برای برخورد با اورژانسهای چشمی، سه دسته ابزار لازم داریم:
وسایل تشخیصی پایه:
وسایل جراحی:
داروها:
نکته: این وسایل باید همیشه در کلینیک آماده باشند، زیرا در اورژانسهای چشمی، زمان طلایی بسیار کوتاه است.
تعریف: بیرونزدگی ناگهانی کرهی چشم از حفرهی مداری که اغلب در نژادهای براکیسفال (پاگ، بوستون تریر، پکنیز) بر اثر ضربه یا فشار زیاد به گردن رخ میدهد.
درمان اورژانسی گامبهگام:
۱. جایگزاری سریع کره چشم: هر چه زودتر چشم را به مدار برگردانید، شانس بینایی و بهبودی بیشتر است. اگر درمان به تأخیر افتاد، به مالک بگویید چشم را با سرم فیزیولوژی، آب، وازلین یا پماد آنتیبیوتیک مرطوب نگه دارد و از هر گونه فشار اضافی جلوگیری کند.
۲. بررسی آسیبهای سیستمیک: ابتدا بیمار را از نظر جراحات تهدیدکننده حیات بررسی کنید و حمایت درمانی لازم را انجام دهید.
۳. محافظت از قرنیه: روی سطح قرنیه پماد آنتیبیوتیک مناسب (مثلاً نئومایسین-پلیمیکسین-باسیتراسین) بزنید.
۴. بیهوشی عمومی: وقتی بیمار پایدار شد، بیهوشی القا کنید.
۵. روش اصلی برگشت: لبههای پلک را روی استوای کره بلند کنید و همزمان کره را به داخل مدار فشار دهید. اگر نیاز شد، با قیچی تنوتومی، پلک را از کنار (Lateral Canthotomy) برش دهید تا فضا بازتر شود.
۶. شستشو: کیسهی ملتحمه را با سرم استریل از هر گونه آلودگی پاک کنید.
۷. بخیه موقت تارزورافی (Temporary Tarsorrhaphy): لبههای پلک را با فورسپس بیرون بیاورید و ۳ تا ۴ بخیه منقطع یا ماترس افقی با نایلون ۰/۴ تا ۰/۲ بزنید. نکته بسیار مهم: سوزن باید از خط لبهی پلک (همراستا با منافذ غدد میبومین) خارج شود، نه از سطح ملتحمه، تا بخیه روی قرنیه ساییده نشود. برای جلوگیری از برش پوست، بخیهها را از لولههای پلاستیکی (استنت) عبور دهید.
۸. مانور محافظت از قرنیه: دستهی اسکالپل صاف را با پماد آنتیبیوتیک یا اشک مصنوعی چرب کنید و روی قرنیه بگذارید (زیر بخیههای تعبیهشده) و همزمان همهی بخیهها را بکشید تا پلکها روی قرنیه کشیده شوند (تصاویر ۱۷-۲ را ببینید). سپس گره بزنید. اگر فشار زیاد بود، بخیههای اضافی بین بخیهها بگذارید. معمولاً گوشهی داخلی پلک را چند میلیمتر باز میگذاریم تا قطره بزنیم.
۹. درمان ضدالتهاب: دگزامتازون ۱/۰ میلیگرم بر کیلوگرم وریدی برای کنترل یووئیت ثانویه.
۱۰. گردنبند الیزابت برای جلوگیری از خودآزاری.
پیشآگهی (Prognosis):
چه موقع باید انوکلیاسیون (تخلیهی کره) را به عنوان درمان اولیه انتخاب کنیم؟ ۱. مالک توانایی مراقبت طولانیمدت را ندارد. ۲. کره چشم پاره شده است. ۳. ۳ یا بیشتر عضله خارج چشمی پاره شده باشد. ۴. چشم کاملاً پر از خون شده باشد. ۵. برونریزی طولانی مدت یا آسیب سطحی چشم گسترده باشد.
نکته مهم: اگر انوکلیاسیون انجام میشود، حتماً پلک سوم و تمام سطوح ملتحمه را نیز بردارید تا از تشکیل کیست در مدار جلوگیری شود.
مراقبتهای بعد از عمل:
کوفتگی (Contusion) یعنی ضربهی مستقیم جسم به کرهی چشم، اما ضربهی مغزی (Concussion) یعنی آسیب ناشی از ضربه به بافتهای مجاور که از طریق آنها به چشم منتقل میشود.
نکته طلایی: حتی اگر کرهی چشم سالم به نظر برسد، ممکن است آسیبهای شدید داخل چشمی وجود داشته باشد (مخصوصاً در پرندگان).
