چرا معاینه چشم اسب چالشبرانگیز است و چگونه میتوان آن را تسهیل کرد؟
تفاوتهای آناتومیک مهم چشم اسب نسبت به سایر گونهها چیست؟
چگونه میتوان معاینه کامل چشم اسب را انجام داد؟
بلوک عصبی اوریکولوپالپبرال (Auriculopalpebral Nerve Block) چیست و چگونه انجام میشود؟
بیماریهای شایع پلک و پرده نیکتیتان (Third Eyelid) در اسب کدامند؟
بیماریهای قرنیه در اسب چه ویژگیهایی دارند و چگونه درمان میشوند؟
یووئیت (Uveitis) در اسب چیست و چه تفاوتی با سایر گونهها دارد؟
بیماریهای عدسی و گلوکوم در اسب چگونه مدیریت میشوند؟
بیماریهای شبکیه و عصب بینایی در اسب کدامند؟
چه زمانی انوکلیاسیون (Enucleation) در اسب ضروری است؟
پاسخ به سوالات
سوال ۱: چرا معاینه چشم اسب چالشبرانگیز است و چگونه میتوان آن را تسهیل کرد؟
پاسخ:
معاینه چشم اسب به چند دلیل چالشبرانگیز است:
اسبها حیواناتی هستند که غریزه فرار دارند و به راحتی میترسند
اندازه بزرگ چشم و قرارگیری جانبی (Lateral Placement) آن
وجود عضلات قوی اربیکولاریس (Orbicularis Oculi) که بستن پلک را دشوار میکند
درد چشمی که باعث میشود اسب سر خود را بالا بکشد یا حرکت دهد
راههای تسهیل معاینه:
شروع معاینه قبل از آرامبخشی (Sedation) و در نور محیط (Ambient Light)
رویکرد "دستها را کنار بگذارید" (Hands-off Approach) برای ارزیابی:
تقارن صورت (Facial Symmetry)
اندازه و موقعیت کره چشم در حدقه (Orbit)
وجود و نوع ترشحات چشمی (Ocular Discharge)
میزان باز بودن پلکها
متن مرجع:"Ocular examination of a horse should begin before any sedation and in ambient light with a 'hands-off' approach to assess facial symmetry; symmetry of globe size and position within the orbit; the presence, amount, and type of any ocular discharge; and the degree to which eyelids are open in each eye."
کمیکردن بلفارواسپاسم (Blepharospasm):
میتوانید میزان بسته بودن پلک را به صورت درصد بیان کنید:
۱۰۰٪ = کاملاً باز (بدون درد مشخص)
۰٪ = کاملاً بسته (درد شدید)
تست تهدید (Menace Response):
باید مراقب باشید که پاسخ تهدید در چشم مورد آزمایش با تحریک بینایی میدان بینایی چشم مقابل یا محرکهای شنوایی یا لامسه اشتباه نشود.
تست بینایی (Vision Testing):
قبل از آرامبخشی انجام شود
در نور روشن (Photopic/Cone-driven) و نور کم (Scotopic/Rod-driven) انجام شود
استفاده از موانع مانند cavaletti یا jump standards
سوال ۲: تفاوتهای آناتومیک مهم چشم اسب نسبت به سایر گونهها چیست؟
پاسخ:
آناتومی چشم اسب مشابه سایر گونههاست، اما تفاوتهای مهمی وجود دارد:
شکل ۱۸-۱ (Figure 18-1) نمای پشتی جمجمه اسب را نشان میدهد
لبه حدقه استخوانی کامل (Complete Bony Orbital Rim) از پروپتوز (Proptosis) جلوگیری میکند
۳. اندازه بزرگ کره چشم:
باعث میشود اسبها بیشتر در معرض بیماریهای قرنیه قرار گیرند
کاربرد داروهای موضعی را دشوار میکند
۴. کورپورا نیگرا (Corpora Nigra) یا "بدنه سیاه":
ساختار منحصر به فرد در حیوانات چراکننده
از اپی تلیوم رنگی خلفی عنبیه (Posterior Pigmented Epithelium of Iris) تشکیل شده
مانند کلاه محافظ برای شبکیه عمل میکند
سوال ۳: چگونه میتوان معاینه کامل چشم اسب را انجام داد؟
پاسخ:
معاینه کامل چشم اسب شامل مراحل زیر است:
مرحله ۱: معاینه اولیه (بدون آرامبخشی)
ارزیابی تقارن صورت و چشمها
بررسی ترشحات چشمی
ارزیابی باز بودن پلکها
انجام تست تهدید (Menace Response)
تست بینایی در نور روشن و کم
مرحله ۲: معاینه با آرامبخشی (در صورت نیاز)
آرامبخشی برای اسبهای خجالتی (Head-shy) یا دارای درد چشمی
بلوک عصبی اوریکولوپالپبرال برای فلج موقت عضله اربیکولاریس
مرحله ۳: تستهای تشخیصی
تست اشک شیرمر (Schirmer Tear Test - STT):
مقدار طبیعی در اسب: ۲۰ تا ۲۵ میلیمتر در دقیقه
نکته مهم: بسیاری از اسبها بیش از ۳۵ میلیمتر در دقیقه تولید اشک دارند
نوارهای استاندارد ممکن است برای اسب مناسب نباشند (پهنای ۵ میلیمتر برای انسان طراحی شده)
در یک مطالعه، از نوار ۱۰ میلیمتری استفاده شد که میانگین ۲۳ میلیمتر در دقیقه نشان داد
متن مرجع:"Median Schirmer Tear Test 1 (STT-1, without topical anesthesia) values for horses are reported to be 20 to 25 mm/min. However, as this median value suggests, commercial strips are often unsuitable for horses if left in place for 60 seconds because of greater tear production in this species, which can quickly saturate the entire strip."
