شبکیه از نظر رویانشناسی (جنینشناسی) چگونه شکل میگیرد و چرا این موضوع برای بیماریها مهم است؟
آناتومی سلولی شبکیه شامل چه لایههایی است و هر لایه چه سلولهایی دارد؟
تفاوت عملکردی سلولهای استوانهای (میلهای - Rods) و مخروطی (Cones) چیست و چرا دید در شب و روز با هم فرق دارد؟
گردش خون شبکیه چگونه است و الگوهای عروقی در حیوانات مختلف چه تفاوتی دارد؟
مهمترین نشانههای بالینی و پاتولوژیک بیماریهای شبکیه کدامند و مکانیسم آنها چیست؟
انواع بیماریهای مادرزادی شبکیه (مانند دیسپلازی و آنومالی چشم کولی) کدامند و چگونه تشخیص داده میشوند؟
بیماریهای ارثی شبکیه (مانند آتروفی پیشرونده شبکیه - PRA) چه انواعی دارند و علائم بالینی و روشهای تشخیصی آنها چیست؟
بیماریهای اکتسابی شبکیه (مانند کوریورتینیت، SARS، مسمومیتها و جدا شدگی شبکیه) چه عللی دارند و چگونه درمان میشوند؟
پاسخ به سوالات به سبک سقراطی (پرسش و پاسخ کاربردی)
سوال ۱: شبکیه از نظر رویانشناسی چگونه شکل میگیرد و چرا این موضوع برای بیماریها مهم است؟
پاسخ: برای درک بیماریهای شبکیه، اول باید بدونیم شبکیه از کجا میاد. شبکیه از دو لایه رویانی مجزا به نام اپیتلیوم عصبی (neuroectoderm) منشأ میگیره که در طی تکامل چشم، یک فنجان بینایی (optic cup) رو تشکیل میدن.
لایه بیرونی فنجان بینایی که رو به صلبیه (sclera) قرار داره، تبدیل به اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه (RPE - Retinal Pigment Epithelium) میشه. این لایه نقش تغذیهای و بازیافت دارد.
لایه داخلی فنجان بینایی که رو به زجاجیه (vitreous) هست، تبدیل به شبکیه حسی - عصبی (sensory neuroretina) میشه که سلولهای عصبی بینایی (گیرندههای نور، سلولهای دوقطبی و گانگلیونی) در آن قرار دارند.
نکته طلایی و بسیار مهم: بین این دو لایه، یک فضای بالقوه به نام فضای زیرشبکیهای (subretinal space) وجود داره که باقیمانده حفره وزیکول بینایی است. جدا شدگی شبکیه (retinal detachment) دقیقاً در همین فضا رخ میدهد؛ یعنی لایه عصبی از لایه رنگدانهدار جدا میشود.
متن اصلی برای استناد (با کمی توضیح):"There is a space between these two epithelial layers, the remnant of the optic vesicle cavity, called the subretinal space. Diseases of the posterior segment of the eye may cause retinal detachment as the sensory neuroretina separates from the RPE, usually due to accumulation of fluid in this space." (فصل ۱۵، صفحه ۱)
یعنی: یک فضای باقیمانده بین این دو لایه هست که به آن فضای زیرشبکیهای میگویند. بیماریهای بخش خلفی چشم ممکن است باعث جدا شدگی شبکیه شوند، چون شبکیه حسی از RPE جدا میشود که معمولاً به خاطر جمع شدن مایع در این فضا است.
برای درک بهتر: شکل ۱۵-۱ رو ببینید که چگونگی تشکیل RPE و شبکیه حسی را از فنجان بینایی نشان میدهد.
سوال ۲: آناتومی سلولی شبکیه شامل چه لایههایی است و هر لایه چه سلولهایی دارد؟
پاسخ: شبکیه از نظر بافتشناسی (هیستولوژی) از بیرون به داخل (از سمت مشیمیه به سمت زجاجیه) دارای ۱۰ لایه است که به دو بخش اصلی تقسیم میشوند: شبکیه خارجی (outer retina) شامل لایههای ۱ تا ۵ (نزدیک به مشیمیه) و شبکیه داخلی (inner retina) شامل لایههای ۶ تا ۱۰ (نزدیک به زجاجیه). بیایید این لایهها را به ترتیب از بیرون به داخل بشناسیم (به شکل ۱۵-۴ و ۱۵-۵ مراجعه کنید):
اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه (RPE): بیرونیترین لایه، غیرعصبی است و نقش حیاتی در تغذیه، بازیافت رنگدانههای بینایی و فاگوسیتوز (بلع) قطعات آسیبدیده سلولهای گیرنده نور دارد.
