📋 فهرست سوالات کلیدی این فصل (همانها را اول مرور کنید):
چرا معاینه چشم تا این حد حیاتی است و اشتباه رایج در آن چیست؟
ترتیب استاندارد انجام معاینه چشم چیست و چرا رعایت این ترتیب واجب است؟
قبل از معاینه فیزیکی، چه سوالات دقیقی از صاحب حیوان باید بپرسم؟
چطور میتوانم بینایی حیوان را بدون دستگاههای پیشرفته ارزیابی کنم؟
اعصاب مغزی درگیر در چشم کدامند و چطور تست میشوند (رفلکسها)؟
چطور قرمزی چشم را تشخیص دهم و بفهمم که سطحی است یا عمیق (که اورژانسیتر است)؟
سه تکنیک نوری اصلی برای معاینه بخش قدامی چشم کدامند و هرکدام چه کاربردی دارند؟
سه آزمایش اجباری و ضروری که باید روی همه بیماران چشمی انجام داد، کدامند و به چه ترتیبی؟
چطور انواع زخم قرنیه را با فلورسئین تشخیص دهم و تست سایدل (Seidel) چیست؟
چطور نمونهبرداری (سایتولوژی و کشت) از سطح چشم انجام دهم و چه نکاتی دارد؟
چه تستهای تخصصیتری (مانند ERG، گونیوسکوپی، سونوگرافی و MRI) در موارد خاص کاربرد دارند؟
✅ پاسخ دقیق به سوالات (به همراه اصطلاحات و استناد از متن اصلی)
سوال ۱: چرا معاینه چشم تا این حد حیاتی است و اشتباه رایج در آن چیست؟
پاسخ:
دکتر توماس مککری (Thomas McCrae) جمله معروفی دارد: "More is missed by not looking than not knowing" یعنی «آنچه با نگاه نکردن از دست میرود، بیشتر از آن چیزی است که با ندانستن از دست میرود.» این جمله در چشمپزشکی کاملاً صادق است. بسیاری از تشخیصها صرفاً با یک معاینه منظم و کامل به دست میآیند. اشتباه رایج این است که معاینه را بدون برنامه و بههمریخته انجام دهیم، درحالی که کلید موفقیت، داشتن یک روال منظم (systematic approach) است.
استناد از متن:"Early and correct diagnosis of ocular disorders... relies almost completely on a thorough, orderly, and complete ophthalmic examination."
نکته مهم: همه تکنیکهای این فصل با تغییرات جزئی برای اسب، دام و پرندگان هم کاربرد دارد (به فصل ۱۸، ۱۹ و ۲۰ مراجعه کنید).
سوال ۲: ترتیب استاندارد انجام معاینه چشم چیست و چرا رعایت این ترتیب واجب است؟
پاسخ:
رعایت ترتیب (Sequence) بسیار حیاتی است؛ چون بعضی از آزمایشها، نتایج آزمایشهای بعدی را کاملاً تحتتأثیر قرار میدهند. ترتیب پیشنهادی در تصویر شکل ۲-۲ (Figure 2-2) به این صورت است:
بررسی از فاصله دور (از راه دور) و تستهای رفتاری بینایی.
تستهای عصبی-چشمی (Neuro-ophthalmic) مانند منس (Menace) و رفلکس نوری مردمک (PLR).
تست شیرمر (STT) برای اندازهگیری اشک (چون اگر قطره یا رنگ بزنیم، جواب تست اشک کاذب بالا میرود).
تونومتری (Tonometry) برای اندازهگیری فشار داخل چشم (IOP) (چون اگر مردمک را باز کنیم، ممکن است در چشمهای مبتلا به گلوکوم، فشار را خطرناک بالا ببریم).
معاینه بخش قدامی با بزرگنمایی و نور.
گشاد کردن مردمک (Mydriasis) با تروپیکامید (Tropicamide) برای معاینه عدسی و فوندوس (ته چشم).
افتالموسکوپی (معاینه ته چشم).
انجام تست فلورسئین (Fluorescein) در انتها (چون رنگ، دید را مختل میکند).
مهم: هیچ قطره موضعی نباید قبل از تست شیرمر (STT) ریخته شود. همچنین گشاد کردن مردمک باید پس از تونومتری انجام شود تا مبادا گلوکوم ناشناخته را تشدید کند.
استناد از متن:"...pupillary dilation should be delayed until after assessment of pupillary light reflexes (PLRs), examination of the iris face, and verification that glaucoma is not present (i.e., tonometry has been performed)."