علائم شایع:
درمان اورژانسی:
۱. پس از معاینهی عمومی و درمان مشکلات تهدیدکنندهی حیات، چشم و ضمائم را معاینه کنید. رفلکسهای عصبی-چشمی (واکنش مردمکی مستقیم و کنسنسوالی، پاسخ تهدید، رفلکس خیرگی) را بسنجید. در صورت امکان تونومتری و تست شرمر انجام دهید. در صورت نیاز، بیمار را آرام کنید. لبهی مدار و استخوانهای صورت را لمس کرده و در صورت لزوم رادیوگرافی بگیرید.
۲. قرنیه را با لوپ بررسی کنید و در صورت نیاز با فلورسئین رنگآمیزی کرده و تست سایدل (Seidel) انجام دهید (برای تشخیص نشت زلالیه).
۳. افتالموسکوپی انجام دهید و موقعیت عدسی، خونریزی زجاجیه یا شبکیه، جداشدگی شبکیه و فیبرین اتاق قدامی را بررسی کنید. ممکن است به سونوگرافی B-scan نیاز باشد.
۴. داروهای زیر را تجویز کنید:
۵. استراحت کامل در قفس یا جایگاه و معاینهی مکرر (حداقل هر ۴ ساعت) تا زمانی که وضعیت پایدار شود.
۶. در صورت بروز عوارض یا ضایعات شدید داخل چشمی، بیمار را به متخصص ارجاع دهید.
متن مرجع برای تأکید:
"External trauma may cause severe intraocular injuries even if the globe is not penetrated and sometimes without evidence of corneal involvement (especially in birds). Posttraumatic uveitis is common, painful, potentially blinding, and must be controlled."
علل شایع: چنگال گربه، پرتابهها، و آسیب اتفاقی با اِلِواتور دندانی در حین کشیدن دندان. همچنین سندرم Septic Implantation Syndrome (نشست باکتریهای گرممثبت در عدسی آسیبدیده) که باعث اندوفتالمیت تأخیری و تدریجی میشود و اغلب به انوکلیاسیون ختم میشود.
درمان اورژانسی:
۱. تاریخچهی دقیق از علت و نحوهی آسیب بگیرید (بهخصوص برای اجسام خارجی گیاهی که خطر عفونت قارچی دارند).
۲. آرامبخش و مسکن تجویز کنید. از گردنبند الیزابت، کاپ چشم، یا بستن موقت پلکها برای جلوگیری از خودآزاری استفاده کنید.
۳. از هر گونه فشار به کره و ناحیهی دور چشم خودداری کنید تا زمانی که استحکام قرنیه و اسکلرا تأیید شود.
۴. چشم را به دقت معاینه کنید تا وسعت آسیب مشخص شود.
۵. آنتیبیوتیک سیستمیک (سفازولین ۲۰ میلیگرم بر کیلوگرم وریدی یا عضلانی در سگ و گربه، یا پنیسیلین-جنتامایسین در اسب) و آنتیبیوتیک موضعی (قطره) در صورت سالم بودن لایههای خارجی و عدم نشت محتویات داخل چشمی تجویز کنید.
۶. داروی ضدالتهاب مناسب گونه تجویز کنید (کورتیکواستروئید سیستمیک در سگ و گربه، فلونیکسین مگلومین در اسب).
۷. تا زمان ارجاع به متخصص چشمپزشکی، پوشش آنتیبیوتیکی و کورتیکواستروئیدی را حفظ کنید.
تصویر ۱۷-۵ نمونهای از زخم نافذ (خراش گربه) در سگ جوان را نشان میدهد که با وجود سالم بودن قرنیه، کره از طریق اسکلرا نفوذ کرده و باعث خونمردگی زیرملتحمه، هیفما و آبمروارید شده است.
درمان بر اساس زمان آسیب:
مراحل درمان:
۱. آنتیبیوتیک سیستمیک مناسب گونه تجویز کنید. ۲. بیهوشی عمومی (در سگ و گربه) یا آرامبخشی عمیق با بلوک موضعی (در اسب). ۳. اگر لبهی پلک درگیر است، با دقت بالا لبهها را به هم بیاورید و با نخ نایلون ۰/۶ بخیه بزنید تا از ایجاد بریدگی (notching)، جایزدگی، تریکیازیس (برگشت مژه)، انتروپیون، اکتروپیون و اپیفورا (آبریزش) جلوگیری کنید و ظاهر زیبایی حفظ شود. ۴. اگر لبهی پلک درگیر نیست، مانند یک پارگی سادهی پوست درمان کنید، اما از کشیدگی روی لبهی پلک و بخیههایی که از ملتحمه عبور میکنند پرهیز کنید. ۵. اگر زخم گسترده است، نیاز به جراحی پلاستیک دارد یا مجرای اشکی را درگیر کرده، ابتدا اقدامات اولیه را انجام دهید و سپس برای ترمیم نهایی به متخصص ارجاع دهید.