لایه گیرندههای نور (Photoreceptor layer): شامل بخشهای داخلی و خارجی سلولهای استوانهای (Rods) و مخروطی (Cones) است. بخش خارجی (outer segments) حاوی دیسکهایی است که رنگدانههای بینایی (photopigments) در آن قرار دارند و فرآیند تبدیل انرژی نور به پیام عصبی (phototransduction) در اینجا آغاز میشود.
غشای محدودکننده خارجی (External limiting membrane): یک لایه نازک نیست، بلکه مجموعهای از اتصالات محکم (occluding junctions) بین سلولهای گیرنده نور و سلولهای پشتیبان به نام سلولهای مولر (Müller's cells) است.
لایه هستهای خارجی (Outer nuclear layer): شامل هستههای سلولهای استوانهای و مخروطی است.
لایه شبکهای خارجی (Outer plexiform layer): اولین جایگاه سیناپس (synapse) در مسیر بینایی است. در اینجا، پایانههای آکسونی سلولهای گیرنده نور (که به آنها spherule در Rods و pedicle در Cones گفته میشود) با دندریتهای سلولهای دوقطبی (bipolar) و افقی (horizontal) سیناپس میدهند.
لایه هستهای داخلی (Inner nuclear layer): شامل هستههای چهار نوع سلول است: دوقطبی (bipolar) که پیام را به سمت داخل منتقل میکنند، افقی (horizontal) و آماکرین (amacrine) که پردازش جانبی (lateral) سیگنال را انجام میدهند و سلولهای مولر (Müller) که نقش اسکلت ساختاری و تغذیهای شبکیه را دارند.
لایه شبکهای داخلی (Inner plexiform layer): دومین لایه سیناپسی که در آن آکسونهای سلولهای دوقطبی و آماکرین با دندریتهای سلولهای گانگلیونی شبکیه (RGCs) سیناپس میدهند. اینجا جایی است که پردازش پیچیدهتر سیگنال اتفاق میافتد.
لایه سلولهای گانگلیونی (Ganglion cell layer): شامل جسم سلولی سلولهای گانگلیونی شبکیه (RGCs - Retinal Ganglion Cells) است.
لایه فیبرهای عصبی (Nerve fiber layer): آکسونهای سلولهای گانگلیونی که به موازات سطح شبکیه حرکت کرده و در دیسک بینایی (optic disc) جمع میشوند تا عصب بینایی (optic nerve) را تشکیل دهند.
غشای محدودکننده داخلی (Internal limiting membrane): یک غشای پایه که به انتهای داخلی سلولهای مولر متصل است و داخلیترین لایه شبکیه در مجاورت زجاجیه محسوب میشود.
نکته مهم: سیگنال بینایی در بخش خارجی گیرندههای نور تولید میشود و سپس توسط سلولهای دوقطبی به سلولهای گانگلیونی و در نهایت از طریق عصب بینایی به مغز منتقل میشود. سلولهای افقی و آماکرین این سیگنال را تعدیل میکنند.
سوال ۳: تفاوت عملکردی سلولهای استوانهای و مخروطی چیست؟
پاسخ: این دو نوع سلول گیرنده نور، وظایف متفاوتی دارند که در جدول ۱۵-۲ به خوبی خلاصه شده است:
سلولهای استوانهای (Rods):
عملکرد: دید در نور کم (دید اسکوتوپی - scotopic vision) و تشخیص حرکت.
حساسیت: بسیار حساس به نور و تغییرات کوچک شدت نور.
کیفیت دید: وضوح پایین (دقت کم). به خاطر همگرایی (summation) بالا (چندین Rod به یک سلول دوقطبی و چندین سلول دوقطبی به یک سلول گانگلیونی متصل میشوند)، تعداد زیادی Rod سیگنال خود را روی یک سلول گانگلیونی متمرکز میکنند. این کار باعث افزایش حساسیت به نور میشود، اما قدرت تفکیک (resolution) را کاهش میدهد (چون نمیتوان تشخیص داد کدام Rod تحریک شده است). (شکل ۱۵-۱۴، سمت چپ).
رنگ: تفکیک رنگ ندارند.
