زجاجیه (ویتره) از نظر جنینی، آناتومی و بافتشناسی چه ساختاری دارد و چسبندگیهای آن کجاست؟
ترکیب شیمیایی زجاجیه چیست و وظایف فیزیولوژیک آن کدام است؟
واکنشهای آسیبشناختی محدود زجاجیه کدامند و مکانیسم هر کدام چیست؟
چگونه بیماریهای زجاجیه را تشخیص دهیم و روشهای درمانی (تزریقات، جراحی) چه خطراتی دارند؟
ناهنجاریهای مادرزادی زجاجیه (عروق جنینی باقیمانده) چه انواعی دارند و کدامیک نیاز به توجه ویژه دارد؟
خونریزی زجاجیه (Vitreous Hemorrhage) چه عللی دارد و چرا باید جدی گرفته شود؟
التهاب و عفونت زجاجیه (ویتریت/اندوفتالمیت) چگونه مدیریت میشود؟
دژنراسیون، فلوترها، آستروئید هیالوزیس و سینکیزیس سینتیلانس چه تفاوتهایی با هم دارند؟
تودههای داخل زجاجیه چه تشخیصهای افتراقی دارند؟
نقش زجاجیه در بیماریهای دیگر چشم (لوکسیون عدسی، جداشدگی شبکیه، سندرم انحراف زلالیه و COGS) چیست؟
✅ پاسخ به سوالات بهصورت جامع و بازنویسیشده
سوال ۱: ساختار زجاجیه (ویتره) از نظر جنینی و آناتومی چیست و چسبندگیهای مهم آن کجاست؟
تعریف کلی: زجاجیه (Vitreous) یک هیدروژل الاستیک شفاف (elastic hydrogel) است که حدود ۸۰٪ از حجم کره چشم سگ را پر میکند (شکل ۱۴-۱ را ببینید). حجم آن در حیوانات همراه و انسان ۲ تا ۳ میلیلیتر، در گاو ۲۰ و در اسب ۳۰ میلیلیتر است.
رشد جنینی (سه مرحله):
ویتره اولیه (Primary Vitreous): همراه با عروق هیالوئید (Hyaloid vessels) است که به عدسی جنینی خونرسانی میکند. این عروق شامل شریان هیالوئید و شبکه عروقی عدسی (Tunica Vasculosa Lentis - TVL) هستند (شکل ۱۴-۲، A و شکل ۱۴-۳).
ویتره ثانویه (Secondary Vitreous): در اطراف ویتره اولیه تشکیل شده و ویتره نهایی (بالغ) را میسازد. این بخش بدون عروق و متراکمتر است (شکل ۱۴-۱ و ۱۴-۲، B). مجرای کلوکه (Cloquet's canal) باقیمانده مسیر عبور شریان هیالوئید در این بخش است (شکل ۱۴-۴).
ویتره ثالثیه (Tertiary Vitreous): توسط اپیتلیوم مژگانی ترشح شده و رباطهای تعلیقی عدس (زونولهای Zonules) را میسازد (شکل ۱۴-۲، C).
نکته استناد از متن انگلیسی: "The primary vitreous is associated with the hyaloid vascular supply system, the secondary vitreous is laid down around the primary vitreous and forms the definitive (adult) vitreous, and the tertiary vitreous contributes to the formation of the lens zonules."
تقسیمات ویتره بالغ: به قشری (Cortical) و مرکزی (Central) تقسیم میشود. در ویتره قشری، تراکم فیبرهای کلاژن بالاست و باعث چسبندگی ویتره به ساختارهای مجاور میشود:
پایه ویتره (Vitreous Base) در نزدیکی اورا سراتا (قویترین چسبندگی، شکل ۱۴-۵).
غشای محدودکننده داخلی شبکیه (ILM) در خلف (چسبندگی محکم).
قسمت خلفی عدسی (حفره هیالوئید - Hyaloid fossa).