نکات کلیدی:
تصویر ۱۷-۶ پارگی شدید پلک در گربهای که در موتور ماشین خوابیده بود را نشان میدهد که با وجود گذشت بیش از ۲۴ ساعت، لبهی پلک و کره سالم مانده و با حفظ دقیق پوست، عملکرد پلک به طور کامل بازگشته است.
۱. چشم را به دقت معاینه کنید. اگر پارگی مشکوک است، یا فوراً به متخصص ارجاع دهید یا بیمار را آرام/بیهوش کنید تا از آسیب بیشتر جلوگیری شود. از گردنبند الیزابت یا کاپ چشم هنگام حمل استفاده کنید.
۲. از هر گونه فشار روی کره خودداری کنید. چشم را با نور متمرکز بررسی کنید و با فلورسئین تست سایدل انجام دهید: سطح زخم را با نوار فلورسئین خشک رنگ کنید (نشویید). اگر زخم نشت دارد، رنگ نارنجی با زلالیهی خارجشونده مخلوط شده و به صورت مایع سبز از زخم خارج میشود. اگر نشت نداشته باشد، رنگ نارنجی باقی میماند تا حیوان پلک بزند و با اشک مخلوط شود.
۳. آنتیبیوتیک سیستمیک (سفازولین، انروفلوکساسین، پنیسیلین-جنتامایسین) در صورت سوراخشدگی قرنیه تجویز کنید.
۴. ضدالتهاب سیستمیک (دگزامتازون وریدی در سگ و گربه، فلونیکسین مگلومین در اسب) بدهید.
۵. از داروهای موضعی (آنتیبیوتیک و آتروپین) تا زمانی که قرنیه از نظر ساختاری سالم نشده، استفاده نکنید، زیرا مواد نگهدارنده به ساختارهای داخل چشمی آسیب میزنند و برخی پمادها باعث یووئیت گرانولوماتوز میشوند.
۶. اگر قرنیه نشت ندارد، آنتیبیوتیک موضعی (نئومایسین-باسیتراسین-پلیمیکسین) هر ۶-۴ ساعت و آتروپین ۱% هر ۲۴-۸ ساعت تجویز کنید.
۷. پارگیهای سطحی که باز نمیشوند و سایدل منفی دارند، به صورت طبی درمان میشوند (رجوع به فصل ۱۰). اما پارگیهای تمامضخامت، سایدل مثبت، طولانی یا عمیق یا بازشونده نیاز به بخیه دارند و باید توسط متخصص انجام شود. در صورت ایجاد آبمروارید ناتوانکننده، ممکن است نیاز به خارج کردن عدسی باشد.
تصویر ۱۷-۷ پارگی ترمیمشدهی قرنیه در اسب را نشان میدهد که زخم وارد اتاق قدامی نشده بود اما یک فلپ عمیق ایجاد کرده بود و با بخیهی دقیق زیر میکروسکوپ، بینایی مفید حفظ شد.
معاینهی کامل: توجه ویژه به قرنیه، پلکها، پلک سوم و اتاق قدامی.
درمان اورژانسی:
۱. تست شرمر (Schirmer) را فقط در صورتی انجام دهید که قرنیه از نظر ساختاری پایدار باشد.
۲. از لبههای زخم (نه از ملتحمه) نمونهبرداری برای کشت، سیتولوژی و رنگآمیزی گرم یا Diff-Quik بگیرید.
۳. رنگآمیزی فلورسئین: نوع زخم را مشخص کنید:
۴. آنتیبیوتیک اولیه بر اساس نتیجهی سیتولوژی و بعداً کشت و حساسیت:
۵. در اسب، درمان ضدقارچی موضعی با میکونازول یا ایتراکونازول در DMSO یا ورکونازول در نظر گرفته شود. بسیاری از اسبها به سیستم شستشوی زیرپلکی (Subpalpebral Lavage) نیاز دارند.
۶. اگر قرنیه دچار مالاکی (نرمشدگی و تخریب کلاژن) است، درمان آنتیپروتئازی با سرم خود بیمار یا ترکیب دیگر شروع کنید.
۷. آتروپین ۱% هر ۲۴-۶ ساعت در صورت درد شدید یا التهاب داخل چشمی (در صورت نبود خشکی چشم). در اسب با احتیاط مصرف شود چون با قولنج مرتبط است.
