بخش دوازدهم: گلوکوما

#

فهرست سوالات کاربردی:

  1. گلوکوم دقیقاً چیست و چرا ایجاد میشود؟
  2. زلالیه (Aqueous Humor) چگونه تولید و دفع میشود؟
  3. تعادل بین تولید و دفع زلالیه چگونه بر فشار چشم تأثیر میگذارد؟
  4. چه عواملی باعث تغییرات فشار داخل چشم (IOP) میشوند؟
  5. چگونه گلوکوم را تشخیص دهیم و چه علائمی دارد؟
  6. گلوکوم چگونه طبقهبندی میشود؟
  7. پاتوژنز (Pathogenesis) انواع مختلف گلوکوم چیست؟
  8. درمان اورژانسی گلوکوم حاد چگونه است؟
  9. درمان بلندمدت گلوکوم شامل چه مواردی است؟
  10. گلوکوم در گربهها چه تفاوتهایی با سگ دارد؟

پاسخ به سوالات:

سوال ۱: گلوکوم دقیقاً چیست و چرا ایجاد میشود؟

پاسخ:

گلوکوم (Glaucoma) یک گروه متنوع از بیماریهاست که تنها وجه اشتراکشان این است که فشار داخل چشم (IOP - Intraocular Pressure) برای عملکرد طبیعی عصب بینایی (Optic Nerve) و در برخی گونهها، شبکیه (Retina)، بیش از حد بالاست.

تغییرات مشخصه گلوکوم شامل:

متن مرجع انگلیسی: "The glaucomas are a diverse group of diseases united only by the fact that, at least initially, intraocular pressure (IOP) is too high to permit the optic nerve—and in some species, the retina—to function normally."

سوال ۲: زلالیه (Aqueous Humor) چگونه تولید و دفع میشود؟

پاسخ:

ترکیب زلالیه:

زلالیه حدود ۹۸٪ آب است و تنها ۰.۵٪ پروتئین نسبت به پلاسما دارد. مواد مهم آن شامل:

طرز تولید زلالیه:

زلالیه توسط اپیتلیوم غیرپیگمانته (Nonpigmented Epithelium) جسم مژگانی (Ciliary Body) از دو طریق تولید میشود:

۱. ترشح فعال (Active Secretion):

۲. انتشار غیرفعال (Passive Diffusion):

۳. اولترافیلتراسیون (Ultrafiltration):

نکته مهم در مورد آنزیم کربنیک انیدراز (Carbonic Anhydrase):

این آنزیم واکنش زیر را کاتالیز میکند:

CO₂ + H₂O ⇌ H₂CO₃ ⇌ HCO₃⁻ + H⁺

یونهای بیکربنات منفی به سمت زلالیه میروند و سپس یونهای سدیم مثبت و نهایتاً آب به دنبال آنها به اتاقک خلفی (Posterior Chamber) وارد میشوند. داروهای مهارکننده کربنیک انیدراز (Carbonic Anhydrase Inhibitors) تولید زلالیه را کاهش میدهند.

مسیرهای خروج زلالیه:

مسیر معمولی (Conventional Route) یا ترابکولار (Trabecular):

در اکثر گونهها:

مسیر غیرمتعارف (Unconventional Route) یا یووهواسکلرال (Uveoscleral):

متن مرجع انگلیسی: "In most species the majority of aqueous humor (approximately 50% in horses, 85% in dogs, and 97% in cats) leaves the eye via the traditional outflow route."

میتوانید تصاویر FIGURE 12-1 و FIGURE 12-2 را برای درک بهتر مسیرهای خروج زلالیه و شبکه وریدی صلبیهای مشاهده کنید.

سوال ۳: تعادل بین تولید و دفع زلالیه چگونه بر فشار چشم تأثیر میگذارد؟

پاسخ:

زلالیه معمولاً هر ۶۰ تا ۹۰ دقیقه یکبار کاملاً تعویض میشود. فشار داخل چشم (IOP) نتیجه تعادل ظریف بین تولید و دفع زلالیه است.

در گلوکوم:

به همین دلیل، چشمهای گلوکوماتوز نسبت به داروهای ضدگلوکوم حساسترند و همچنین فشار میتواند در عرض ۱ تا ۲ ساعت به سطوح بسیار بالا برسد.

اثر اپینفرین (Epinephrine) به عنوان مثال پیچیدگی تنظیم IOP: اپینفرین آگونیست گیرندههای α و β-آدرنرژیک است و اثرات متضادی دارد:

متن مرجع انگلیسی: "Often it is difficult to empirically predict the effect a given drug or its antagonist will have on IOP because many compounds affect both aqueous humor production and outflow—sometimes in complex and contradictory ways."