سلولهای مخروطی (Cones):
عملکرد: دید در نور روز (دید فوتوپیک - photopic vision)، تشخیص رنگ و وضوح بالا.
حساسیت: به نور کم حساس نیستند و برای فعال شدن به شدت نور بیشتری نیاز دارند.
کیفیت دید: وضوح بسیار بالا. در مسیر مخروطی، هر مخروط معمولاً با یک سلول دوقطبی و یک سلول گانگلیونی ارتباط دارد (همگرایی کم یا صفر). این یعنی برای تحریک یک سلول گانگلیونی، فقط یک مخروط خاص باید تحریک شود. در نتیجه دقت بینایی (visual acuity) بالا میرود، اما حساسیت به نور کم است. (شکل ۱۵-۱۴، سمت راست).
نکته جالب برای آزمون: در شبکیه انسان حدود ۱۳۰ میلیون گیرنده نور وجود دارد، اما فقط ۱.۲ میلیون آکسون در عصب بینایی وجود دارد! این یعنی ناگزیر همگرایی بالایی در مسیر Rods داریم.
متن اصلی برای استناد:"By converging the output of large numbers of rods in a particular area on a single bipolar cell—and by subsequently converging the output of several bipolar cells onto a single RGC—the rod pathway can amplify the response to low levels of light... However, this amplification occurs at the expense of fine discrimination." (فصل ۱۵، صفحه ۸)
«آیا میدانستید؟» حداکثر تراکم مخروطی در شبکیه انسان حدود ۱۵۰,۰۰۰ سلول در میلیمتر مربع است، در حالی که در گربه ۲۷,۰۰۰ سلول است. به همین دلیل قدرت بینایی روزانه انسان حدود ۶ برابر گربه است!
شبکیه در حیوانات مختلف:
ناحیه مرکزی (Area Centralis) و لکه زرد (Fovea): در بیشتر پستانداران غیر از پستانداران عالی (میمونها و انسان)، ناحیهای به نام نوار بینایی (visual streak) یا مرکز بینایی (area centralis) دارای تراکم بالای مخروطیها برای دید دقیق است. در پرندگان و پستانداران عالی، یک ناحیه تخصصی به نام Fovea (گودال مرکزی) وجود دارد که فقط از مخروطیها پر شده و بالاترین قدرت تفکیک را فراهم میکند (شکل ۱۵-۹، F).
سوال ۴: گردش خون شبکیه چگونه است و الگوهای عروقی چه تفاوتی دارند؟
پاسخ: شبکیه پر消耗ترین بافت بدن از نظر متابولیسم است و اکسیژن زیادی مصرف میکند. به همین دلیل، شبکیه یک خونرسانی دوگانه (dual blood supply) دارد (شکل ۱۵-۸):
خونرسانی به شبکیه خارجی (لایههای ۱ تا ۵): توسط مشیمیه (choroid) که خود از سرخرگهای مژگانی خلفی کوتاه (short posterior ciliary arteries) تغذیه میکند. این عروق به دور دیسک بینایی حلقه میزنند. بنابراین، گیرندههای نور (خارجیترین لایه) مستقیماً از مشیمیه تغذیه میشوند.
خونرسانی به شبکیه داخلی (لایههای ۶ تا ۱۰): توسط عروق شبکیه (retinal vessels) که روی سطح داخلی شبکیه از دیسک بینایی منشعب میشوند و به داخل شبکیه نفوذ میکنند. در پستانداران عالی (پریماتها)، این عروق از سرخرگ مرکزی شبکیه (central retinal artery) منشأ میگیرند، اما در اغلب حیوانات دیگر از همان سرخرگهای مژگانی خلفی کوتاه.
الگوهای عروقی در حیوانات مختلف (جدول ۱۵-۱):
هولانژیوتیک (Holangiotic): شایعترین الگو. تمام شبکیه داخلی دارای خونرسانی مستقیم از عروقی است که از اطراف دیسک بینایی خارج میشوند. مثال: سگ، گربه، گاو، خوک، گوسفند، رت، موش و پریماتها. (شکل ۱۵-۹، A-D).
مرانژیوتیک (Merangiotic): عروق فقط به نواحی بینی و گیجگاهی (nasal and temporal) محدود هستند. مثال: خرگوش. (شکل ۱۵-۱۰).