در اسبهای مبتلا به اختلال عملکرد پارس اینترمدیا (PPID) کاهش مییابد
متن مرجع:"Corneal sensitivity was also found to decrease in sick neonatal foals relative to healthy foals and adults... Decreased corneal sensitivity is associated with impaired wound healing, and therefore increasing age and pituitary pars intermedia dysfunction may increase the risk for nonhealing or recurrent corneal ulcers in horses."
اندازهگیری فشار داخل چشم (IOP - Intraocular Pressure):
با تونومترهای آپلانسیون (Applanation) یا ریباند (Rebound)
نکات مهم:
فشار داخل چشم با قرار دادن انگشت روی کره چشم افزایش مییابد
در تونومتر آپلانسیون نیاز به بیحسی موضعی است
تونومتر ریباند به طور متوسط ۱ میلیمتر جیوه بیشتر نشان میدهد
وضعیت سر بر IOP تأثیر میگذارد (سر بالاتر از قلب = کاهش IOP)
آرامبخشی با زایلازین (Xylazine) باعث کاهش ۲۰٪ IOP میشود
آرامبخشی با دتومیدین (Detomidine) باعث کاهش ۱۵-۲۰٪ IOP میشود
بیحسیهای موضعی:
پروپاراکائین (Proparacaine): حداکثر اثر در ۵-۱۰ دقیقه، مدت اثر حدود ۲۵ دقیقه
تتراکائین (Tetracaine): مدت اثر ۳۰-۶۰ دقیقه، وابسته به دوز و غلظت
متن مرجع:"Maximal effect for both of these topical anesthetics is 5 to 10 minutes, with duration of proparacaine being slightly shorter at 25 minutes than the duration of tetracaine, which is 30 to 60 minutes depending on dose and concentration."
تست جونز (Jones Test) و شستشوی مجرای نازولاکریمال:
برای ارزیابی باز بودن مجرای اشکی
شستشوی رتروگراد (Retrograde Flushing) در اسب آسانتر است
پونکتوم بینی (Nasal Punctum) در محل اتصال پوست و مخاط در کف سوراخ بینی قرار دارد (شکل ۱۸-۳)
مرحله ۴: معاینه فوندوس (Fundic Examination)
ابتدا با افتالموسکوپی غیرمستقیم (Indirect Ophthalmoscopy) برای نمای پانورامیک
سپس افتالموسکوپی مستقیم (Direct Ophthalmoscopy) برای بزرگنمایی بیشتر
برای معاینه کامل عدسی و بخش خلفی نیاز به میدریازیس دارویی است
توجه: از تروپیکامید (Tropicamide) ۱٪ به جای آتروپین (Atropine) استفاده شود
آتروپین ممکن است تا ۲ هفته میدریاز ایجاد کند
سوال ۴: بلوک عصبی اوریکولوپالپبرال چیست و چگونه انجام میشود؟
پاسخ:
بلوک عصبی اوریکولوپالپبرال (Auriculopalpebral Nerve Block) یک تکنیک بیحسی موضعی است که عضله اربیکولاریس اویلی (Orbicularis Oculi) را فلج میکند و بستن پلک را محدود میسازد.
کاربردها:
تسهیل معاینه چشم در اسبهای دارای درد چشمی
زمانی که یکپارچگی ساختمانی کره چشم به خطر افتاده باشد (مثلاً زخم عمیق قرنیه یا پارگی کره چشم)
محل عصب:
عصب در زیرپوستی در یکسوم تحتانی زائده زیگوماتیک استخوان گونه (Zygomatic Process) قرار دارد
با انگشت روی این ناحیه حرکت دهید تا عصب را لمس کنید
روش انجام (شکل ۱۸-۲):
پوست را بالای عصب با دست غیرمسلط بلند کنید
سوزن ۲۵-گاژ را تا انتها وارد پوست کنید
سرنگ بدون قفل Luer را به سوزن وصل کنید
۱/۵ تا ۲ میلیلیتر بیحسی موضعی روی عصب تزریق کنید
داروهای بیحسی:
لیدوکائین (Lidocaine/Xylocaine): شروع اثر ۱۵ دقیقه، مدت اثر ۳۰-۴۵ دقیقه، ممکن است تحریک موضعی بیشتری ایجاد کند
مپیواکائین (Mepivacaine/Carbocaine): شروع اثر مشابه، مدت اثر بیشتر (۱-۲ ساعت)
بوپیواکائین (Bupivacaine): مدت اثر ۴-۶ ساعت، بیشتر برای بیدردی در جراحیهایی مانند انوکلیاسیون استفاده میشود
متن مرجع:"Lidocaine and mepivacaine both take about 15 minutes for maximal effect. Lidocaine will last about 30 to 45 minutes, whereas mepivacaine will last slightly longer, 1 to 2 hours."
هشدار مهم:
پس از بلوک، پلک به مدت چند ساعت قادر به بسته شدن نخواهد بود، بنابراین قرنیه در معرض خشکی قرار میگیرد. برای محافظت از قرنیه پس از معاینه از اشک مصنوعی یا پماد آنتیبیوتیک سهگانه استفاده کنید.