سوال ۳: قبل از معاینه فیزیکی، چه سوالات دقیقی از صاحب حیوان باید بپرسم؟
پاسخ:
گرفتن تاریخچه (History) دقیق، معاینه را هدفمند میکند. سوالات کلیدی عبارتند از:
حیوان کجا زندگی میکند؟ (داخل خانه، بیرون، آزاد، یا اصطبل؟) و به چه مناطقی سفر داشته؟
آیا حیوان قبلاً چشم خود را از دست داده؟ اگر بله، علت آن چه بود؟ (این به ما در تشخیص بیماری فعلی و پیشبینی همکاری صاحب در درمان کمک شگرفی میکند).
شروع بیماری ناگهانی بوده یا تدریجی؟ یکطرفه است یا دوطرفه؟
آیا حیوان اختلال بینایی دارد؟ اگر بله، آیا در شب بدتر است یا روز؟ در محیط آشنا یا ناآشنا؟
آیا ترشح (Discharge) دارد؟ چه رنگی و چه قوامی؟
آیا چشم دردناک به نظر میرسد؟ (پلکهمچشمی (Blepharospasm)، مالیدن چشم، اشک ریزش؟)
آیا رنگ چشم تغییر کرده؟ (کدر شدن قرنیه، قرمزی، یا مردمک سفید (Leukocoria) که نشانه آبمروارید است).
آیا حیوانات دیگر خانه یا گله نیز علائم چشمی دارند؟
سوال ۴: چطور میتوانم بینایی حیوان را بدون دستگاههای پیشرفته ارزیابی کنم؟
پاسخ:
بینایی (Vision) یک عملکرد قشر مغز (Cortical function) است و با رفلکسها متفاوت است. بهترین روش، تستهای رفتاری (Behavioral tests) است:
تست ماز (Maze testing): موانعی مانند صندلی در اتاق میچینیم و حیوان را از یک طرف صدا میزنیم. این کار را هم در نور (Photopic) و هم در تاریکی (Scotopic) انجام دهید تا عملکرد استوانهها (Rod) و مخروطها (Cone) را بسنجید. برای گربهها معمولاً جواب نمیدهد!
تست رهگیری (Tracking): یک گلوله پنبه را ۲۰ تا ۳۰ سانتیمتر جلوی چشم حیوان بیندازید. حیوان بینا باید آن را تا زمین دنبال کند.
تست قرارگیری بینایی (Visual placing): حیوان کوچک را به لبه میز نزدیک کنید؛ اگر بینا باشد، پایش را جلو میآورد تا روی میز قرار دهد.
توجه: برای تست یک چشم، چشم مقابل را با پچ (Patch) بپوشانید. همچنین به خاطر داشته باشید که به دلیل تقاطع اعصاب بینایی در کیاسما (Optic chiasm)، حیوانی که یک چشمش کور است، ممکن است وقتی چشم بینایش را تحریک میکنیم، هر دو چشم را ببندد (رفلکس منس)؛ پس حتماً چشم سالم را بپوشانید.
سوال ۵: اعصاب مغزی درگیر در چشم کدامند و چطور تست میشوند (رفلکسها)؟
پاسخ:
اعصاب اصلی (Cranial Nerves) و عملکردشان:
عصب II (اپتیک): بینایی و شاخه آوران (Afferent) رفلکس نوری مردمک (PLR).
عصب III (اکولوموتور): حرکت کره چشم (به جز عضلات مایل پشتی و راست خارجی) و تنگ کردن مردمک (فیبرهای پاراسمپاتیک).
عصب IV (تروکلئار): عصبدهی عضله مایل پشتی (Dorsal oblique).
عصب V (تریژمینال): حس صورت و قرنیه.
عصب VI (ابدوسنس): عصبدهی عضله راست خارجی (Lateral rectus) و جمعکننده کره (Retractor bulbi).
عصب VII (فیسیال): بسته شدن پلک (پلک زدن).
تستهای کلیدی:
رفلکس منس (Menace Response): دست را از کنار گوش به سمت بینی حرکت دهید (نه مستقیم به سمت چشم تا جریان هوا ایجاد نشود). پاسخ، بسته شدن پلک است. مهم: این رفلکس اکتسابی است و در تولهسگها و بچهگربهها تا ۱۰-۱۴ هفتگی وجود ندارد. همچنین اگر این رفلکس نیست، حتماً رفلکس پالپبرال (Palpebral) را چک کنید چون مسیر مشترک (عصب VII) را دارد.
رفلکس پالپبرال (Palpebral Reflex): با لمس پوست گوشه داخلی و خارجی پلک، پلک باید بسته شود.
