📌 لیست سوالات کلیدی این فصل (آماده برای مرور سریع)
قبل از شروع هر جراحی چشم، چه چکلیست طلایی باید در ذهن داشته باشم؟
چرا تطابق ابزار و نخ جراحی اینقدر حیاتی است و روش صحیح نگهداری آنها چیست؟
تفاوت سوزنهای جراحی چشم (معکوسبرنده و اسپاتولا) در چیست و هرکجا کجا استفاده میشود؟
الگوهای بخیه در قرنیه و ملتحمه کدامند و کدام الگو بهترین seals آبی را ایجاد میکند؟
ابزارهای اصلی جراحی پلک (اکستراکولار) و جراحی میکروسکوپی قرنیه (اینتتراکولار) کدامند؟
تکنیک صحیح گرفتن ابزار و سوزن در جراحی میکروسکوپی چیست (گرفتن مداد در مقابل سهپایه)؟
برای دید و نور کافی در جراحی چشم به چه وسایل جانبی نیاز دارم و اسفنجهای مناسب کدامند؟
بیهوشی در بیماران چشمی چه نکات ویژهای دارد (کتامین، شلکنندههای عضلانی و رفلکس چشمی-قلبی)؟
آمادهسازی موضعی (ضدعفونی) ناحیه جراحی چشم چگونه است و چرا کلرهگزیدین ممنوع است؟
موقعیتدهی صحیح بیمار و جراح روی میز عمل چگونه باید باشد تا بهترین دسترسی را داشته باشیم؟
چگونه دسترسی به کره چشم را در حین جراحی افزایش دهیم (اسپکولوم، بخیههای ثابتکننده و کانتوتومی)؟
اصول طلایی حین جراحی (مرطوبسازی، کنترل، و تروماتیک عمل نکردن) چیست؟
مراقبتهای پس از جراحی (محافظت از قرنیه، مدیریت درد و کلاژن گردنی) چگونه است؟
پاسخ به سوالات (به ترتیب و با جزئیات کامل)
سوال ۱: قبل از شروع هر جراحی چشم، چه چکلیست طلایی باید در ذهن داشته باشم؟
پاسخ: قبل از هر اقدامی، جراح باید یک «برنامه عملیاتی دقیق» داشته باشد و هدف از جراحی را بداند (تسکین درد یا حفظ بینایی). در متن اصلی آمده است:
"The surgeon's goal must be in line with the client's objective... The surgeon must have a well-defined plan of surgery, knowing exactly what to do before starting the procedure."
چکلیست طلایی قبل از جراحی:
انتخاب بیمار: بیمار باید توانایی تحمل بیهوشی عمومی را داشته باشد (بررسیهای پیشبیهوشی شامل آزمایش خون و تصویربرداری).
هماهنگی با صاحب حیوان: صاحب باید ماهیت جراحی و مراقبتهای پس از آن را درک کرده و رضایت آگاهانه (Informed consent) بدهد.
تخصص و تجربه جراح: از خود بپرسید آیا مهارت و کارآموزی کافی برای این جراحی خاص را دارم؟ در غیر این صورت، بیمار باید به متخصص ارجاع داده شود.
تجهیزات: آیا بزرگنمایی (Magnification)، نور مناسب، وسایل و مواد مصرفی کافی برای پروسیجر مورد نظر فراهم است؟ (تصویر ۴-۱ را برای نمونه ستهای جراحی پلک و قرنیه ببینید).
سوال ۲: چرا تطابق ابزار و نخ جراحی اینقدر حیاتی است و روش صحیح نگهداری آنها چیست؟
پاسخ: دلیل اصلی، آسیب دیدن سوزنهای بسیار ریز است. اگر سوزن ۹/۰ را با هولدر درشت (مانند دریف - Derf) بگیرید، سوزن خرد یا کنده میشود. برعکس، اگر هولدر ظریف ۹/۰ را برای گرفتن سوزن ۶/۰ استفاده کنید، خود هولدر آسیب میبیند.