سوال ۵: بیماریهای شایع پلک و پرده نیکتیتان در اسب کدامند؟
پاسخ:
A. پارگیهای پلک (Eyelid Lacerations)
پارگی پلک در اسبها شایعتر از سایر گونههاست و معمولاً به دلیل:
اندازه بزرگ چشم
قرارگیری جانبی
غریزه فرار
نکات ترمیم:
ترمیم در دو لایه انجام شود: تارسوکونژونکتیوال (Tarsoconjunctival) و پوست (Skin)
لبه پلک باید کاملاً منطبق شود تا از زخم قرنیه جلوگیری شود
ترمیم پلک فوقانی نسبت به تحتانی اهمیت بیشتری دارد (حرکت بیشتر)
واکسیناسیون کزاز (Tetanus) بهروز باشد
آنتیبیوتیک سیستمیک برای جلوگیری از عفونت
NSAID سیستمیک برای کنترل درد و التهاب
B. بیماریهای مژه (Cilia Disorders)
اکتوپیک سیلیا (Ectopic Cilia):
موهای غیرطبیعی که در پلک ظاهر میشوند
در اسبها در هر سنی ممکن است رخ دهند (برخلاف سگها که عمدتاً در حیوانات جوان دیده میشوند)
معمولاً در کونژونکتیو پالپبرال پلک فوقانی، حدود ۵ میلیمتر از لبه پلک
درمان: الکتروکوتر (Electrocautery) یا برداشت جراحی
متن مرجع:"In the Hermans and Ensink study, 17 of 18 cases were Friesian horses and 45% of horses affected with distichiasis had fluorescein-positive corneas. The lower lid was more likely to be affected. Horses in that series required from one to six treatments to achieve resolution."
C. کارسینوم سلول سنگفرشی (Squamous Cell Carcinoma - SCC)
شایعترین تومور پلک در اسب
عوامل خطر:
رنگ روشن کت (Light Coat Color)
مواجهه با اشعه ماوراء بنفش (UV Exposure)
ظاهر بالینی (شکلهای ۱۸-۷ و ۱۸-۸):
ضایعات اولیه: مانند ساییدگی یا زخم پوست
ضایعات پیشرفته: پرولیفراتیو (Proliferative) یا اروزیو (Erosive)
در محل اتصال پوست و مخاط (Mucocutaneous Junction)
درمان:
کرایوتراپی (Cryotherapy): برای ضایعات اولیه
شیمیدرمانی با سیسپلاتین (Cisplatin): تزریقات داخل ضایعه (Intralesional)
نرخ درمان ۸۸٪ در ۱۵۱ اسب (مطالعه Theon)
مهرههای سیسپلاتین (Cisplatin Beads): حداقل ۲ سال عدم عود در ۶۰٪ موارد
فتودینامیک تراپی (Photodynamic Therapy): موثرتر از کرایوتراپی در تأخیر عود
در یک مطالعه: ۱۰۰٪ عدم عود در گروه فتودینامیک در مقابل ۲۱٪ در گروه کرایوتراپی
متن مرجع:"Giuliano et al found that none of 10 horses treated with excision and photodynamic therapy experienced recurrence, whereas 11 of 14 horses treated with excision and cryotherapy had tumor regrowth within a median time of 10 months."
D. کارسینوم سلول سنگفرشی پرده نیکتیتان (Third Eyelid SCC)
شایعترین تومور پرده نیکتیتان (۷۴٪ در یک مطالعه)
ظاهر: شبیه گل کلم (Cauliflower-like)، در لبه جلویی پرده نیکتیتان (شکل ۱۸-۹)
در اسبهای ایستاده با آرامبخشی و بیحسی موضعی قابل انجام است
ضایعات گسترده: ممکن است نیاز به اگزانتراسیون (Exenteration) داشته باشد (شکل ۱۸-۱۰)
متن مرجع:"In a study by Scherrer et al of 50 horses with third eyelid masses presented to a referral center, 74% were diagnosed on histopathology as SCC, and 19% (seven out of 37) of the horses diagnosed with third eyelid SCC experienced recurrence, which occurred at a median of 1.5 years after initial excision."
نکته مهم: برداشت قبلی ناقص تومور قبل از ارجاع با پیشآگهی ضعیف همراه است.