سر عصب بینایی (Peripapillary vitreous).
نکته بالینی بسیار مهم: به دلیل چسبندگی محکم کورتکس خلفی ویتره به ILM شبکیه، هرگونه جابهجایی قدامی ویتره (مثلاً در لوکسیون عدسی یا پارگی کپسول خلفی عدسی حین جراحی آبمروارید) میتواند باعث کشیده شدن شبکیه حسی و جداشدگی ترکشنال (Tractional RD) شود.
سوال ۲: ترکیب شیمیایی و وظایف فیزیولوژیک زجاجیه چیست؟
ترکیبات (Constituents):
آب (۹۹٪).
فیبرهای کلاژن (Collagen fibers): اسکلت ژل را میسازند.
سلولهای هیالوسیت (Hyalocytes): بیشتر در قشر ویتره پراکندهاند. وظایف: ساخت کلاژن، ماتریکس خارجسلولی، فاگوسیتوز، سلولهای ارائهدهنده آنتیژن (APC)، و تبدیل به فیبروبلاستهای اولیه در ترمیم زخم.
موکوپلیساکاریدها و اسید هیالورونیک (Hyaluronic Acid): با کلاژن تداخل داشته و باعث ویسکوالاستیسیته (ویسکوالاستیک بودن) ویتره میشوند تا نقش ضربهگیر (Shock absorber) را در ضربات ناگهانی یا حرکت سریع چشم ایفا کنند. همچنین اسید هیالورونیک با دور کردن فیبرهای کلاژن از هم، به شفافیت ویتره کمک میکند.
وظایف (Functions):
۱. حفظ حجم کره چشم و جایگاه صحیح عدسی و شبکیه.
۲. عبور نور (ضریب شکست مشابه عدسی دارد، پس نقش مهمی در شکست نور ندارد).
۳. محل ذخیره متابولیتهای شبکیه (مثل گلیکوژن و پتاسیم) و مواد زائد عدسی و شبکیه (رادیکالهای آزاد، لاکتات) برای محافظت از این بافتها در برابر سمیت.
نکته جالب (Did you know?): غلظت پتاسیم زجاجیه سگ پس از مرگ، با سرعت ۰.۵ میلیاکیوالان در لیتر در ساعت افزایش مییابد و میتواند برای تخمین زمان مرگ استفاده شود.
سوال ۳: واکنشهای پاتولوژیک محدود زجاجیه کدامند؟
زجاجیه به دلیل سادگی ساختار و فقدان عروق و لنف، تنها چند واکنش پاتولوژیک مشخص دارد:
لیکوئفکیشن یا انحلال (Liquefaction / Syneresis): تغییر در ماتریکس کلاژن و اسید هیالورونیک منجر به افزایش بخش مایع ویتره میشود. علل: پیری (سالخوردگی)، ارثی، یا ثانویه به بیماریهای چشمی (یووئیت، تراما). وقتی ویتره مایع شد، بهراحتی از شبکیه جدا شده و میتواند از طریق پارگی شبکیه وارد فضای ساب رتینال شده و باعث جداشدگی رگماتوژن شبکیه (Rhegmatogenous RD - RRD) شود یا به اتاق قدامی مهاجرت کرده و زمینهساز گلوکوم گردد.
پرو لیفراتیو ویترورتینوپاتی (Proliferative Vitreoretinopathy - PVR): در پاسخ به بیماری شبکیه، سلولهای گلیال یا RPE مهاجرت کرده و روی شبکیه یا ویتره تکثیر میشوند و غشاهای سلولی اپیتلیال تشکیل میدهند. انقباض این غشاها باعث کشیدگی (ترکشن) و جداشدگی شبکیه میشود.
عروقی شدن و تشکیل بافت جوشگاهی (Vascularization & Cicatrization): رگهای خونی غیرطبیعی از شبکیه ملتهب یا بدشکل به داخل ویتره رشد میکنند (مثلاً در کولی اِی انومالی) که شکننده بوده و باعث خونریزی ویتره میشوند. هیالوسیتها نیز ممکن است به فیبروبلاست برگشته و بافت اسکار بسازند.
