل نمیکند و مکانیسمهای خودایمنی چگونه باعث عود یووئیت میشوند؟

پاسخ:
چشم یک بافت ایمونوپریویلد (Immune Privilege) محسوب میشود؛ یعنی برای جلوگیری از التهاب کورکننده، سیستم ایمنی در آن سرکوبتر است. عوامل این سرکوب شامل: وجود سد خونی-چشمی، نبود مسیرهای لنفاوی، وجود فاکتورهای سرکوبکننده ایمنی در زلالیه و سلولهای ارائهدهنده آنتیژن تحملزا است.
اما وقتی این سیستم بشکند، التهاب شدید رخ میدهد. همچنین، یووئیت میتواند به دلایل خودایمنی مزمن شود که شامل سه مکانیسم اصلی است (که در سوالات حتماً میآیند):

• شبهمندی مولکولی (Molecular Mimicry): آنتیژنهای باکتریایی یا ویروسی شبیه آنتیژنهای بافت چشم هستند و باعث حمله سلولهای T به بافت خودی میشوند.
• آسیب ناشی از سلولهای مجاور (Bystander Damage): یک عامل عفونی به بافت آسیب میزند، آنتیژنهای مخفی آزاد میشوند و سلولهای T خودواکنشگر را تحریک میکنند.
• گسترش اپیتوپ (Epitope Spreading): پاسخ ایمنی از یک مولکول خودآنتیژن به مولکول دیگر (بینمولکولی) یا از یک جایگاه به جایگاه دیگر روی همان مولکول (داخل مولکولی) پخش میشود.
  [متن اصلی برای استناد]: "Molecular mimicry: Externally derived antigens mimic host antigens... Bystander damage: An agent damages tissue, releases sequestered antigens... Epitope spreading: The immune response spreads from one autoantigenic molecule to another."

❓ سوال ۵: ناهنجاریهای مادرزادی مهم عنبیه کدامند؟

پاسخ:

• دیسکوریا (Dyscoria): مردمک غیرطبیعی شکل.
• کورکتوپیا (Corectopia): مردمک به صورت خارج از مرکز قرار گرفته است. میتواند مادرزادی یا اکتسابی (چسبندگی یا آتروفی) باشد (شکل ۱۱-۱۹ را ببین).
• غشای مردمکی پایدار (Persistent Pupillary Membrane - PPM): بقایای عروق جنینی که در نژادهای مختلف (به ویژه باسنجی، چاو چاو و ماستیف) شایع است. اگر از عنبیه به عنبیه باشد، معمولاً بیخطر است، اما اگر به قرنیه یا عدسی بچسبد (نوع دیسپلاستیک که نوعی آنومالی پیتر محسوب میشود) میتواند باعث کدورت در محور بینایی شود (شکل ۱۱-۲۰ و ۱۱-۲۱ را ببین). نکته تشخیصی مهم: منشأ PPM از ناحیه کولارت (Collarette) عنبیه است، در حالی که سینشی (چسبندگی التهابی) از لبه مردمک یا ریشه عنبیه منشأ میگیرد.
• کولوبوما (Coloboma): نقص مادرزادی در قسمتی از چشم که معمولاً به دلیل عدم جوشخوردگی لبههای جنینی در بخش تحتانی-داخلی (Inferomedial) رخ میدهد (شکل ۱۱-۲۲ را ببین). اگر محور بینایی را درگیر نکند، تأثیری در بینایی ندارد.
• هتروکرومی (Heterochromia): تفاوت رنگ عنبیه. اگر در یک چشم باشد، هتروکرومی ایریدیس (Heterochromia Iridis) و اگر بین دو چشم باشد، هتروکرومی ایریدیوم (Heterochromia Iridium) نام دارد (شکل ۱۱-۲۳ و جدول ۱۱-۱). اغلب بیاهمیت است، مگر در سندرم واردنبرگ (Waardenburg Syndrome) که با کری و رنگ سفید پوشش همراه است (در گربههای سفید چشمآبی و نژاد دالمیشن دیده میشود).
• نِووس عنبیه (Iris Nevus): لکههای پرپیگمانته و مسطح روی عنبیه که خوشخیم هستند و رشد نمیکنند، اما در گربهها باید تحت نظر باشند چون ممکن است به ملانوم منتشر تبدیل شوند (شکل ۱۱-۲۴ را ببین).