E. سارکوئید اسبی (Equine Sarcoid)
دومین تومور شایع پلک در اسب
ویژگیها:
تودههای ندولار (Nodular Masses) زیر پوست سالم
محکم به درم و بافت زیرجلدی چسبیده
ممکن است زخمی (Ulcerated) شوند
در اسبهای جوانتر شایعتر است
جنسیت خاصی ندارد
درمان:
برداشت جراحی: مشکل است و عود شایع است
اگر انجام شود، حاشیه وسیع از بافت نرمال اطراف برداشته شود
BCG ایمونوتراپی (Bacille Calmette-Guérin):
در یک مطالعه، ۶۹٪ از ضایعات فیبروبلاستیک یا ندولار بهبود یافتند
برای ضایعات وروکوز (Verrucose) یا اکولت (Occult) موثر نبود
براکیتراپی با ایریدیوم-۱۹۲: ۵۲ از ۵۳ سارکوئید را درمان کرد (موثرترین روش، اما در دسترس نیست)
سیسپلاتین: نرخ درمان ۹۶٪ برای ۴۰۹ سارکوئید (مطالعه Theon)
سوال ۶: بیماریهای قرنیه در اسب چه ویژگیهایی دارند و چگونه درمان میشوند؟
پاسخ:
اسبها به دلیل موارد زیر مستعد بیماریهای قرنیه هستند:
قرنیه بزرگ
قرارگیری جانبی کره چشم
مواجهه زیاد با عوامل بیماریزا
استعداد به ضربه
A. زخمهای ساده قرنیه (Uncomplicated Corneal Ulcers)
ویژگیها:
سطحی (Superficial)
فاقد عروق خونی قرنیه
بدون نفوذ سلولی استرومایی
کمتر از یک هفته وجود دارند
احتمال بهبودی در عرض یک هفته
درمان:
آنتیبیوتیک موضعی
میدریاتیک/سیکلوپلژیک مانند آتروپین (در صورت نیاز)
NSAID سیستمیک برای کنترل درد
B. زخمهای پیچیده قرنیه (Complicated Corneal Ulcers)
ویژگیها:
بهبود نیافتن در عرض یک هفته
علائم عفونت: نفوذ سلولی استرومایی (شکلهای ۱۸-۱۵ و ۱۸-۱۶)
ممکن است دچار مالاکی (Melting) شوند (شکلهای ۱۸-۱۷ و ۱۸-۱۸)
درمان تهاجمی:
آنتیبیوتیک موضعی با دفعات بالا
آنتیقارچ (در مناطق بومی قارچها یا با علائم بالینی)
سرم اسب (Equine Serum) برای خواص ضدکلاژنازی (Anti-collagenase)
ممکن است نیاز به مداخله جراحی مانند کراتکتومی (Keratectomy) باشد
آنتیپروتئازها (Antiproteases):
سه ترکیب با خواص ضدکلاژنازی:
۱. سرم اسب (Equine Serum): کاهش ۹۰٪ فعالیت MMP
۲. داکسیسایکلین (Doxycycline): کاهش ۹۶٪ فعالیت MMP (خوراکی ۱۰-۲۰ میلیگرم/کیلوگرم روزانه)
۳. EDTA: کاهش ۹۹٪ فعالیت MMP
متن مرجع:"In work done by Ollivier et al, MMP activity in tears from 34 horses with ulcerative keratitis decreased by 90% when treated with equine serum, 96% when treated with doxycycline, and 99% when treated with EDTA."
نکته مهم: داکسیسایکلین خوراکی در اشک قابل اندازهگیری است و ممکن است در درمان کراتومالاسی موثر باشد.
C. زخمهای عمیق و دسمتوسل (Descemetocele)
زخم قرنیه تا غشای دسمه پیشرفت کرده است (شکلهای ۱۸-۱۹ و ۱۸-۲۰)
وضعیت اورژانسی محسوب میشود
نیاز به جراحی فوری (ترمیم یا برداشت کره چشم)
عوامل مؤثر بر پیشآگهی پس از ترمیم پرولاپس عنبیه (Iris Prolapse):
مدت بیماری بیشتر از ۱۵ روز: پیشآگهی بدتر
طول پارگی بیشتر از ۱۵ میلیمتر: پیشآگهی بدتر
درگیری لیمبوس (Limbus): پیشآگهی بدتر
ماهیت اولسراتیو در مقابل تروماتیک: ماهیت اولسراتیو پیشآگهی بدتر
D. زخمهای قارچی قرنیه (Fungal Keratitis/Keratomycosis)
در اسبها بسیار شایعتر از سایر گونههاست.
علائم مشکوک:
زخم قرنیه که به آنتیبیوتیک پاسخ نمیدهد
درمان اخیر با کورتیکواستروئید موضعی
نفوذ سلولهای سفید استرومایی
تشکیل پلاک (Plaque) (شکلهای ۱۸-۲۲ تا ۱۸-۲۴)
تشخیص:
سیتولوژی (Cytology)
کشت قارچی (Fungal Culture)
ممکن است نتایج منفی کاذب داشته باشد (قارچها تمایل به استرومای عمیق دارند)
درمان قارچی:
SPL (Subpalpebral Lavage): اغلب لازم است
آنتیقارچ موضعی
آنتیبیوتیک موضعی (پیشگیری از عفونت باکتریایی ثانویه)
ضدکلاژناز موضعی
میدریاتیک/سیکلوپلژیک
NSAID سیستمیک
داروهای ضدقارچ:
دارو
نکات
ناتامایسین (Natamycin)
تنها داروی ضدقارچ موجود در بازار
وریکونازول (Voriconazole)
بهترین انتخاب اول (حساسیت به آسپرژیلوس و فوزاریوم)
ایتراکونازول (Itraconazole)
با DMSO جذب قرنیه را ۷ برابر افزایش میدهد
میکونازول (Miconazole)
موثر علیه آسپرژیلوس
سولفادیازین نقره (Silver Sulfadiazine)
همه ایزولههای قارچی را مهار و از بین میبرد
متن مرجع:"Aspergillus isolates were most susceptible to voriconazole, itraconazole, and miconazole, whereas Fusarium isolates were most susceptible to voriconazole and natamycin. These results suggested that voriconazole may be a good first choice when fungal disease is suspected."
دفعات درمان: معمولاً ۴-۶ بار در روز
توجه: مرگ سریع قارچها ممکن است باعث یووئیت شدید شود.