پورانژیوتیک (Paurangiotic): عروق شبکیه بسیار کوچک هستند و فقط فاصله کوتاهی از دیسک بینایی را پوشش میدهند و بیشتر شبکیه داخلی بدون عروق است. مثال: اسب. (شکل ۱۵-۱۱). این یعنی شبکیه اسب بیشتر به خون مشیمیه وابسته است و قطع خون مشیمیه در اسب عواقب جدیتری دارد.
آنانژیوتیک (Anangiotic): سطح داخلی شبکیه عاری از رگهای خونی است. در اغلب غیرپستانداران (پرندگان، خزندگان) و بعضی پستانداران. در پرندگان، به جای عروق، ساختار رنگدانهداری به نام پکتن (pecten) از مشیمیه به داخل زجاجیه بیرون زده است (شکل ۱۵-۱۲). در خزندگان نیز ساختاری مشابه به نام کونوس پاپیلاریس (conus papillaris) وجود دارد (شکل ۱۵-۱۳).
نکته بالینی بسیار مهم:
قطع خونرسانی شبکیه داخلی در حیوانات خانگی (به دلیل وجود عروق متعدد مژگانی) نادر است، اما در پریماتها که فقط به یک سرخرگ مرکزی شبکیه وابسته هستند، بسیار جدی است. از طرف دیگر، قطع خونرسانی شبکیه خارجی در نتیجه جدا شدگی شبکیه (retinal detachment) یا بیماریهای مشیمیه در دامپزشکی شایع است و به سرعت منجر به مرگ گیرندههای نور میشود.
سد خونی - شبکیهای (Blood-Retina Barrier): دو بخش دارد: یکی RPE که شبکیه خارجی را از مشیمیه جدا میکند و دیگری سلولهای اندوتلیال مویرگهای شبکیه داخلی و غشای پایه آنها که از ورود مواد به شبکیه داخلی جلوگیری میکنند.
سوال ۵: مهمترین نشانههای بالینی و پاتولوژیک بیماریهای شبکیه چیست؟
پاسخ: بیماریهای شبکیه علائم بالینی خاصی دارند که درک مکانیسم آنها خیلی مهم است:
هایرفلکتیویته تاپتوم (Tapetal Hyperreflectivity): مهمترین نشانه در بیماریهای تخریبکننده گیرندههای نور (مانند آتروفی پیشرونده شبکیه - PRA) است. مکانیسم: شبکیه سالم و ضخیم، بیشتر نوری را که به آن میتابد جذب میکند. وقتی شبکیه به دلیل مرگ سلولهای گیرنده نور نازک (آتروفی) میشود، نور کمتری جذب و نور بیشتری توسط تاپتوم (لایه بازتابنده مشیمیه) به چشم ما بازتاب میشود. در نتیجه تاپتوم درخشانتر (hyperreflective) دیده میشود. (شکل ۱۵-۳۳).
کالیبره شدن عروق (Vascular Attenuation): همزمان با آتروفی شبکیه، نیاز متابولیکی بافت کاهش مییابد و عروق تغذیهکننده آن، به خصوص سرخرگها (arterioles)، باریک و کمرنگ میشوند. سرخرگها زودتر از سیاهرگها و عروق کوچک زودتر از عروق بزرگ تحت تأثیر قرار میگیرند. (شکل ۱۵-۳۲ و ۱۵-۵۴ را با هم مقایسه کنید).
التهاب (Inflammation - Chorioretinitis): التهاب مشیمیه (کوروئید) به دلیل نزدیکی، همیشه به شبکیه سرایت میکند (کوریورتینیت - Chorioretinitis) و بالعکس (رتینوکوروئیدیت - Retinochoroiditis). نشانهها عبارتند از:
ادم و کدورت: نواحی ملتهب در تاپتوم کدر و بدون درخشش دیده میشوند (شکل ۱۵-۳۷، چپ).
واکنش RPE: RPE دچار هیپرتروفی (بزرگ شدن) و هیپرپلازی (تکثیر) شده و به ناحیه ملتهب مهاجرت میکند تا مواد التهابی را فاگوسیتوز کند. نتیجه: لکههای رنگدانهای (pigment clumps) در تاپتوم که معمولاً به صورت خوشههای قهوهای یا سیاه دیده میشوند (شکل ۱۵-۳۷، راست).
کاف دور عروقی (Perivascular Cuffing): تجمع سلولهای التهابی دور عروق شبکیه که به صورت غلاف سفید یا خاکستری دور رگ دیده میشود (شکل ۱۵-۳۹).