❓ سوال ۶: علائم بالینی کلاسیک یووئیت و افتراق آن از قرمزی چشمهای دیگر چیست؟

پاسخ:
یووئیت یک "چشم قرمز دردناک" است. علائم متغیر آن شامل: فوتوفوبی، بلفارواسپاسم، اپیفورا، تزریق عروق اپیاسکلرال یا کرکی فلاش (Circumcorneal Ciliary Flush)، ادم قرنیه، شعله زلالیه (Aqueous Flare)، سلولهای التهابی در اتاق قدامی، رسوبات التهابی روی اندوتلیوم قرنیه (Keratic Precipitates - KPs)، هیپوپیون (چرک در اتاق قدامی - شکل ۱۱-۲۶ را ببین)، میوز، مقاومت به میدریاز، کاهش IOP، سینشی، تورم یا تیرگی عنبیه و کدورت زجاجیه.

نکته طلایی افتراق (جدول ۱۱-۲):

❓ سوال ۷: عوارض خطرناک و جبرانناپذیر یووئیت درماننشده چیست؟ (بسیار مهم آزمونی)

پاسخ:
اگر یووئیت کنترل نشود، عوارض زنجیروار زیر رخ میدهد:

• سینشی خلفی (Posterior Synechia): چسبندگی عنبیه به کپسول قدامی عدسی که باعث نامنظم شدن مردمک میشود (شکل ۱۱-۲۸). اگر کل محیط مردمک (۳۶۰ درجه) بچسبد، زلالیه پشت عنبیه حبس شده و باعث بمبه عنبیه (Iris Bombé) میشود که در آن عنبیه به سمت جلو باد کرده و تقریباً همیشه به گلوکوم ثانویه منجر میگردد (شکل ۱۱-۲۹).
• سینشی قدامی محیطی (Peripheral Anterior Synechia): چسبندگی عنبیه به شبکه ترابکولار (زاویه تخلیه) که مسیر خروج زلالیه را مسدود کرده و باعث گلوکوم میشود.
• آب مروارید (Cataract): به دلیل تغییر ترکیب زلالیه و اختلال در تغذیه عدسی ایجاد میشود. نکته طلایی: اگر آب مروارید مقدم بر قرمزی چشم باشد، علت آن یووئیت ناشی از عدسی (Lens-Induced Uveitis) است و اگر قرمزی مقدم بر آب مروارید باشد، یووئیت باعث ایجاد آب مروارید شده است.
• گلوکوم: IOP معمولاً در یووئیت پایین است (به دلیل کاهش تولید زلالیه). اگر در یووئیت، IOP نرمال یا بالا بود، یعنی خروج زلالیه مسدود شده و خطر گلوکوم قریبالوقوع است. حتماً این نکته را به خاطر بسپار.
  [متن اصلی]: "If IOP is normal or increased in the presence of active inflammation, it is likely that aqueous humor outflow via the trabecular meshwork is impaired..."
• جداشدگی شبکیه (Retinal Detachment): نشت مایع یا سلول از مشیمیه ملتهب، باعث جدا شدن اگزوداتیو شبکیه میشود.
• آتروفی و فتیزیس بولبی (Phthisis Bulbi): پس از یووئیت مزمن، یووه آتروفی شده و کره چشم جمع میشود (کوچک شدن کره چشم).

❓ سوال ۸: برای تشخیص عامل دقیق یووئیت، چه طبقهبندی و چه تستهایی لازم است؟

پاسخ:
ابتدا با توجه به علائم بالینی، یووئیت را به دو دسته کلینیکوپاتولوژیک تقسیم میکنیم (جدول ۱۱-۴):

• غیرگرانولوماتوز (Nongranulomatous): شروع حاد، دوره کوتاه، رسوبات قرنیهای (KP) کوچک، بدون گرهک عنبیه و سینشی شایع است.
• گرانولوماتوز (Granulomatous): شروع تدریجی، مزمن یا عودکننده، رسوبات قرنیهای بزرگ و چرب (Mutton-fat KP)، گرهک عنبیه (Iris Nodules) و سینشی نادر است (ولی یووئیت خلفی شایع است).