E. زخمهای غیرقابل التیام (Nonhealing Ulcers)
ویژگیها:
بدون از دست رفتن استروما
بدون نفوذ استرومایی
همراه با لبه اپی تلیالی غیرچسبنده (Nonadherent Epithelial Lip)
بهبود نمییابند در عرض ۱ هفته
درمان:
دیاموند بر (Diamond Burr Debridement)
در یک مطالعه، ۹۲٪ از ۶۰ اسب در ۱۵.۵ روز بهبود یافتند
لنز تماسی بانداژ (Bandage Contact Lens): راحتی را افزایش میدهد اما زمان بهبودی را طولانیتر میکند (۱۹ روز در مقابل ۱۲.۹ روز)
متن مرجع:"In a retrospective study of 60 horses diagnosed with nonhealing ulcers Lassaline-Utter et al (2014c) found that 55 of them (92%) healed in 15.5 days after corneal debridement using a specialized ophthalmic diamond burr."
توجه: آنترال استرومال پانکچر (Anterior Stromal Puncture) یا گرید کراتوتومی (Grid Keratotomy) که در سگها استفاده میشود، در اسب نباید انجام شود.
F. کراتوکونژونکتیویت ائوزینوفیلیک (Eosinophilic Keratoconjunctivitis)
ویژگیها (شکل ۱۸-۲۸):
درد شدید چشمی
ترشحات کازیوس (Caseous) یا پلاک مانند
تشخیص با وجود ائوزینوفیل در سیتولوژی قرنیه
ضایعات معمولاً در لیمبوس جانبی (Lateral Limbs) یا زیر پرده نیکتیتان
درمان:
ضایعات اولیه (قبل از زخم): کورتیکواستروئید سیستمیک
دگزامتازون ۲۰ میلیگرم وریدی، سپس خوراکی با دوز کاهشی
ضایعات با زخم: مانند زخم عفونی درمان شود
زمان بهبودی متوسط: ۳.۷ ماه
دگزامتازون سیستمیک: کاهش زمان بهبودی به ۲.۳ ماه (در مقابل ۴.۲ ماه)
ستیریزین (Cetirizine) خوراکی: کاهش عود (۸٪ در مقابل ۵۷٪)
متن مرجع:"Treatment with systemic dexamethasone experienced a significantly shorter disease duration, 2.3 months, relative to horses not treated with systemic dexamethasone, with a disease duration almost twice as long at 4.2 months."
G. آبسه استرومایی (Stromal Abscess)
ویژگیها (شکل ۱۸-۲۵):
کدورت زرد-سفید در استرومای عمیق
درد شدید، ادم قرنیه، یووئیت رفلکسی
اغلب ناشی از عفونت قارچی عمیق
پاتوژنز:
زخم سوراخکننده کوچک به باکتری یا قارچ اجازه ورود به استرومای قدامی میدهد
اپی تلیوم ترمیم میشود و عامل عفونی در قرنیه آواسکولار محبوس میشود
درمان:
مشابه زخم قارچی اما بدون ضدکلاژناز
آنتیقارچ، آنتیبیوتیک، میدریاتیک، NSAID
جراحی: بهترین گزینه برای تشخیص و درمان (شکلهای ۱۸-۲۶ و ۱۸-۲۷)
H. کراتوپاتی باند کلسیفیک (Calcific Band Keratopathy)
کلسیفیکاسیون قرنیه، معمولاً در امتداد شکاف پلکی (شکل ۱۸-۲۹)
ممکن است دردناک باشد
درمان: EDTA کیلاسیون (Chelation) یا دیاموند بر
ممکن است با ERU و استفاده مزمن استروئید موضعی مرتبط باشد
I. کراتیت با واسطه ایمنی (Immune-Mediated Keratitis)
کدورت قرنیه بدون زخم، بدون درد، بدون یووئیت
درمان: داروهای سرکوبکننده ایمنی موضعی مانند دگزامتازون یا سیکلوسپورین
هشدار: خطر تشدید بیماری عفونی و دژنراسیون قرنیه با استروئید مزمن
متن مرجع:"Caution must be exercised in prescribing treatment for a horse with nonulcerative keratitis with a topical immunosuppressive drug because of the risk of exacerbating underlying infectious disease as well as the risk of corneal degeneration that can be seen with chronic topical steroid use."
J. اندوتلیایت (Endotheliitis)
ادم شدید قرنیه با زخم، یووئیت یا گلوکوم (شکل ۱۸-۳۱)
تصور میشود با واسطه ایمنی باشد
آسیب اندوتلیال ممکن است دائمی باشد
K. کارسینوم سلول سنگفرشی لیمبال (Limbal SCC)
در لیمبوس رخ میدهد (محل اتصال قرنیه و صلبیه)
بیشتر در ناحیه جانبی (Lateral) (شکلهای ۱۸-۳۲ و ۱۸-۳۳)
تشخیص: هیستوپاتولوژی
درمان:
کراتوکونژونکتیوکتومی سطحی (Superficial Keratoconjunctivectomy) با درمان کمکی
بتا رادیوتراپی با استرانسیم-۹۰: ۸۳٪ موارد بدون عود (میانگین ۱۷۵۴ روز)
میتومایسین C (Mitomycin C) موضعی: ۰.۰۴٪
در یک مطالعه، ۱۴ از ۱۷ چشم بدون عود در ۱۰ ماه
عوامل خطر:
مواجهه با اشعه UV
نژاد هافلینگر (Haflinger): استعداد ژنتیکی با وراثت اتوزومال مغلوب
سوال ۷: یووئیت در اسب چیست و چه تفاوتی با سایر گونهها دارد؟
پاسخ:
یووئیت (Uveitis) التهاب تراکت یووئال (Uveal Tract) شامل عنبیه (Iris)، جسم مژگانی (Ciliary Body) و مشیمیه (Choroid) است.