طویل شدن (Elongation): افزایش طول محوری چشم و ویتره در اثر محرومیت بینایی دوران نوزادی (مثل آبمروارید مادرزادی یا اُفتادگی پلک) باعث میشود نور در جلوی شبکیه متمرکز شده و نزدیکبینی (Myopia) ایجاد شود.
نکته درمانی مهم: اُفتادگی پلک (تارسورافی) یا فلپ پلک سوم در نوزادان باید با دقت انجام شود، زیرا محرومیت بینایی در دوره بحرانی تکامل علاوه بر نزدیکبینی، سبب آمبلیوپی و اختلال شدید در قشر بینایی میشود.
سوال ۴: تشخیص و درمان بیماریهای زجاجیه (از تزریق تا جراحی) چگونه است؟
تشخیص (Diagnosis):
افتالموسکوپی مستقیم و غیرمستقیم: برای دیدن کدورتهای ویتره (خونریزی، هِیز). با لنزهای مثبت میتوان عمق ضایعه را تخمین زد (به ازای هر ۱ میلیمتر فاصله از شبکیه در چشم سگ، تقریباً ۳ دیوپتر به لنز اضافه میشود).
بیومیکروسکوپی (اسلیت لمپ): برای مشاهده با بزرگنمایی بالا، سلولها، خون و رنگدانهها.
سونوگرافی (اولتراسوند): در چشمهای طبیعی، ویتره هیپواکو (Hypoechoic) و سیاه است (شکل ۱۴-۶، A). در التهاب، دژنراسیون یا خونریزی تازه، اکوهای منتشر ظاهر میشوند (شکل ۱۴-۶، B). برای تشخیص دژنراسیون ویتره بسیار حساس است (در یک مطالعه، ۲۰٪ موارد با سونوگرافی در مقابل ۸٪ با افتالموسکوپی تشخیص داده شد).
هیالوسنتز (Hyalocentesis) و تزریق داخل زجاجیه (Intravitreal Injection):
خارج کردن مقدار کمی ویتره مایعشده برای سیتولوژی، سرولوژی و کشت میکروبی در موارد مشکوک به عفونت یا نئوپلازی.
برای تزریق داروهای ضدقارچ یا آنتیبیوتیک در عفونتهای شدید ویتره.
نکته فنی بسیار مهم: سوزن ۲۲ تا ۲۶ گیج باید دقیقاً ۵ تا ۷ میلیمتر پشت لیمبوس (در پارس پلانا pars plana) و به سمت قطب خلفی نشانه رود تا به عدسی یا شبکیه آسیب نزند (شکل ۱۴-۷). انجام این کار توسط متخصص چشم دامپزشکی الزامی است و خطرات جدی مثل اندوفتالمیت، خونریزی، پارگی عدسی و جداشدگی شبکیه را دارد.
رساندن دارو (Drug Delivery):
ویتره فاقد عروق است، بنابراین داروهای موضعی یا سیستمیک به غلظت کافی نمیرسند. در حال حاضر تزریق داخل زجاجیه مؤثرترین روش است. داروها به آرامی از ویتره پاک میشوند (مثلاً غلظت تریامسینولون در اسب تا ۲۱ روز پس از تزریق باقی میماند).
هشدار: حلال بنزیل الکل برای شبکیه سمی است، بنابراین دارو باید در سالین حل شود.
ویترکتومی (Vitrectomy) - جراحی برداشتن ویتره:
اندیکاسیونها: ۱. گلوکوم ناشی از حضور ویتره در اتاق قدامی. ۲. خارج کردن تکههای عدسی که حین جراحی آبمروارید به داخل ویتره افتادهاند. ۳. کمک به جراحی جداشدگی شبکیه (برداشتن بافت اسکار و کشیدگیها). ۴. درمان موارد شدید یووئیت عودکننده اسب (ERU). ۵. سندرم انحراف زلالیه در گربهها.