۸. داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی سیستمیک در صورت التهاب شدید داخل چشمی یا درد.
۹. بیمار را با معاینههای مکرر یا بستری در بیمارستان به دقت پایش کنید تا زخم بدتر نشود.
۱۰. اگر زخم عمیق (≥ دو سوم ضخامت قرنیه) است، ادامه عمق دارد یا سوراخ شده، برای ترمیم جراحی (بخیه مستقیم، گرافت، جابهجایی قرنیه-اسکلرا) به متخصص ارجاع دهید.
توجه: این پروتکل فقط برای چشمهایی با پتانسیل بینایی است. چشمهای کور از گلوکوم معمولاً با جراحی (انوکلیاسیون یا کاشت پروتز داخل اسکلرا) درمان میشوند. پاراسنتز اتاق قدامی فقط توسط متخصص و به عنوان پل تا جراحی انجام میشود و خطر خونریزی، آبمروارید، عفونت و آسیب عصب بینایی را دارد.
درمان اورژانسی (گزینه A): ۱. لاتانوپروست ۰۰۵/۰% قطره، ۲ تا ۳ بار با فاصله ۱۰ دقیقه. ۲. اگر فشار داخل چشم (IOP) در ۲ ساعت به طور قابلتوجهی کاهش نیافت، بلافاصله به گزینه B بروید.
گزینه B: ۱. مانیتول ۲۰% وریدی ۲-۱ گرم بر کیلوگرم طی ۲۰ دقیقه (قبل از استفاده گرم و فیلتر کنید تا کریستالها حذف شوند). ۲. مهارکنندهی موضعی کربنیک انهیدراز (دورزولامید ۲% یا برینزولامید ۱%)، ۲ تا ۳ بار با فاصله ۱۰ دقیقه و سپس هر ۸ ساعت. ۳. دگزامتازون ۱/۰ میلیگرم بر کیلوگرم وریدی نیز مفید است.
درمان موقت تا ارجاع به متخصص: پس از کاهش اولیه فشار، بیمار را سریعاً به متخصص چشمپزشکی ارجاع دهید. فراموش نکنید که چشم مقابل ۵۰% احتمال بروز گلوکوم در ۸ ماه آینده دارد. درمان پیشگیرانهی چشم مقابل با دمکاریوم بروماید ۲۵/۰% و یک کورتیکواستروئید موضعی شبها، یا بتاکسولول ۵/۰% هر ۱۲ ساعت، زمان حمله را به طور متوسط ۴ برابر افزایش میدهد (طبق مطالعهی Miller و همکاران) و در برخی حیوانات تا پایان عمر از حمله جلوگیری میکند.
تعریف: وجود خون در اتاق قدامی که معمولاً از عنبیه یا جسم مژگانی منشأ میگیرد، اما گاهی از یووهی خلفی یا شبکیه (مثل فشار خون سیستمیک) نیز میتواند باشد.
درمان اورژانسی:
۱. علت زمینهای را پیدا کنید. تاریخچهی دقیق بگیرید و فرض نکنید که حتماً ضربه بوده است. اگر شواهدی از ضربه نیست، آزمایشهای تشخیصی برای ترومبوسیتوپنی ایمنی، اختلالات انعقادی، نئوپلازی داخل چشمی، فشار خون بالا و غیره شروع کنید.
۲. درمان خود هیفما (برخلاف علت زمینهای) اغلب تجربی است.
۳. فعالیت بیمار را محدود کنید تا از خونریزی مجدد و آسیب بیشتر جلوگیری شود.
۴. اگر قرنیه رنگپذیری طبیعی دارد و التهاب داخل چشمی محتمل است، دگزامتازون ۱/۰% یا پردنیزولون استات ۱% هر ۸-۶ ساعت تجویز کنید. کورتیکواستروئیدها در موارد غیرالتهابی (مثل اختلالات انعقادی و فشار خون) سود محدودی دارند اما در کوتاهمدت مضر نیستند.
۵. اگر هیفما خفیف تا متوسط و غیرالتهابی است، پیلوکارپین ۲% سه بار در روز برای تسهیل خروج گلبولهای قرمز از طریق زاویهی تخلیه کمک کند. برخی توصیه میکنند یک روز در میان با فنیلافرین ۱۰% جایگزین شود تا از چسبندگی (سینشیا) جلوگیری شود.