رفلکس نوری مردمک (PLR): با تاباندن نور قوی به یک چشم، مردمک همان چشم (مستقیم) و چشم مقابل (همراه یا Consensual) باید تنگ شود. هشدار: PLR یک رفلکس زیرقشری (Subcortical) است و به این معنا نیست که حیوان میبیند! حیوانی با PLR طبیعی میتواند کاملاً کور باشد (اگر ضایعه در قشر مغز باشد).
استناد از متن:"...it is critical to understand that because the PLR is a subcortical reflex and requires relatively little retinal function, a positive PLR is not an indicator of vision."
تست چراغ قوه چرخان (Swinging Flashlight Test): چراغ را سریع از یک چشم به چشم دیگر ببرید. اگر وقتی نور به چشم مشکوک میرسد، مردمک گشاد شود (برعکس تنگ شدن)، یعنی مردمک مارکوس گان (Marcus Gunn pupil) مثبت است و نشانه ضایعه شدید قبل از کیاسما (Pre-chiasmal) در همان چشم است.
رفلکس دازل (Dazzle Reflex): تاباندن نور شدید باعث بسته شدن پلک میشود. این رفلکس برای تشخیص باقیماندن ادراک نور (Light perception) در حیوانات به ظاهر کور مفید است.
سوال ۶: چطور قرمزی چشم را تشخیص دهم و بفهمم که سطحی است یا عمیق (اورژانسی)؟
پاسخ:
این یکی از مهمترین مهارتهاست (مطابق باکس ۲-۲ و شکل ۲-۱۶). قرمزی چشم میتواند ناشی از عروق سطحی ملتحمه (Conjunctival) یا عروق عمقی اپیاسکلرا (Episcleral) باشد.
ویژگی
عروق ملتحمه (Conjunctival) - سطحی
عروق اپیاسکلرا (Episcleral) - عمیق
قطر
باریکتر (Finer)
پهنتر (Larger)
انشعاب
زیاد منشعب میشوند
کمانشعاب
رنگ
صورتی یا قرمز روشن (Lighter red)
قرمز تیره (Darker red)
تحرک
با ملتحمه حرکت میکنند (Mobile)
ثابت هستند و به صلبیه میچسبند (Fixed)
انتهای عروق
در لیمبوس (Limbs) حلقه یا قوس تشکیل میدهند
درست قبل از لیمبوس ناپدید میشوند (از میان صلبیه عبور میکنند)
معیار بالینی
نشانه بیماری سطحی (کانژنکتیویت، کراتیت سطحی)
نشانه بیماری عمقی (گلوکوم، یووئیت، اسکلریت)
نتیجه: اگر قرمزی عمقی (اپیاسکلرال) دیدید، حتماً به دنبال گلوکوم، یووئیت یا بیماریهای تهدیدکننده بینایی بگردید. این بیماران نیاز به بررسی فشار چشم (IOP) و شعله (Aqueous flare) دارند.
سوال ۷: سه تکنیک نوری اصلی برای معاینه بخش قدامی چشم کدامند؟
پاسخ:
معاینه بخش قدامی (قرنیه، اتاق قدامی، عنبیه، عدسی) نیاز به نور کانونی (Focal light) و بزرگنمایی (Magnification) مثل لوپ (OptiVISOR) دارد. سه تکنیک مکمل عبارتند از:
نور منتشر (Diffuse Illumination): با فینوف ترانسایلومینیتور (Finnoff transilluminator) از زوایای مختلف به چشم نور بتابانید. این کار با ایجاد سایه و پارالاکس (Parallax) به شما عمقنمایی (Depth perception) میدهد (شکل ۲-۸).
رتروایلومینیشن (Retroillumination): نور را از پایین به بالای پل بینی حیوان میتابانید تا بازتاب تپتوم (Tapetal reflection) از ته چشم، ساختارهای شفاف جلویی مثل عدسی و قرنیه را از پشت روشن کند (شکل ۲-۹). این تکنیک برای تشخیص کاتاراکت از اسکلروز هستهای (Nuclear sclerosis) عالی است. در اسکلروز، یک حلقه شفاف در مرکز مردمک میبینید، ولی در کاتاراکت، بازتاب نارنجی ته چشم کاملاً مسدود میشود.