عوارض شایع پس از جراحی: جداشدگی شبکیه، آبمروارید، کراتوپاتی و گلوکوم (در بیش از ۲۰٪ موارد).
آمار موفقیت: در یک مطالعه (Spatola et al., 2015)، از ۲۷۵ چشم سگ که تحت عمل جااندازی شبکیه قرار گرفتند، ۷۲٪ بینایی حفظ یا بازگشت، و بهطور میانگین ۵۵۰ روز پیگیری شدند.
باقیمانده مبدأ آن روی دیسک اپتیک، پاپیلای برگمایستر (Bergmeister's papilla) نام دارد (شکل ۱۴-۹). باقیمانده انتهای قدامی آن روی کپسول خلفی عدسی، نقطه میتندورف (Mittendorf's dot) است. معمولاً بینایی را مختل نمیکند، مگر اینکه باعث کاتاراکت موضعی خلفی شود. در دوبرمن، استافوردشایر بول تریر و ساسکس اسپانیل ارثی است.
۲. شبکه عروقی عدسی پایدار (Persistent TVL):
بهصورت توری ظریف روی سطح خلفی عدسی دیده میشود و تأثیر بینایی ندارد.
۳. هایپرپلازی پایدار شبکه عروقی عدسی و ویتره اولیه (PHTVL/PHPV):
مهمترین و جدیترین ناهنجاری مادرزادی. شامل هایپرپلازی (تکثیر بیش از حد) سیستم هیالوئید، TVL و ویتره اولیه است. بهصورت پلاک فیبروواسکولار سفید روی کپسول خلفی عدسی و ویتره قدامی دیده میشود (شکل ۱۴-۱۰) و اغلب با خونریزی، کاتاراکت پیشرونده، میکروفاکی و کولوبوم عدسی همراه است.
ژنتیک: در دوبرمن بهصورت صفت اتوزومال ناقص غالب (Autosomal incomplete dominant) با بیان متغیر است. در بوویه د فلاندرز، اشناوزر مینیاتوری و استافوردشایر نیز دیده میشود.
پیشآگهی جراحی: محفوظ (Guarded) است، زیرا احتمال خونریزی حین عمل زیاد است و اغلب نیاز به کپسولوتومی خلفی و ویترکتومی قدامی دارد.
نکته استناد از متن انگلیسی: "Persistent hyaloid artery and persistent tunica vasculosa lentis have minimal clinical significance... However, hyperplasia of the hyaloid and tunica vasculosa vasculature is a significant finding that may be associated with visual deficits, intraocular hemorrhage, and cataract."
سوال ۶: خونریزی زجاجیه (Vitreous Hemorrhage) چه عللی دارد و چگونه مدیریت میشود؟
از آنجایی که ویتره بالغ عروق ندارد، منشأ خونریزی، عروق شبکیه یا یووه است (شکل ۱۴-۱۱).
علل اصلی:
۱. رتینوپاتی پرفشاری خون (Hypertensive Retinopathy) در سگ و گربه (فشار خون سیستولیک/دیاستولیک بالاتر از ۱۸۰/۱۰۰ بحرانی و بالای ۲۰۰/۱۱۰ بالینی محسوب میشود).
۲. اختلالات انعقادی (ترومبوسیتوپنی، کوآگولوپاتی).
۳. ترومای چشمی (در صورت خونریزی تروماتیک، به پارگی صلبیه شک کنید).
۴. کوریورتینیت یا یووئیت قدامی شدید ناشی از عفونتهای باکتریال، قارچی، ویروسی یا پروتوزوآیی.
۵. نئوپلازی داخل چشمی.
۶. عوارض جراحی داخل چشمی.
۷. عروق غیرطبیعی در کولی اِی انومالی یا PHTVL/PHPV.