خونریزیهای شبکیه (Retinal Hemorrhages): خونریزیها را بر اساس لایهای که در آن رخ میدهند طبقهبندی میکنیم که منشأ خون را مشخص میکند (شکل ۱۵-۴۱):
زیرشبکیهای (Subretinal): بین شبکیه و مشیمیه، منشأ عروق مشیمیه.
داخل شبکیهای (Intraretinal): داخل لایههای شبکیه، منشأ مویرگهای شبکیه داخلی، به صورت لکههای کوچک (پتشی - petechiae).
پیششبکیهای (Preretinal): بین شبکیه و زجاجیه، منشأ عروق شبکیه. خون به دلیل گرانش تهنشین میشود و شکل کلاسیک "شکاف قایق" (boat keel) را ایجاد میکند.
جدا شدگی شبکیه (Retinal Detachment): جدایی لایه عصبی از RPE در فضای زیرشبکیهای. به صورت پردهای شناور در زجاجیه دیده میشود (شکل ۱۵-۴۲). علل: التهابی (اکسوداتیو)، فشار خون (هموراژیک)، کشش زجاجیه (تراکشن) یا پارگی شبکیه (رگماتوژن - Rhegmatogenous).
گلیوز (Gliosis) و اسکار: در آسیبهای شدید، سلولهای عصبی میمیرند و سلولهای مولر (گلیا) تکثیر یافته و جای آنها را پر میکنند و یک اسکار گلیال ایجاد میکنند (شکل ۱۵-۴۰).
تعامل شبکیه و عصب بینایی: بیماریهایی که سلولهای گانگلیونی را از بین میبرند (مثل گلوکوم) باعث آسیب به آکسونهای آنها (عصب بینایی) میشوند و بالعکس. همچنین تخریب گیرندههای نور به مرور زمان باعث آسیب به لایههای داخلی شبکیه و حتی سلولهای گانگلیونی میشود (دژنراسیون ترانس سیناپسی - Transsynaptic degeneration) (شکل ۱۵-۴۳).
سوال ۶: بیماریهای مادرزادی شبکیه چیست؟
پاسخ: این بیماریها از بدو تولد وجود دارند. دو مورد مهم عبارتند از:
۱. دیسپلازی شبکیه (Retinal Dysplasia): یک اختلال تکاملی است که با تا خوردگی (folding) شبکیه حسی و تشکیل رزت (rosette) مشخص میشود (شکل ۱۵-۴۵). علل: ارثی (شایعترین) یا عفونتهای ویروسی مادر در دوران بارداری (مانند هرپس سگ، پانلوکوپنی گربه) یا مسمومیتهای داخل رحمی.
سه شکل بالینی:
کانونی یا مولتیفوکال (Focal/Multifocal): چینهای خطی یا Y یا V شکل در تاپتوم (نواحی تیره) یا نونتاپتوم (نواحی سفید-خاکستری). بینایی طبیعی است (شکل ۱۵-۴۶). شایعترین فرم.
جغرافیایی (Geographic): نواحی نامنظم یا U شکل در تاپتوم که ممکن است باعث کاهش بینایی شود (شکل ۱۵-۴۷).
کامل با جدا شدگی کامل (Total with complete detachment): شبکیه کاملاً کنده شده و فقط به دیسک بینایی و اورا سراتا (ora serrata) متصل است. باعث نابینایی میشود (شکل ۱۵-۴۸). در Bedlington و Sealyham terriers و English springer spaniels دیده میشود.
نکته: در آزمایشگاه رتریورها و سامویدها، دیسپلازی شبکیه ممکن است همراه با کندرودیسپلازی (chondrodysplasia - کوتاهی اندامها) و آب مروارید باشد که به آن سندرم استئواسکلتال (oculoskeletal syndrome) میگویند. علت آن جهش در ژنهای COL9A2 و COL9A3 است (شکل ۱۵-۴۹).
۲. آنومالی چشم کولی (Collie Eye Anomaly - CEA): یک بیماری ارثی و مادرزادی که عمدتاً نژادهای مرتبط با کولی (راف کولی، شتلند شپداگ و ...) را درگیر میکند.
علامت اصلی:هیپوپلازی مشیمیه (choroidal hypoplasia) در ناحیه گیجگاهی یا دورگیجگاهی دیسک بینایی. در این ناحیه، فقدان تاپتوم و رنگدانه RPE باعث میشود عروق غیرطبیعی مشیمیه (پهن، کمتعداد و نامنظم) قابل مشاهده باشند (شکل ۱۵-۵۰).