سوال ۴: چه عواملی باعث تغییرات فشار داخل چشم (IOP) میشوند؟

پاسخ:

تغییرات شبانهروزی (Diurnal Variation):

سن (Age):

جریان خون (Blood Flow):

نکته بالینی مهم: "Because a collar can increase IOP by compressing the jugular veins, dogs with glaucoma probably should be exercised with a harness rather than a collar."

داروها (Drugs):

التهاب چشمی (Ocular Inflammation):

سوال ۵: چگونه گلوکوم را تشخیص دهیم و چه علائمی دارد؟

پاسخ:

روشهای تشخیصی:

تونومتری (Tonometry):

افتالموسکوپی (Ophthalmoscopy):

گونیوسکوپی (Gonioscopy):

علائم بالینی:

۱. افزایش IOP:

۲. درد، بلفارواسپاسم (Blepharospasm) و تغییر رفتار:

نکته مهم: "Elevated IOP should be considered to be painful even if the disease is chronic and the animal outwardly appears normal."

۳. پرخونی عروق اپیاسکلرال (Engorged Episcleral Vessels):

۴. تغییرات قرنیه و صلبیه:

۵. تغییرات عمق اتاقک قدامی:

۶. مردمک ثابت و گشاد شده (Fixed Dilated Pupil):

۷. تغییرات عدسی (Lens Changes):

شکل FIGURE 12-15 را برای دیدن هلال آفاکیک (Aphakic Crescent) مشاهده کنید.

۸. تغییرات فوندوس (Fundus Changes):

سوال ۶: گلوکوم چگونه طبقهبندی میشود؟

پاسخ:

گلوکوم تقریباً همیشه نتیجه اختلال در خروج زلالیه است. طبقهبندی اتیولوژیک:

گلوکوم اولیه (Primary Glaucoma):

زیرگروهها:

۱. گلوکوم زاویهباز اولیه (POAG - Primary Open-Angle Glaucoma):

۲. گلوکوم زاویهبسته اولیه (PACG - Primary Angle-Closure Glaucoma):

متن مرجع انگلیسی: "In the dog, PACG is at least eight times more common than POAG. Acute PACG also is two times more common in female dogs than in male dogs."

گلوکوم ثانویه (Secondary Glaucoma):

طبقهبندی بر اساس محل انسداد:

موانع خروج زلالیه معمولاً در نواحی زیر رخ میدهند:

۱. جسم مژگانی-زجاجیه-عدسی (Ciliary Body-Vitreous-Lens): گلوکوم بدخیم (Malignant Glaucoma) ۲. مردمک (Pupil): بلوک مردمکی (Pupillary Block) ۳. مشبک ترابکولار (Trabecular Meshwork): گلوکوم زاویهباز یا زاویهبسته ۴. اشکال پساترابکولار (Posttrabecular): شبکه وریدی زاویهای، کانالهای خروج صلبیهای، انسداد وریدهای اپیاسکلرال ۵. ناهنجاریهای رشدی سیستم خروجی ۶. مکانیسمهای ایدیوپاتیک ۷. گلوکوم ترکیبی (Combined-Mechanism): بیش از یک مکانیسم

نکته کلیدی: "The keys to successful therapy for glaucoma are early recognition of the problem, correct identification of the location of the impediment to outflow, and circumvention of that obstruction before additional impediments to outflow develop."

سوال ۷: پاتوژنز (Pathogenesis) انواع مختلف گلوکوم چیست؟

پاسخ:

گلوکوم زاویهباز اولیه (POAG):

گلوکوم زاویهبسته اولیه (PACG):

نظریه بلوک معکوس مردمک (Reverse Pupillary Block Theory):

طبق این نظریه:

متن مرجع انگلیسی: "PLD is a condition in which development of the iridocorneal angle appears to be arrested, resulting in the persistence of large sheets of dysplastic tissue or thick, broad-based pectinate strands covering varying amounts of the trabecular meshwork and deeper structures of the iridocorneal angle."

فازهای PACG:

میتوانید FIGURES 12-26 تا 12-30 را برای درک بهتر PACG و POAG مشاهده کنید.

سوال ۸: درمان اورژانسی گلوکوم حاد چگونه است؟

پاسخ:

نکته حیاتی: "The higher the IOP and the longer it remains increased, the less the chance that vision can be restored; 24 to 72 hours of very high IOP usually results in irreversible vision loss."

درمان اورژانسی PACG در چشم با پتانسیل بینایی:

خط اول: لاتانوپروست (Latanoprost) ۰.۰۰۵٪:

در صورت عدم دسترسی یا بیاثری لاتانوپروست:

۱. مانیتول (Mannitol):

هشدار: "Side effects include headache, osmotic diuresis, and worsening of dehydration, renal failure, or cardiovascular disease."