درمان: خونریزیهای کوچک ممکن است جذب شوند، اما خونریزیهای بزرگ ماهها باقی میمانند. اصل کلیدی: خونریزی ویتره یک علامت (یافته) است، نه بیماری اصلی. درمان باید بر اساس تشخیص و درمان علت زمینهای باشد (مثلاً کنترل فشار خون یا درمان یووئیت). اگر علت اصلی تشخیص داده نشود، جذب خونریزی بهندرت اتفاق میافتد.
سوال ۷: التهاب (ویتریت) و عفونت زجاجیه چگونه است؟
ویتریت (Vitritis/Hyalitis): التهاب اولیه در ویتره رخ نمیدهد (چون عروق و سلولهای التهابی ساکن ندارد)، بلکه همواره ثانویه به التهاب بافتهای اطراف (کوریورتینیت، نوریت اپتیک، یووئیت قدامی یا پارس پلانیتیس) است. باعث کدورت (Haze)، خونریزی، ترشح سلولی و طنابهای کششی اپیرتینال میشود. درمان = درمان علت اصلی، و برای خود ویتریت ممکن است از داروهای ضدالتهاب سیستمیک استفاده کرد (هرچند نفوذ محدودی دارند).
عفونت (Infection): در اثر زخمهای نافذ، باکتریمی یا عفونتهای قارچی چشمی ایجاد میشود. ویتره اطراف محل عفونت مایع شده و عفونت بهسرعت گسترش مییابد و منجر به اندوفتالمیت (Endophthalmitis)، آبسه ویتره یا پانوفتالمیت میشود. درمان: آنتیبیوتیک/آنتیفانگال سیستمیک، تزریق داخل ویتره یا ویترکتومی. پیشآگهی بسیار محفوظ است.
نقش در ERU (یووئیت عودکننده اسب): ویتره بهعنوان مخزن آنتیژنهای لپتوسپیرا عمل کرده و باعث تحریک حملات مکرر التهابی میشود. لذا ویترکتومی برای برداشتن آنتیژنها و یا استفاده از ایمپلنتهای سوپراکروئید حاوی سیکلوسپورین برای سرکوب التهاب، روشهای درمانی نوین هستند.
سوال ۸: دژنراسیون، فلوترها، آستروئید هیالوزیس و سینکیزیس سینتیلانس چه تفاوتهایی دارند؟
دژنراسیون ویتره (Vitreous Degeneration): جداشدن اجزای مایع و ژل از هم که منجر به لیکوئفکیشن میشود. در سگهای مسن یا متعاقب التهاب شایع است و زمینهساز RRD میباشد. در سونوگرافی قبل از جراحی آبمروارید بهوفور دیده میشود (شکل ۱۴-۶، B). شیوع آن در سگهای بالای ۷ سال بالا است.
فلوترها (Floaters): تکههای ریز متحرک در ویتره که معمولاً خوشخیم و ناشی از تغییرات دژنراتیو در حیوانات مسن هستند. ممکن است پس از ویتریت (بهویژه در اسب) دیده شوند. سندرم گاز گرفتن مگس (Fly biting syndrome) دیگر به اینها نسبت داده نمیشود و ناشی از تشنج لوب تمپورال یا اکسیپیتال است.
آستروئید هیالوزیس (Asteroid Hyalosis) (شکل ۱۴-۱۲): اجسام کوچک انعکاسی متعدد (اجسام آستروئید) که از کمپلکس کلسیم-فسفولیپید ساخته شدهاند. این اجسام به داربست کلاژن چسبیده هستند، بنابراین با حرکت سر یا کره چشم، فقط به مقدار بسیار کم جابهجا میشوند (ثابت هستند).
سینکیزیس سینتیلانس (Synchysis Scintillans): اجسام از جنس کلسترول هستند و در ویتره مایعشده شناورند. با حرکت سر، مانند دانههای برف در ویتره گردش کرده و سپس بهآرامی در پایین (ونترال) تهنشین میشوند (متحرک هستند).