پدیده "Go Normal": حدود نیمی از موارد CEA ممکن است بعد از ۳ ماهگی با رنگدانهدار شدن RPE پوشیده شوند و تشخیص را دشوار کنند. به همین دلیل غربالگری در ۷ تا ۸ هفتگی توصیه میشود.
کلوبوم (Coloboma) دیسک بینایی: در ۱۰ تا ۳۰ درصد موارد، یک فرورفتگی خاکستری در دیسک بینایی دیده میشود که نشانه بسته نشدن کامل شکاف رویانی (optic fissure) است (شکل ۱۵-۵۱).
ژنتیک: در سال ۲۰۰۷، جهش در ژن NHEJ1 به عنوان علت اصلی شناسایی شد (به ارثبری اتوزومال مغلوب). آزمایش ژنتیک در دسترس است، اما به دلیل پدیده "Go Normal" و وجود ژنهای تعدیلکننده دیگر، همچنان بحثهایی وجود دارد.
متن اصلی برای استناد درباره "Go Normal":"Because the RPE masks the underlying lesion, this phenomenon is called "go normal," as it may lead an examiner to wrongly classify an affected dog as normal. In Norway, Bjerkas has shown that approximately half the CEA cases may be masked after 3 months of age." (فصل ۱۵، صفحه ۲۴)
سوال ۷: بیماریهای ارثی شبکیه (که با نام آتروفی پیشرونده شبکیه - PRA شناخته میشوند) چه انواعی دارند و چگونه تشخیص داده میشوند؟
پاسخ: از نظر تاریخی به همه این بیماریها PRA (پیشرونده آتروفی شبکیه) گفته میشد، اما امروزه میدانیم که این یک گروه ناهمگن از بیماریها با سن شروع، ژنهای درگیر، سلولهای هدف و الگوی توارث متفاوت است. برای آزمون تخصصی، باید با طبقهبندی آنها آشنا باشید:
طبقهبندی بر اساس سن شروع و سلول درگیر:
دیسپلازی گیرندههای نور (Photoreceptor Dysplasia): شروع در سنین بسیار کم (قبل از تکامل کامل سلولها)، مثلاً ۲ ماهگی.
مثال: rcd1 (Rod-Cone Dysplasia type 1) در Irish Setter (شروع در ۱۲-۱۶ هفتگی).
مثال: rd (Rod Dysplasia) در Norwegian Elkhound.
دژنراسیون غیردیسپلاستیک (Nondysplastic - Dystrophy/Degeneration): شروع در سنین بالاتر (چند سالگی) پس از تکامل کامل شبکیه.
مثال:prcd (Progressive Rod-Cone Degeneration) شایعترین نوع، در نژادهای اسپانیل، رتریور و پودل. شروع در ۳-۵ سالگی.
بر اساس سلول اولیه درگیر:
بیماریهای Rod-مغلوب (مثل prcd و rcd): ابتدا استوانهها (کوری شب - nyctalopia) و سپس مخروطها (کوری روز) درگیر میشوند.
بیماریهای Cone-مغلوب (مثل cd - Cone Degeneration): در Alaskan Malamute و German Shorthaired Pointer. این بیماری غیرپیشرونده است و فقط دید روز را تحت تأثیر قرار میدهد (کوری روز - Day Blindness یا Hemeralopia).
بیماریهای Cone-Rod (مثل crd): ابتدا مخروطها و سپس استوانهها درگیر میشوند. در Dachshund و Pit Bull Terrier.
دیستروفی RPE (RPED): بیماری اولیه RPE است که در Briard و بعضی اسپانیلها دیده میشود. در اینجا گیرندههای نور به دلیل از دست دادن حمایت متابولیکی RPE، ثانویه آتروفی میکنند.
علائم بالینی مشترک در اکثر PRAها (که باید حفظ کنید):
از دست دادن پیشرونده بینایی: ابتدا کوری شب (مشکل در دیدن در تاریکی و تشخیص حرکت) و سپس کوری روز و نابینایی کامل. (شکل ۱۵-۵۳).
هایرفلکتیویته تاپتوم: به دلیل نازک شدن شبکیه (شکل ۱۵-۵۴ و ۱۵-۵۵).
کالیبره شدن عروق: به خصوص سرخرگها (شکل ۱۵-۵۴).