یووئیت مکرر اسب (Equine Recurrent Uveitis - ERU) شایعترین علت نابینایی در اسب است.
علل یووئیت در اسب
علل سیستمیک (جدول ۱۸-۴ و ۱۸-۵):
دسته
عوامل
ویروسی
آدنوویروس اسب، هرپسویروس
باکتریایی
لپتوسپیروز، استرپتوکوک اکوئی، بیماری لایم، سالمونلوز
پروتوزوآیی
بیماری Potomac horse fever، توکسوپلاسموز
انگلی
انکوسرکا سرویکالیس، ستاریا
نئوپلاستیک
لنفوم، مولتیپل میلوما
علل موضعی:
زخم قرنیه (Corneal Ulceration)
ضربه (Trauma)
نئوپلازی (Neoplasia)
گلوکوم (Glaucoma)
آب مروارید (Cataract)
تظاهرات بالینی یووئیت (شکلهای ۱۸-۳۷ تا ۱۸-۴۳)
علائم فعال:
بلفارواسپاسم (Blepharospasm)
بلفاریت (Blepharitis)
اپیفورا (Epiphora)
هیپرمی کونژونکتیوال (Conjunctival Hyperemia)
ادم قرنیه (Corneal Edema)
عروق قرنیه (Corneal Vascularization)
فِلر (Aqueous Flare)
هیپوپیون (Hypopyon)
میوز (Miosis)
ویتریت (Vitritis)
علائم مزمن:
سینشیای خلفی (Posterior Synechiae)
آب مروارید (Cataract)
اسکار کوریورتینال (Chorioretinal Scarring)
جداشدگی شبکیه (Retinal Detachment)
فتیزیس بولبی (Phthisis Bulbi): چشم کوچک و آتروفی شده با IOP غیرقابل اندازهگیری (شکل ۱۸-۴۳)
پاتوژنز ERU
پاسخ خودایمنی به آنتیژن میکروبی متقاطع (مانند لپتوسپیرا)
یا آنتیژن خودی از بافت داخل چشمی
تیتر مثبت لپتوسپیرا (Pomona یا Grippotyphosa) نشانگر پیشآگهی منفی برای بینایی است
استعداد نژادی:
آپالوسا (Appaloosa): ۸ برابر بیشتر در معرض یووئیت، ۴ برابر بیشتر در معرض نابینایی
فرم موذی (Insidious Form): یووئیت با درجه پایین مزمن با اثر تجمعی مخرب
تشخیص ERU
برای تشخیص ERU، یووئیت باید عودکننده باشد:
حداقل یک دوره قبلی یووئیت
علائم بالینی دوره قبلی: آتروفی کورپورا نیگرا یا عنبیه، سینشیا، هایپرپیگمانتاسیون یا دیپیگمانتاسیون عنبیه، رسوبات رنگدانه روی کپسول قدامی عدسی، آب مروارید، اسکار کوریورتینال
درمان ERU
درمان حملات حاد:
شدت
درمان
خفیف
NSAID به مدت ۳-۵ روز + استروئید موضعی ۲ بار در روز + آتروپین ۱٪ تکدوز
متوسط
NSAID طولانیتر + استروئید ۳-۴ بار در روز و سپس کاهش + آتروپین روزانه سپس هفتگی
شدید
کورتیکواستروئید سیستمیک (در صورت عدم منع) + بستری در بیمارستان
درمانهای پیشگیرانه:
ایمپلنت سیکلوسپورین (Cyclosporine Implant):
در فضای سوپراکروئید (Suprachoroidal Space) قرار داده میشود
کاهش حملات از حدود ماهانه به سالانه
۶-۷ هفته برای رسیدن به سطح درمانی زمان نیاز دارد
ماندگاری ۴-۵ سال یا بیشتر
ویتِرکتومی (Vitrectomy):
برداشت آنتیژنها، آنتیبادیها و مواد التهابی از بخش خلفی
ممکن است حملات را کاهش دهد
عارضه شایع: آب مروارید
واکسیناسیون لپتوسپیرا:
در یک مطالعه، فاصله عود را افزایش داد
اما تفاوت معنیداری در پیشرفت بیماری نداشت
پیامدهای ERU
در یک مطالعه بر روی ۲۴۴ اسب:
۲۴٪ آپالوسا بودند
۲۸٪ چشمها در معاینه اولیه نابینا بودند
۱۱٪ گلوکوم داشتند
۲۹٪ از شغل خود بازنشسته شدند
۳۰٪ در سطح پایینتری کار کردند
۱۵٪ معدوم شدند
۱۹٪ تغییر مالکیت دادند
سوال ۸: بیماریهای عدسی و گلوکوم در اسب چگونه مدیریت میشوند؟
بیماریهای عدسی
آب مروارید (Cataract):
شایعترین بیماری عدسی در اسب است. برخلاف سگها، آب مروارید در اسب معمولاً ثانویه به یووئیت است (شکلهای ۱۸-۴۴ و ۱۸-۴۵).