سپس بر اساس جدول ۱۱-۳ (که بسیار جامع است)، به دنبال عوامل زمینهای میگردیم. دستهبندی کلی عوامل شامل موارد زیر است که تستهای تشخیصی را مشخص میکند:

1. عفونی (Infectious): باکتری، قارچ (مثل بلاستومایکوز، کوکسیدیوئیدومایکوز)، ویروس (مثل FIP، FIV، دیستمپر)، پروتوزوآ (توکسوپلاسما، نئوسپورا) و انگلها.
2. ایمیون-مدییت (Immune-Mediated): ناشی از عدسی، سندرم یوودرماتولوژیک و...
3. نئوپلاستیک (Neoplastic): لنفوسارکوما، ملانوما و...
4. متابولیک: دیابت، فشار خون سیستمیک.
5. تروماتیک و ایدیوپاتیک.

🔴 نکته تشخیصی حیاتی: یووئیت همراه با هیفما (خونریزی) را با فشار خون سیستمیک، نئوپلازی داخل چشمی، اختلالات انعقادی و بیماریهای منتقله از کنه (مثل ارلیشیوز) مرتبط بدانید. برای گربهها، پنل تشخیصی استاندارد شامل: CBC، بیوشیمی، ادرار، رادیوگرافی قفسه سینه و تستهای سرولوژیک برای توکسوپلاسما، FIV، FeLV و قارچهای مناطق بومی است.

❓ سوال ۹: پروتکل درمانی گامبهگام یووئیت چیست؟

پاسخ (بر اساس شدت):
هدف: ۱) کنترل التهاب، ۲) جلوگیری از عوارض (سینشی و گلوکوم) و ۳) کاهش درد.

گام اول (درمان اختصاصی): هرگز درمان را با کورتیکواستروئید شروع نکنید مگر اینکه عفونتهای قارچی سیستمیک و زخم قرنیه (رنگآمیزی با فلورسئین) را رد کرده باشید.

گام دوم (کنترل التهاب - کورتیکواستروئید):

• خفیف: دگزامتازون ۰.۱% یا پردنیزولون استات ۱% موضعی هر ۶-۱۲ ساعت.
• متوسط: کورتیکواستروئید موضعی هر ۴-۶ ساعت + پردنیزون سیستمیک خوراکی ۰.۲۵ میلیگرم/کیلوگرم روزانه (سپس کاهش دوز).
• شدید: کورتیکواستروئید موضعی هر ۱-۴ ساعت + پردنیزون سیستمیک ۱ میلیگرم/کیلوگرم روزانه + احتمال تزریق زیرملتحمهای تریامسینولون استونید (۱-۲ میلیگرم).
• NSAIDها: در التهاب تروماتیک بسیار مفیدند (مثل فلوربیپروفن موضعی)، اما در موارد همراه با هیفما یا زخم قرنیه با احتیاط مصرف شوند (خطر خونریزی و ذوب قرنیه). در گربهها از NSAID سیستمیک به دلیل سمیت کلیوی پرهیز کنید.

گام سوم (پیشگیری از سینشی و کاهش درد - میدریاتیک و سیکلوپلژیک):

• آتروپین ۱% (Atropine): قویترین گزینه برای گشاد کردن مردمک (میدریاز) و شل کردن عضله مژگانی (سیکلروپلژی) برای کاهش درد. یک تا سه بار در روز. (توجه: در حیوانات مستعد گلوکوم و خشکی چشم با احتیاط مصرف شود).
• در موارد شدید، ترکیب آتروپین با فنیل افرین ۱۰% مؤثر است.

گام چهارم (مدیریت IOP): اگر IOP بالا رفت، از مهارکنندههای کربنیک انهیدراز موضعی (دورزولامید) یا بتا بلاکر (تیمولول) استفاده کنید. از پروستاگلاندینها (لاتانوپروست) و میوتیکها (پیلوکارپین) در یووئیت استفاده نکنید چون التهاب را تشدید کرده و میوز ایجاد میکنند.

❓ سوال ۱۰: انواع خاص و مهم یووئیت کدامند؟

پاسخ:

• یووئیت ناشی از عدسی (Lens-Induced Uveitis): بسیار شایع در سگها. اگر کاتاراکت کامل یا در حال جذب، مقدم بر علائم یووئیت باشد، به آن فاکولیتیک (Phacolytic) میگوییم (نشت پروتئین از کپسول سالم). اگر کپسول عدسی پاره شود (مثل ضربه چنگال گربه) به آن فاکوکلاستیک (Phacoclastic) میگوییم که بسیار شدید و چرکی است (شکل ۱۱-۳۰ و ۱۱-۳۱). درمان: کورتیکواستروئید موضعی/سیستمیک و در موارد پارگی کپسول، احتمالاً نیاز به جراحی خارج کردن عدسی است. (برای استناد: در مطالعه پاولسن و کاس، مدیریت پزشکی در چشمهایی با جداره خوب و اتاق قدامی شکل گرفته، برتری داشت).
• یووئیت پیگمانته گلدن رتریور (Pigmentary Uveitis): با رسوب پیگمان (ملانین) به شکل پرههای چرخ (Radial Spoke-like) روی کپسول قدامی عدسی، تیرگی و ضخامت عنبیه، و سلولهای پیگمانته در زلالیه مشخص میشود (شکل ۱۱-۳۲). معمولاً با کیستهای جسم مژگانی همراه است و پاسخ به درمان ضعیف بوده و اغلب به گلوکوم ختم میشود.
• یووئیت گربهها (Feline Uveitis): علل آن بسیار جغرافیایی است، اما شایعترین عوامل سرولوژیک شامل توکسوپلاسما گوندی (تا ۷۸%)، FIV، FeLV و کروناویروس (FIP) هستند. نقش بارتونلا (Bartonella) همچنان بحثبرانگیز است و برخی مطالعات ارتباط معناداری نیافتند. یک نوع شایع در گربهها، یووئیت لنفوسیتیک-پلاسماسیتیک است که اگر کنترل نشود، عامل اصلی گلوکوم در گربههاست. درمان در گربهها: کورتیکواستروئید موضعی + کلیندامایسین خوراکی (برای توکسوپلاسما). از NSAID سیستمیک اجتناب کنید.
• سندرم یوودرماتولوژیک (Uveodermatologic Syndrome) یا سندرم VKH-like: یک بیماری خودایمنی علیه ملانین که در نژادهای آکیتا، هاسکی، ژرمن شپرد و باکسر شایع است (شکلها را ببینید). با یووئیت شدید دوطرفه همراه با دپیگمانتاسیون (از دست دادن رنگدانه) در پلکها، لبها و بینی مشخص میشود. درمان بسیار تهاجمی با کورتیکواستروئید و آزاتیوپرین ضروری است و عود مکرر دارد.

❓ سوال ۱۱: با ترومای چشمی، پرولاپس عنبیه و هیفما چگونه برخورد کنم؟

پاسخ:
تروما شایعترین علت یووئیت در حیوانات اهلی است. درمان تهاجمی اولیه، از عود و عوارض دائمی جلوگیری میکند.

• پرولاپس عنبیه (Iris Prolapse): بیرونزدگی عنبیه از سوراخ قرنیه. بافت پرولاپس کرده، ادماتوز و تیرهتر شده و به عنوان پل ورود میکروب عمل میکند. درمان: در صورت کوچک بودن و عدم عفونت، میتوان با جراحی آن را قطع یا جااندازی کرد، اما معمولاً خارج کردن آن و ترمیم قرنیه توصیه میشود (فصل ۱۰ و ۱۷ را ببینید).

• هیفما (Hyphema) - خونریزی در اتاق قدامی: عوامل ایجادکننده شامل تروما، نئوپلازی، فشار خون سیستمیک (به ویژه در گربهها)، اختلالات انعقادی و یووئیت شدید است (شکل ۱۱-۳۳).

  • تشخیص: اگر علت ترومایی مشخص نبود، حتماً کار کامل (فشار خون، پلاکت، تیتر بیماریهای کنهای، سونوگرافی چشم برای رد تومور) انجام دهید.

  • درمان:

    1. استراحت کامل در قفس یا اصطبل.
    2. کورتیکواستروئید موضعی (دگزامتازون) سه بار در روز. (از NSAIDها اجتناب کنید چون روی پلاکتها تأثیر میگذارند و خطر خونریزی مجدد دارند).
    3. مانیتورینگ IOP. (سوراخ کردن جراحی معمولاً مؤثر نیست و باعث خونریزی مجدد میشود، مگر در گلوکوم ثانویه کنترلشده).
    4. در موارد شدید، از آتروپین برای اتساع مردمک (اگر درد وجود دارد) و در موارد خفیف که ناشی از یووئیت نیست، از پیلوکارپین برای پیشگیری از سینشی استفاده میشود.