اسلیت بیم (Slit Beam): با استفاده از تیغه عمودی نور دستگاه افتالموسکوپ، یک پرتو باریک به چشم میتابانید و از زاویه ۴۵ درجه نگاه میکنید. این کار برای سنجش عمق اتاق قدامی و دیدن شعله (Aqueous flare) ضروری است (شکل ۲-۱۰ و ۲-۱۲). در چشم طبیعی، پرتو نور در اتاق قدامی (بین قرنیه و عدسی) دیده نمیشود، اما اگر یووئیت (التهاب) داشته باشیم، پروتئین و سلولهای التهابی باعث میشوند پرتو نور به صورت یک ستون دود مانند در اتاق قدامی دیده شود که به آن شعله (Flare) یا اثر تیندال (Tyndall effect) میگویند.
سوال ۸: سه آزمایش اجباری و ضروری که باید روی همه بیماران چشمی انجام داد، کدامند و به چه ترتیبی؟
پاسخ:
صرفنظر از نوع بیماری، این سه تست باید به ترتیب زیر انجام شوند:
اول: تست شیرمر (Schirmer Tear Test - STT)دوم: تونومتری (اندازهگیری فشار داخل چشم - IOP)سوم: فلورسئین (Fluorescein)
استناد از متن:"...there are three tests that should be done on almost every ophthalmic patient: the STT, measurement of IOP, and application of fluorescein (in that order)."
الف) تست شیرمر (STT-1):
برای اندازهگیری اشک پایه و رفلکسی. نوار کاغذی را در یکسوم خارجی پلک پایین قرار دهید (نه گوشه داخلی، چون پرده سوم مانع میشود). پس از ۱ دقیقه خیس شدن را اندازه بگیرید.
مقدار نرمال سگ: بیشتر از ۱۵ میلیمتر/دقیقه.
مقدار نرمال گربه: بین ۹ تا ۳۴ (میانگین ۱۸)؛ اگر زیر ۹ بود، مشکوک به خشکی چشم (KCS) است.
نکته: قطره تروپیکامید (گشادکننده مردمک) در اسب و گربه تا ۴ ساعت تست شیرمر را به شدت کاهش میدهد، پس حتماً قبل از هر قطرهای این تست را انجام دهید.
ب) تونومتری (Tonometry):
فشار داخل چشم (IOP) را میسنجیم. خیلیها فکر میکنند تونومتری فقط برای تشخیص گلوکوم (افزایش فشار) است، در حالی که برای تشخیص یووئیت (کاهش فشار) بسیار حساستر است. در یووئیت، IOP معمولاً پایین میآید.
مقادیر نرمال: سگ ۸ تا ۲۵ میلیمتر جیوه، گربه ۹ تا ۳۱ میلیمتر جیوه.
قانون طلایی: فشار دو چشم نباید بیش از ۲۰٪ با هم اختلاف داشته باشد.
دستگاهها: تونوپن (Tono-Pen) قدیمیتر است و در فشارهای پایین، عدد بالاتر و در فشارهای بالا، عدد پایینتر نشان میدهد. تونووت (TonoVet) جدیدتر است و برای سگ، گربه و اسب کالیبره شده و دقیقتر است.
ج) فلورسئین (Fluorescein):
رنگ مخصوصی است که در جاهایی که اپیتلیوم قرنیه از بین رفته (زخم) و استرومای آبدوست در معرض دید است، نفوذ کرده و سبز میشود.
سوال ۹: چطور انواع زخم قرنیه را با فلورسئین تشخیص دهم و تست سایدل (Seidel) چیست؟
پاسخ:
الگوی رنگپذیری با فلورسئین، نوع زخم را مشخص میکند (شکلهای ۳۲ تا ۳۶):
زخم سطحی (Superficial ulcer): فقط کف زخم رنگ میگیرد و لبههای آن مشخص و واضح است (شکل ۲-۳۲).
زخم عمقی استرومایی (Deep stromal ulcer): هم دیواره و هم کف زخم رنگ میگیرد و لبهها مات و پخش هستند (شکل ۲-۳۳).
دسمتوسل (Descemetocele): فقط دیوارهها رنگ میگیرند و کف زخم که غشای دسمه (Descemet's membrane) است، ضدآب بوده و به صورت یک نقطه سیاه (دونات شکل) دیده میشود (شکل ۲-۳۴).
زخم ایندولنت (Indolent ulcer - Boxer ulcer): کف زخم رنگ میگیرد اما یک هاله (Halo) یا هالهای از رنگ پخشیده در اطراف آن دیده میشود که به دلیل لبههای چسبیده نشده (Nonadherent epithelial lip) است (شکل ۲-۳۵).