۲. مهارکننده موضعی کربنیک انیدراز (CAI):

۳. کورتیکواستروئید سیستمیک:

درمان پروفیلاکتیک چشم همنرمال:

این درمان پروفیلاکتیک زمان بروز حمله در چشم همنرمال را از ۸ ماه به ۳۱ ماه افزایش میدهد.

درمان گلوکوم ثانویه به یووئیت:

درمان گلوکوم ثانویه به هیفما (Hyphema):

درمان گلوکوم ثانویه به لوکساسیون عدسی:

میتوانید BOX 12-5 تا 12-8 را برای جزئیات کامل درمانهای اورژانسی مشاهده کنید.

سوال ۹: درمان بلندمدت گلوکوم شامل چه مواردی است؟

پاسخ:

هدف درمان بلندمدت: حفظ بینایی و نگهداری IOP در محدودهای که از پیشرفت آسیب جلوگیری کند (معمولاً کمتر از ۲۰ میلیمتر جیوه در سگها)

درمان دارویی بلندمدت:

راهنمای کلی برای درمان موضعی بلندمدت:

PG = مشتقات پروستاگلاندین (مثل لاتانوپروست) CAI = مهارکننده کربنیک انیدراز CS = کورتیکواستروئید

درمان جراحی:

جراحی برای افزایش خروج زلالیه:

جراحی برای کاهش تولید زلالیه:

مراحل سیکلوکریوتراپی:

جراحیهای ترکیبی:

درمان چشم نابینا و انتهایی (Absolute Glaucoma):

گزینهها:

  1. انوکلیاسیون (Enucleation): خارج کردن کامل کره چشم (با یا بدون پروتز داخل مداری)
  2. اویسراسیون با پروتز داخل صلبیهای (Evisceration with Intrascleral Prosthesis): برای حفظ ظاهر زیباتر
  3. سیکلودستراکتیو: برای تسکین درد

نکته مهم: "All enucleated eyes should be examined by an experienced veterinary ophthalmic pathologist."

FIGURE 12-36 نمودار جریان درمان گلوکوم را نشان میدهد و FIGURE 12-37 موقعیت گونیومپلنت را نشان میدهد.

سوال ۱۰: گلوکوم در گربهها چه تفاوتهایی با سگها دارد؟

پاسخ:

تفاوتهای کلی:

IOP طبیعی در گربهها:

شیوع:

انواع گلوکوم در گربهها:

گلوکوم ثانویه:

گلوکوم اولیه:

سندرم انحراف زلالیه (Aqueous Misdirection Syndrome):

FIGURES 12-34 و 12-35 را برای درک بهتر این سندرم مشاهده کنید.

درمان دارویی در گربهها:

نکته مهم: "Topical application of dexamethasone or 1% prednisolone acetate may increase IOP in cats."

نکته دیگر: "Unilateral topical administration of 0.5% tropicamide can raise IOP an average of approximately 3.5 mm Hg in both the treated and untreated eyes."

درمان جراحی در گربهها:

خلاصه نکات کلیدی برای آزمون:

  1. گلوکوم = افزایش IOP → آسیب عصب بینایی و شبکیه
  2. زلالیه توسط جسم مژگانی (ترشح فعال ۸۰-۹۰٪) تولید میشود
  3. خروج زلالیه عمدتاً از مسیر ترابکولار (تخته مشبک) است
  4. PACG در سگها ۸ برابر شایعتر از POAG است
  5. دیسپلازی لیگامان پکتینات (PLD) یک عامل خطر برای PACG است اما بهتنهایی کافی نیست
  6. درمان اورژانسی: لاتانوپروست → مانیتول + CAI + کورتیکواستروئید
  7. چشم همنرمال نیاز به درمان پروفیلاکتیک دارد
  8. درمان بلندمدت معمولاً ترکیبی از دارو و جراحی است
  9. گلوکوم در گربهها عمدتاً ثانویه به یووئیت یا نئوپلازی است
  10. گربهها نسبت به داروهای ضدگلوکوم پاسخ متفاوتی نسبت به سگها دارند

توصیه نهایی: برای موفقیت در درمان گلوکوم، تشخیص زودهنگام، شناسایی صحیح محل انسداد و رفع انسداد قبل از ایجاد موانع اضافی بسیار حیاتی است. همچنین آموزش صحیح صاحب حیوان درباره ماهیت بیماری و اهمیت پیگیری منظم ضروری است.

بازگشت به فهرست دانشنامه