سوال ۹: تشخیصهای افتراقی توده داخل زجاجیه چیست؟
تشخیص افتراقی توده در ویتره شامل موارد زیر است (اشکال مرتبط را ببینید):
جداشدگی شبکیه (شکل ۱۴-۱۳، A و B).
لوکسیون خلفی عدسی (شکل ۱۴-۱۴).
نئوپلازی داخل چشمی (معمولاً با گسترش از یووه؛ شکل ۱۴-۱۵).
خونریزی و لخته خون (شکل ۱۴-۱۱).
جسم خارجی.
PHTVL/PHPV (شکل ۱۴-۱۰).
سرخرگ هیالوئید پایدار.
طنابهای کششی (ترکشن باند؛ شکل ۱۴-۱۳، B، فلش سبز).
آبسه ویتره، گرانولوم قارچی یا انگلی (مثل دیروفیلاریا ایمییتیس، لارو توکسوکارا، اکینوکوکوس و لارو مگس چشم - Ophthalmomyiasis interna).
کیست (از لایه اپیتلیوم پیگمانته جسم مژگانی یا شبکیه داخلی محیطی).
سوال ۱۰: نقش زجاجیه در بیماریهای دیگر چشم (لوکسیون عدسی، جداشدگی شبکیه، گلوکوم و COGS) چیست؟
۱. لوکسیون عدسی (Lens Luxation):
با پاره شدن زونولها، ویتره ممکن است به اتاق قدامی راه یافته (شکل ۱۴-۸) و باعث انسداد خروج زلالیه و گلوکوم ثانویه شود. در لوکسیون قدامی، عدسی جابهجا شده ویتره را به سمت جلو میکشد و در لوکسیون خلفی، سد عدسی برداشته شده و ویتره به جلو میآید. درمان اورژانسی = لنکتومی + ویترکتومی.
۲. جداشدگی شبکیه (Retinal Detachment):
RRD (رگماتوژن): شایعترین نوع در سگها. ویتره مایعشده از طریق پارگی شبکیه وارد فضای ساب رتینال شده و شبکیه را جدا میکند. این عارضه در نژاد شی تزو بسیار شایع است (۴۴ مورد از ۲۷۵ مورد در یک مطالعه). نظریه: تکان شدید سر، قسمت غیرمایع ویتره که محکم به شبکیه چسبیده را میکشد و باعث پارگی میشود.
ترکشنال (Tractional): انقباض غشاها یا طنابهای ویتره (ناشی از التهاب یا خونریزی) شبکیه را از RPE جدا میکند (شکل ۱۴-۱۳، B).
۳. سندرم انحراف زلالیه (Aqueous Misdirection Syndrome) یا گلوکوم بدخیم:
حدود ۱٪ گربههای بالای ۶ سال را مبتلا میکند. زلالیه بهجای رفتن به اتاق خلفی، از طریق پارگیهای ریز یکطرفه در غشای هیالوئید، وارد ویتره میشود. این امر حجم ویتره را افزایش داده، عدسی را به سمت جلو رانده، اتاق قدامی را کمعمق کرده و مردمک را گشاد میکند و در نهایت به گلوکوم میانجامد. درمان: مهارکنندههای کربنیک انیدراز موضعی، و در موارد مقاوم، برداشتن عدسی و ویتره قدامی.
با وجود غشاهای نئوواسکولار از دیسک اپتیک یا شبکیه محیطی به داخل ویتره و خوشههای سلولهای گلیال بدون عروق در ویتره مشخص میشود. علت دقیق نامشخص است اما تظاهری از دیسپلازی ویترورتینال محسوب میشود. سبب هیفما و گلوکوم ثانویه شدید و مقاوم به درمان میشود. نژاد لابرادور رتریور در این سندرم بیشتر دیده میشود.