جراحی آب مروارید:
نتایج جراحی آب مروارید در اسب (مطالعه Brooks et al 2014 بر روی ۱۱۱ چشم):
زمان پس از جراحی
درصد بینایی
بلافاصله
۹۵٪
۱ ماه
۸۷٪
۶ ماه
۴۹٪
۱ سال
۳۵٪
۲ سال
۲۶٪
در اسبهای مبتلا به ERU، نتایج کمی بهتر بود:
۷۵٪ در ۱ ماه
۶۳٪ در ۶ ماه
۵۴٪ در ۱۲ ماه
۳۸٪ در ۲۴ ماه
نکته مهم: یووئیت مزمن قبل از جراحی با پیشآگهی بدتر همراه است (۳ از ۱۲ چشم در مقابل ۲۲ از ۳۴ چشم).
لوکساسیون عدسی (Lens Luxation):
در اسبها ثانویه به ضربه، گلوکوم و آب مروارید رخ میدهد
لوکساسیون اولیه (Primary) مانند سگها گزارش نشده است
لوکساسیون قدامی (Anterior Luxation): خطر درد، بیماری قرنیه و گلوکوم (شکل ۱۸-۴۶)
دیسلکاسیون خلفی دستی (Manual Posterior Dislocation): ممکن است جایگزین انوکلیاسیون باشد
لوکساسیون خلفی (Posterior Luxation): ممکن است نیاز به درمان نداشته باشد
گلوکوم (Glaucoma)
گلوکوم در اسب اغلب ثانویه به یووئیت است (مانند گربهها).
علائم بالینی (شکلهای ۱۸-۴۷ و ۱۸-۴۸):
ادم قرنیه (Corneal Edema)
میدریاز (Mydriasis)
ادم قرنیه به شدت سایر گونهها نیست
اسبها افزایش IOP را بدون از دست دادن بینایی بهتر تحمل میکنند
در موارد مزمن شدید: بوفتالمی (Buphthalmos - بزرگ شدن کره چشم)
درمان پزشکی گلوکوم:
دسته
دارو
اثر در اسب
کاهش تولید آب زجاجیه
تیمولول (Timolol)
کاهش ۱۷٪ IOP
دورزولامید (Dorzolamide)
کاهش حدود ۱۰٪ IOP با دوز دو بار در روز
برینزولامید (Brinzolamide)
کاهش IOP
افزایش خروج آب زجاجیه
لاتانوپروست (Latanoprost)
کاهش ۵-۱۷٪ IOP اما ممکن است یووئیت را تشدید کند
پیلوکارپین (Pilocarpine)
افزایش IOP (نباید استفاده شود!)
نکات مهم:
ترکیبات FDA-approved تیمولول + مهارکننده کربنیک انهیدراز موجود است
لاتانوپروست به دلیل تشدید یووئیت به طور معمول استفاده نمیشود
استفاده همزمان NSAID موضعی ممکن است اثر التهابی لاتانوپروست را تشدید کند
درمان جراحی گلوکوم:
TSCP (Transscleral Cyclophotocoagulation):
لیزر دیود بر روی سطح چشم در محل جسم مژگانی
کاهش ۴۹٪ IOP در ۳۶ چشم گلوکوماتوز
۵۹٪ چشمها بینا باقی ماندند
یووئیت ناشی از TSCP ممکن است شدید باشد اما اسبها آن را بهتر تحمل میکنند
شنت گلوکوم (Gonioimplant):
Ahmed shunt: کاهش IOP در تمام چشمها به مدت ۲۸ روز
Baerveldt shunt: در یک گزارش، چشم بینا و نرموتونسیو به مدت ۴۰۲ روز
گلوکوم با چشم نابینا و دردناک:
سیکلوبلیشن شیمیایی (Chemical Cycloablation) با جنتامایسین یا سیدوفوویر
انوکلیاسیون (Enucleation)
سوال ۹: بیماریهای شبکیه و عصب بینایی در اسب کدامند؟
کوری مادرزاد شبانه (CSNB - Congenital Stationary Night Blindness):
در اسبهای آپالوسا (Appaloosa)
نابینایی شبانه بدون پیشرفت به بینایی روز
هیچ ناهنجاری فوندوسکوپیک وجود ندارد
تشخیص: الکترورتینوگرام (ERG) با اختلال در فعالیت سلولهای دوقطبی (Bipolar Cells)
ارتباط با ژن LP (Leopard Spotting) و هموزیگوسیتی LP/LP
کاهش بیان TRPM1 در شبکیه و پوست
MCOA (Multiple Congenital Ocular Anomalies):
ابتدا در اسب Rocky Mountain توصیف شد
دو فنوتیپ: ۱) کیستهای بزرگ از جسم مژگانی یا شبکیه محیطی ۲) ناهنجاریهای متعدد بخش قدامی
ارتباط با رنگ کت نقرهای (Silver Coat Color)
جهش در ژن PMEL17
بیماریهای عصب بینایی
علل سیستمیک (جدول ۱۸-۷):
لپتوسپیروز
آبسه و نئوپلازی داخل جمجمه
خونریزی حاد
ضربه
آسپرژیلوزیس
مننژیت عفونی
بیماریهای عصبی - دژنراتیو
EMND (Equine Motor Neuron Disease):
بیماری دژنراتیو نورونهای حرکتی تحتانی
احتمالاً به دلیل کمبود طولانی مدت ویتامین E
مشابه ALS (بیماری Lou Gehrig) در انسان
نژاد Quarter Horse شایعتر است
کاهش ویتامین E سرم
حدود ۳۰٪ موارد: الگوی موزاییک رسوب رنگدانه قهوهای در فوندوس
NCL (Neuronal Ceroid Lipofuscinosis):
بیماری نورودژنراتیو دیگر
هرپسویروس اسب نوع ۱ (EHV-1)
عفونت تجربی با EHV-1 با ایجاد اسکارهای کوریورتینال فوکال مرتبط است
اما بدون علائم بالینی چشمی
سوال ۱۰: چه زمانی انوکلیاسیون در اسب ضروری است؟
انوکلیاسیون (Enucleation) یا برداشت کره چشم، وقتی چشم نابینا و دردناک است، میتواند انسانیترین گزینه باشد. اسبها میتوانند با یک چشم یا حتی کاملاً نابینا کیفیت زندگی خوبی داشته باشند.