رنگ پریدگی دیسک بینایی: به دلیل دمیلینه شدن و آتروفی فیبرهای عصبی.
میدریازیس (گشاد شدن مردمک) و پاسخ آهسته به نور: به دلیل درگیر شدن بخش آوران (retina) رفلکس نوری مردمک (PLR). توجه کنید که وجود PLR خفیف، بیماری PRA را رد نمیکند!
روشهای تشخیصی تکمیلی:
الکترورتینوگرافی (ERG - Electroretinography): این مهمترین تست تشخیصی برای بیماریهای ارثی شبکیه است. ERG عملکرد گیرندههای نور را میسنجد، نه بینایی را.
مزیت: میتواند تغییرات عملکردی شبکیه را ماهها یا سالها قبل از ظهور علائم بالینی و افتالموسکوپی تشخیص دهد (جدول ۱۵-۴). مثلاً در American Cocker Spaniel با prcd، اولین علائم رفتاری در ۳-۵ سالگی است، اما ERG از ۹ ماهگی غیرطبیعی است.
کاربرد دیگر: قبل از جراحی آب مروارید (cataract) برای بررسی عملکرد شبکیه پشت لنز کدر انجام میشود تا پیشآگهی بینایی بعد از جراحی مشخص شود. (جدول ۱۵-۳).
مهم: ERG در بیماریهای پس از شبکیه (مثل نوریت بینایی یا بیماریهای قشر مغز) طبیعی است.
آزمایش ژنتیک (DNA Testing):
مزایا: تشخیص در هر سنی (حتی قبل از بلوغ)، تشخیص ناقلین (carriers) هتروزیگوت، دقت ۱۰۰٪ در صورت تست مستقیم (شناسایی جهش اصلی).
محدودیتها: تستهای غیرمستقیم (بر اساس مارکر) ممکن است خطا داشته باشند. بعضی نژادها بیش از یک نوع جهش دارند (مثلاً Irish Setter). در برخی نژادها هنوز جهش شناسایی نشده است.
نکته مهم: تست ژنتیک جایگزین معاینه توسط چشمپزشک دامپزشک نمیشود.
درمان: در حال حاضر هیچ درمانی وجود ندارد. توصیه اصلی: عقیمسازی حیوانات مبتلا و غربالگری قبل از تولید مثل. اما تحقیقات گستردهای روی ژندرمانی (به ویژه در مدل سگ با جهش RPE65) در حال انجام است که امیدوارکننده است.
نکته مهم برای آزمون:
تفاوت بین RPED و prcd را در جدول ۱۵-۵ به خوبی بخوانید. مثلاً در RPED دید مرکزی و روز زودتر تحت تأثیر قرار میگیرد، در حالی که در prcd دید محیطی و شب زودتر درگیر میشود. همچنین ERG در RPED تا مراحل پیشرفته طبیعی است ولی در prcd زودتر تغییر میکند.
پاسخ: این دسته بسیار متنوع هستند و شناخت آنها برای آزمون تخصصی ضروری است.
۱. کوریورتینیت (Chorioretinitis) ناشی از بیماریهای عفونی سیستمیک:
شایعترین علت، عفونتهای قارچی سیستمیک (مثل بلاستومایکوزیس، کریپتوکوکوزیس، هیستوپلاسموز)، ویروسی (مثل FIP در گربه، دیستمپر سگ)، ریکتزیایی (ارلیشیوز) و توکسوپلاسموز است. (جدول ۱۵-۶). درمان اصلی، تشخیص و درمان بیماری سیستمیک است. التهاب چشم با داروهای ضدالتهاب سیستمیک و موضعی کنترل میشود.
۲. سندرم دژنراسیون ناگهانی اکتسابی شبکیه (SARDS - Sudden Acquired Retinal Degeneration Syndrome):
یک بیماری خاص و مهم که فقط در سگ دیده میشود (اغلب نژادهای کوچک و میانسال، مانند داچشوند و پاگ).
علائم: نابینایی حاد، مردمکهای گشاد و با پاسخ کند به نور سفید، اما پاسخ به نور آبی (به دلیل وجود سلولهای گانگلیونی حساس به نور - intrinsically photosensitive RGCs). (شکل ۱۵-).
تشخیص: فوندوس در ابتدا طبیعی به نظر میرسد، اما ERG کاملاً خاموش (extinguished) است که آن را از بیماریهای عصبی پس از شبکیه (که ERG طبیعی دارند) جدا میکند.