❓ سوال ۱۲: چطور کیستهای یووه را از تومورها افتراق دهم و چه زمانی چشم را خارج کنم؟

پاسخ:

• کیستهای یووه (Uveal Cysts): ساختارهای کروی، پر از مایع و معمولاً پیگمانته که از اپیتلیوم خلفی عنبیه یا جسم مژگانی منشأ میگیرند (شکل ۱۱-۱۰ و ۱۱-۳۴). در گریت دینز، گلدن رتریور و بوستون تریر شایعند. کلید افتراق از تومور، ترانسایلمینیشن (عبور نور) است: اگر بتوان نور را از آن عبور داد (شفاف باشد)، کیست است. اگر کیستها متعدد باشند و به سمت جلو رانده شوند، میتوانند باعث گلوکوم بستهزاویه شوند که در این صورت نیاز به تخلیه با لیزر یا آسپیراسیون دارند.

• نئوپلاسمهای اولیه (Primary Tumors):

  • ملانوسیتوم و ملانوم سگ: شایعترین تومور اولیه یووه در سگها (شکل ۱۱-۳۶). این تومورها اغلب خوشخیماند، اما اگر بدخیم شوند، شاخص میتوز (Mitotic Index) بهترین پیشبینیکننده رفتار است. اگر تومور کوچک (کمتر از ۳ ساعت عقربهای) باشد، میتوان با برداشت موضعی (ایریدکتومی) عمل کرد، اما در صورت گلوکوم یا رشد سریع، انوکلیشن (Enucleation) انجام میشود. میزان متاستاز در سگها کمتر از ۵% است.
  • ملانوم منتشر عنبیه در گربه (Feline Diffuse Iris Melanoma): بسیار مهم! اکثر لکههای تخت و پرپیگمانته روی عنبیه گربه، ملانوزیس (Melanosis) یا خال هستند و بدخیم نیستند (شکل ۱۱-۲۴). اما اگر ضخیم شوند، مردمک را تغییر شکل دهند (اکتروپیون یووه)، یا به جسم مژگانی و صلبیه حمله کنند، خطر متاستاز (حدود ۲۰-۲۵%) افزایش مییابد.
    معیارهای انوکلیشن در گربهها: ضخیم شدن استرومای عنبیه، درگیری جسم مژگانی، گسترش به صلبیه، گلوکوم ثانویه یا یووئیت مقاوم به درمان. (در مطالعه کالیشمن و همکاران، اگر ملانوم فقط محدود به عنبیه بود، پیشآگهی خوب بود، اما درگیری جسم مژگانی پیشآگهی را بدتر کرد).
  • آدنوم/آدنوکارسینوم اپیتلیوم جسم مژگانی: تودهای که معمولاً از پشت عنبیه به مردمک میزند (شکل ۱۱-۳۵). متاستاز نادر است و برداشت موضعی ممکن است، اما اگر بزرگ باشد، انوکلیشن توصیه میشود.
  • سارکوم پس از تروما در گربه (Feline Post-traumatic Sarcoma): تومور نادر اما بدخیم که سالها (میانگین ۷ سال) پس از ضربه به عدسی ایجاد میشود. با یووئیت مزمن مقاوم به درمان یا بزرگی مجدد یک چشم فتیزیال مشخص میشود. متاستاز و عود موضعی شایع است، بنابراین هر چشم ترومادیده یا فتیزیال گربه را باید جدی گرفت.
  • لنفوسارکوم (Lymphosarcoma): شایعترین تومور ثانویه یووه. در سگها حدود نیمی از موارد مبتلا به لنفوم، علائم چشمی (شبیه یووئیت یا هیفما) دارند (شکل ۱۱-۳۹). در گربهها نیز شایع است (به ویژه در نرهای مسن و موارد مثبت FeLV). درمان شیمیدرمانی سیستمیک است و کورتیکواستروئید موضعی برای کنترل التهاب کمکی استفاده میشود.

📝 جمعبندی نهایی برای آزمون:

• مهمترین علامت یووئیت: شعله زلالیه (Aqueous Flare) + میوز + کاهش IOP (مگر اینکه زاویه تخلیه مسدود شده باشد).
• قاعده طلایی درمان: آتروپین (برای درد و سینشی) + کورتیکواستروئید (در صورت عدم زخم و عفونت قارچی).
• کمکاری تیروئید، دیابت و فشار خون را در علل سیستمیک فراموش نکنید.
• در هیفما از NSAID اجتناب کنید.
• در گربهها، ملانوزیس عنبیه را با ملانوم اشتباه نگیرید؛ فقط در صورت ضخیم شدن و تغییر شکل مردمک، انوکلیشن را در نظر بگیرید.

بازگشت به فهرست دانشنامه