تست سایدل (Seidel test): اگر مشکوک به پارگی کامل کره چشم (Globe rupture) و نشت مایع زجاجیه (Aqueous humor) هستید، فلورسئین غلیظ را بدون شستشو روی قرنیه بریزید و با نور آبی نگاه کنید. اگر مایع زجاجیه نشت کند، فلورسئین را رقیق کرده و رنگ از نارنجی به سبز تغییر میکند یا جویبارهای تاریکی در آن دیده میشود (شکل ۲-۳۶).
سوال ۱۰: چطور نمونهبرداری (سایتولوژی و کشت) از سطح چشم انجام دهم و چه نکاتی دارد؟
پاسخ:
نمونهبرداری باید با دقت زیاد و با بیحسی موضعی (Proparacaine) انجام شود. مهمترین نکته این است که از خود بافت بیمار نمونه بردارید، نه از ترشحات.
برای کشت میکروبی (Culture) در زخمهای عمقی: حتماً از لبه زخم (Periphery) نمونه بگیرید، چون مرکز زخم نکروزه است و باکتری واقعی در لبه پیشرونده (Advancing edge) حضور دارد. از سواپهای کوچک (Minitip) استفاده کنید و سریع به محیط کشت انتقال دهید.
برای سایتولوژی (Cytology): از اسپاتول کیمورا (Kimura spatula)، انتهای تیغ اسکالپل، یا برس سیتولوژی (Cytobrush) استفاده کنید. نمونه را روی لام بمالید و هوادار (Air-dry) کنید.
نکته حیاتی: حتماً دست خود را روی سر حیوان تکیه دهید (شکل ۲-۳۷ و ۲-۳۸) تا در صورت حرکت ناگهانی حیوان، ابزار به عمق چشم نرود.
سوال ۱۱: چه تستهای تخصصیتری (مانند ERG، گونیوسکوپی، سونوگرافی و MRI) در موارد خاص کاربرد دارند؟
پاسخ:
این تستها معمولاً در مطبهای تخصصی انجام میشوند:
گونیوسکوپی (Gonioscopy): برای دیدن زاویه تخلیه (Drainage angle) که بین عنبیه و قرنیه است. این تست در حیواناتی که گلوکوم یکطرفه دارند، روی چشم سالم انجام میشود تا ببینیم آیا زاویه تنگ است و آیا چشم دوم هم در معرض خطر گلوکوم است یا خیر (شکل ۲-۴۵ و ۲-۴۶).
الکترورتینوگرافی (ERG): فعالیت شبکیه را اندازه میگیرد. اگر حیوانی کور است ولی فوندوس (ته چشم) طبیعی به نظر میرسد، ERG به ما میگوید که مشکل از خود شبکیه است (ERG غیرطبیعی) یا از عصب بینایی/مغز (ERG طبیعی). همچنین قبل از جراحی کاتاراکت، وقتی نمیتوانیم ته چشم را ببینیم، ERG انجام میشود تا مطمئن شویم شبکیه کار میکند.
سونوگرافی (Ultrasound): وقتی قرنیه یا عدسی کدر است و نمیتوانیم داخل چشم را ببینیم (مثلاً آبمروارید شدید)، سونوگرافی برای دیدن جداشدگی شبکیه (شکل ۲-۴۴)، دررفتگی عدسی یا تومورهای داخل چشم بسیار مفید است.
سیتی و امآرآی (CT/MRI): برای بررسی دقیق کاسه چشم (Orbit) و ضایعات پشت کره چشم (مثل سلولیت یا تومور) عالی هستند و جایگزین رادیوگرافی ساده شدهاند (شکل ۲-۴۹).
📌 خلاصه طلایی برای شب امتحان (گامهای عملی در کلینیک):
۱. اول تاریخچه بگیر.
۲. در محیط کمنور معاینه کن (برای اسب زیر پتو، شکل ۲-۱).
۳. از دور نگاه کن (تقارن، ترشح، حدقه).
۴. رتروپالژن (Retropulsion - عقب راندن کره چشم) را انجام بده (در صورت نبود پارگی).
۵. تستهای بینایی (منس، رهگیری) را انجام بده.
۶. تست عصبی (PLR، دازل) را انجام بده.
۷. تست شیرمر (STT) را انجام بده.
۸. تونومتری (IOP) را انجام بده.
۹. مردمک را با تروپیکامید گشاد کن.
۱۰. بخش قدامی را با سه تکنیک نور معاینه کن.
۱۱. افتالموسکوپی (ته چشم) را با لنز غیرمستقیم (۲۰ دیوپتر) اسکن کن (شکل ۲-۲۳).
۱۲. فلورسئین بزن و زخم را بررسی کن.