۶. اگر هیفما شدید است، اتاق قدامی دارای فیبرین و خون است، مردمک میوز (تنگ) است یا سینشیا در حال تشکیل است، آتروپین ۱% هر ۱۲-۸ ساعت تجویز کنید. فشار داخل چشم را یک یا دو بار در روز پایش کنید زیرا با جذب خون، IOP ممکن است افزایش یابد. خونریزی مجدد در ۵ روز اول ممکن است رخ دهد. در سگ و گربه کورتیکواستروئید سیستمیک با دوز ضدالتهاب مناسب تجویز کنید.
۷. اگر IOP در محدودهی بالای نرمال یا افزایشیافته است، از مهارکنندهی کربنیک انهیدراز موضعی یا دیپیوفرین استفاده کرده و IOP را به دقت پایش کنید.
۸. تخلیهی هیفما به ندرت اندیکاسیون دارد. اگر رنگ هیفما از قرمز روشن به آبی-مشکی تبدیل شود ("خونریزی ۸-بال") در روز ۵ تا ۷ و IOP افزایش یابد، مداخلهی جراحی ممکن است لازم باشد. در صورت دسترسی، فعالکنندهی بافتی پلاسمینوژن (tPA) میتواند لخته را حل کند.
۹. اگر هیفما عود کرد و آزمایشات قبلی انجام نشده، نمونههای خون برای CBC، شمارش پلاکت، زمان خونریزی مخاط دهان و پارامترهای انعقادی بگیرید. سونوگرافی چشم برای رد تومور داخل چشمی مد نظر باشد.
علت اورژانسی بودن:
درمان اورژانسی:
۱. معاینهی کامل چشم، فیزیکال و آزمایشگاهی برای یافتن علت. حتی اگر علت خاصی پیدا نشود، بیماریهای سیستمیک خطرناک رد میشوند.
۲. دگزامتازون ۱/۰% یا پردنیزولون استات ۱% موضعی هر ۶-۴ ساعت.
۳. داروهای ضدالتهاب سیستمیک متناسب با گونه در موارد متوسط تا شدید و در همهی حیوانات با درگیری بخش خلفی:
۴. آتروپین ۱% موضعی، سه بار در روز.
۵. آنتیبیوتیک موضعی و سیستمیک معمولاً در بیشتر موارد یووئیت ارزش محدودی دارند، مگر در موارد ناشی از کراتیت باکتریایی یا عفونتهای سیستمیک مثل ارلیشیا. مصرف داکسیسایکلین خوراکی در مناطق با شیوع بالای عوامل عفونی حساس به این دارو، در انتظار نتایج تشخیصی، ممکن است منطقی باشد.
این وضعیت در نژادهای مستعد (بهویژه تریرها که اغلب ژنتیکی است) با علائم ادم قرنیه، گلوکوم و درد شدید چشم دیده میشود. در برخی بیماران، ادم شدید قرنیه و بلفارواسپاسم تشخیص را دشوار میکند و سونوگرافی لازم است.
درمان اورژانسی:
تشخیص افتراقی در سگ و گربه:
علل با عروق خونی اپیاسکلرال و ملتحمه پرخون:
علل با چشمهای کور اما "آرام" (عروق طبیعی):
نوریت اپتیک (التهاب عصب بینایی)
سندرم دژنراسیون ناگهانی اکتسابی شبکیه در سگ (SARDS) که با الکترورتینوگرافی از اختلالات عصبی تمیز داده میشود.
پس از تشنجهای صرعی
مسمومیتها:
دژنراسیون پیشروندهی شبکیه در مرحلهی انتهایی که ممکن است برای مالک ناگهانی به نظر برسد
شروع ناگهانی آبمروارید (مثلاً در دیابت قندی) که اگر یووئیت لنتیک ثانویه هم باشد، ملتحمه قرمز میشود.
خونریزی شبکیه یا زجاجیه (مثل رتینوپاتی فشار خون گربه، مسمومیت با جوندهکش)
اختلالات التهابی مسیرهای بینایی مرکزی (مثل انسفالیت پس از دیستمپر، رتیکولوزیس)
هیپوکسی مغزی پس از بیهوشی عمومی برای اعمال روتین (مثل خارج کردن چنگال یا عقیمسازی) یا پس از احیای قلبی-ریوی با دورهی هیپوکسی.
جمعبندی نهایی برای آزمون تخصصی:
در اورژانسهای چشمی، زمان طلایی و تشخیص دقیق کلید موفقیت هستند. همیشه تعادل بین حفظ کرهی چشم و پیشآگهی بینایی را در نظر بگیرید. تسلط بر روشهای بخیهزنی پلک و قرنیه، استفاده از هیپواسموتیکها و مهارکنندههای کربنیک انهیدراز در گلوکوم، و تشخیص به موقع دررفتگی عدسی و خونآبشدگی، از مهارتهای ضروری برای هر دامپزشک اورژانس است.