علت: نامشخص است، اما با علائم اندوکرین (پلی اوری، پلی دیپسی، پلی فاژی) و افزایش هورمونهای آدرنال همراه است. درمانی ندارد و نابینایی غیرقابل برگشت است، اما کیفیت زندگی قابل قبول است و کشتن حیوان توصیه نمیشود.
۳. دژنراسیون مرکزی شبکیه گربه (FCRD - Feline Central Retinal Degeneration):
به دلیل کمبود تورین (taurine) (اسید آمینه ضروری برای گربه). ضایعه اولیه یک ناحیه گرد هایرفلکتیو در بالای دیسک بینایی است که پیشرفت میکند و به نابینایی منجر میشود. تشخیص و تجویز تورین از پیشرفت بیماری جلوگیری میکند، اما بینایی از دست رفته را برنمیگرداند.
۴. رتینوپاتیهای سمی:
مسمومیت با آیورمکتین (Ivermectin): در سگهای دارای جهش ژن MDR1 (مثل کولی) و به ندرت در گربه و اسب. علائم: نابینایی حاد، مردمک گشاد، ادم شبکیه. درمان با امولسیون چربی وریدی (intravenous lipid therapy) مؤثر است و ممکن است بینایی را برگرداند. (شکل ۱۵-۶۸).
مسمومیت با انروفلوکساسین (Enrofloxacin) در گربه: باعث دژنراسیون حاد شبکیه و نابینایی غیرقابل برگشت میشود. دلیل آن جهش در ژن ABCG2 (جزء سد خونی-شبکیهای) است که باعث تجمع دارو در شبکیه میشود. دوز توصیه شده حداکثر ۵ میلیگرم بر کیلوگرم در ۲۴ ساعت است.
۵. جدا شدگی شبکیه (Retinal Detachment):
مهمترین نکته، شناخت چهار مکانیسم آن است (که در سوال ۵ هم اشاره شد):
عدم اتصال رویانی (Embryologic nonunion): مانند دیسپلازی شدید یا CEA.
جدا شدگی سروزی (Serous): تجمع مایع یا سلول در زیر شبکیه. شامل دو نوع: اکسوداتیو (ناشی از التهاب - شکل ۱۵-۶۹) و هموراژیک (ناشی از فشار خون سیستمیک - شکل ۱۵-۶۶،C).
جدا شدگی تراکشن (Traction): کشیده شدن شبکیه توسط باندهای زجاجیه یا غشاهای اپیرتینال (ناشی از التهاب یا جراحی).
جدا شدگی رگماتوژن (Rhegmatogenous): ورود زجاجیه مایعشده از طریق پارگی شبکیه به فضای زیرشبکیهای. شایعترین علت در سگهای مسن.
تشخیص: مشاهده پرده شناور (veil) در زجاجیه (شکل ۱۵-۴۲ و ۱۵-۶۲) یا با سونوگرافی (علامت "بال مرغ دریایی" - seagull sign - در شکل ۱۵-۷۲).
درمان: درمان علت زمینهای (مثلاً فشار خون). در موارد انتخابی، جراحی چسباندن شبکیه با لیزر و ویترکتومی (vitrectomy) امکانپذیر است (شکل ۱۵-۷۳).
جمعبندی و نکات طلایی برای آزمون
شبکیه = ۱۰ لایه. از بیرون به داخل: RPE، Photoreceptor، External Limiting Membrane، Outer Nuclear، Outer Plexiform، Inner Nuclear، Inner Plexiform، Ganglion Cell، Nerve Fiber، Internal Limiting Membrane.
Rods = دید شب، حساسیت بالا، وضوح کم (به دلیل همگرایی بالا).
Cones = دید روز، وضوح بالا، تشخیص رنگ.
خونرسانی دوگانه: شبکیه خارجی از مشیمیه، شبکیه داخلی از عروق شبکیه.
علامت اصلی PRA = هایرفلکتیویته تاپتوم + کالیبره شدن عروق + کوری شب پیشرونده.
تشخیص طلایی PRA = ERG (قبل از علائم بالینی).
SARDS = نابینایی حاد + ERG خاموش + فوندوس طبیعی.
جدا شدگی شبکیه = جدایی در فضای زیرشبکیهای بین RPE و شبکیه حسی.
CEA = هیپوپلازی مشیمیه + کلوبوم دیسک بینایی در نژادهای کولی.