تأثیر انوکلیاسیون بر عملکرد اسب
در یک مطالعه بر روی ۳۴ اسب پس از انوکلیاسیون یکطرفه:
۲۹ اسب (۸۵٪) به کار بازگشتند
رشتهها: سواری تفریحی، مسابقات تخت، هانتر/جامپر، درساژ، اونتینگ، استیپلچیس و به عنوان مادیان
۴ اسب به دلیل کاهش عملکرد بازنشسته شدند
۱ اسب به دلیل لنگش بازنشسته شد
متن مرجع:"29 of 34 horses returned to work following unilateral enucleation, in disciplines including pleasure or trail riding, flat racing, hunter/jumpers, dressage, group lessons, eventing, steeplechase, and as a broodmare."
تکنیکهای مختلف انوکلیاسیون
تکنیک
توضیحات
مزایا
معایب
انکوکلیاسیون ساده (Simple Enucleation)
برداشت کره چشم، پرده نیکتیتان، کونژنکتیوا و لبههای پلک
قابل انجام در اسب ایستاده، کمترین عارضه
ظاهر فرورفته حدقه
پروتز داخل حدقهای (Intraorbital Prosthesis)
قرار دادن کره سیلیکونی استریل در حدقه پس از انوکلیاسیون
ظاهر طبیعیتر (چشم بسته اما فرورفته نیست)
نیاز به بیهوشی عمومی، خطر عفونت
پوسته صلبیهای (Scleral Shell)
پروتز نازک شبیه چشم با عنبیه و مردمک
ظاهر طبیعیتر
جراحی چند مرحلهای، نگهداری بالا، به ندرت استفاده میشود
پروتز داخل صلبیهای (Intrascleral Prosthesis)
حفظ پوسته خارجی کورنئوسکلرال، جایگزینی محتویات با سیلیکون
حرکت کره چشم، پلک زدن طبیعی
نیاز به بیهوشی عمومی، فیبروز قرنیه، فقط برای چشمهای یووئیتی یا گلوکوماتوز (نه با بیماری قرنیه)
نکات مهم:
انوکلیاسیون در اسب ایستاده از خطرات بیهوشی عمومی جلوگیری میکند
اما عفونت پس از عمل در اسبهای ایستاده بیشتر است
آنتیبیوتیک سیستمیک و NSAID پس از تمام این روشها استاندارد است
خلاصه واژگان تخصصی مهم
واژه فارسی
واژه انگلیسی
توضیح
بلفارواسپاسم
Blepharospasm
بسته شدن غیرارادی پلک به دلیل درد
یووئیت
Uveitis
التهاب تراکت یووئال
ERU
Equine Recurrent Uveitis
یووئیت عودکننده اسب
فتیزیس بولبی
Phthisis Bulbi
چشم کوچک و آتروفی شده
دسمتوسل
Descemetocele
زخم قرنیه تا غشای دسمه
کراتومالاسی
Keratomalacia
ذوب شدن قرنیه
کورپورا نیگرا
Corpora Nigra
ساختار تیره در عنبیه اسب
SPL
Subpalpebral Lavage
شستشوی زیرپلکی برای تجویز دارو
STT
Schirmer Tear Test
تست اشک شیرمر
IOP
Intraocular Pressure
فشار داخل چشم
TSCP
Transscleral Cyclophotocoagulation
فوتوکواگولاسیون ترانساسکلرال با لیزر
SCC
Squamous Cell Carcinoma
کارسینوم سلول سنگفرشی
توصیههای کلیدی برای آزمون
ERU شایعترین علت نابینایی در اسب است و آپالوساها مستعدترین نژاد هستند
کارسینوم سلول سنگفرشی شایعترین تومور پلک در اسب است
قارچهای قرنیه در اسب شایعتر از سایر گونهها هستند
در زخمهای قرنیه اسب، SPL اغلب ضروری است
آتروپین میدریاز تا ۲ هفته در اسب ایجاد میکند، از تروپیکامید استفاده کنید
آب مروارید در اسب معمولاً ثانویه به یووئیت است (برخلاف سگ)
گلوکوم در اسب معمولاً ثانویه به یووئیت است (مانند گربه)
بلوک اوریکولوپالپبرال برای فلج موقت عضله اربیکولاریس استفاده میشود
داکسیسایکلین خوراکی در اشک قابل اندازهگیری است
وریکونازول بهترین انتخاب اول برای کراتومایکوزیس است