مراقبت و استریلیزاسیون (طبق متن اصلی):
"Precise sharp microsurgical instruments should be rinsed immediately after surgery and cautiously cleaned with a soft toothbrush... Subsequently an ultrasonic cleaner with a cleaning detergent is used."
روش اصولی نگهداری (تصویر ۴-۲):
شستشو: بلافاصله پس از جراحی با آب بشویید و با مسواک نرم (نرم!) به آرامی تمیز کنید.
اولتراسونیک: در دستگاه اولتراسونیک با مواد شوینده مخصوص قرار دهید.
آبکشی نهایی: حتماً کاملاً آبکشی کنید چون باقیمانده مواد شوینده باعث التهاب شدید داخل چشم میشود.
نگهداری و استریل: آنها را در سینیهای سوراخدار (Perforated tray) که کف آن پد سیلیکونی با انگشتهای انعطافپذیر (Silicone mat) قرار دهید تا ابزارها به هم برخورد نکنند. برای نوکهای ظریف از محافظهای سیلیکونی (Tip guards) استفاده کنید. روش ارجح استریل، اتوکلاو (Steam sterilization) است.
سوال ۳: تفاوت سوزنهای جراحی چشم (معکوسبرنده و اسپاتولا) در چیست و هرکجا کجا استفاده میشود؟
پاسخ: دو نوع اصلی سوزن داریم (تصویر ۴-۳ را ببینید):
سوزن معکوسبرنده (Reverse-cutting needle - شکل A): لبههای برنده در قسمت خارجی انحنا قرار دارند. این سوزن برای پلک (Eyelid) و جراحیهای اوربیتال استفاده میشود زیرا بافتهای مقاوم پلک را به خوبی برش میدهد.
سوزن اسپاتولا (Spatula needle - شکل B): این سوزن از بالا و پایین صاف (Flat) است و لبههای برنده در طرفین آن قرار دارد. این طراحی باعث میشود سوزن در حین عبور از لایههای قرنیه و صلبیه، بافت را از هم جدا کند (Split) نه اینکه آن را پاره کند. درنتیجه آسیب بافتی مجاور (Adjacent tissue damage) بسیار کم است. این سوزن مختص قرنیه (Cornea) و صلبیه (Sclera) است.
نکته انحنا (تصویر ۴-۴): سوزنهای ۱/۲ دایره (½ circle) برای عمق متوسط، و سوزنهای ۳/۸ دایره (⅜ circle) برای بخیههای سطحیتر و پهنتر طراحی شدهاند.
سوال ۴: الگوهای بخیه در قرنیه و ملتحمه کدامند و کدام الگو بهترین seals آبی را ایجاد میکند؟
پاسخ: انتخاب الگو به نوع زخم بستگی دارد (تصاویر ۴-۵ و ۴-۶ را ببینید):
بخیه ساده منقطع (Simple Interrupted - تصویر ۴-۶A): برای زخمهای ساده. اما نقاط فشردهسازی (Compression zones) آن ضعیفتر است و اگر فواصل بخیهها درست رعایت نشود، نشت آب (Wound leakage) رخ میدهد. متن اصلی هشدار میدهد:
"Failure to achieve overlap of the compression zones of a corneal suture pattern will result in wound leakage."
الگوی دندانهارّه دوتا پیوسته (Continuous double sawtooth pattern - تصویر ۴-۶B): این الگو برای بستن پیوندهای قرنیهای، قرنیه-ملتحمهای و ملتحمه طلایی است. چرا؟ چون باعث ایجاد یک مهر و موم ضدآب عالی (Watertight seal)، توزیع مساوی نیرو در همه جهات و درنهایت ایجاد آستیگماتیسم کمتر (Less astigmatism) نسبت به سایر الگوها میشود.
بخیه ایکس (X-suture - تصویر ۴-۵A): مختص بستن زخمهای نافذ ناشی از اجسام خارجی است.
سوال ۵: ابزارهای اصلی جراحی پلک (اکستراکولار) و جراحی میکروسکوپی قرنیه کدامند؟
پاسخ: این بخش بسیار مهم است. ابزارها را به دو دسته کلی تقسیم کنید:
دسته اول: ابزار جراحی خارج چشمی (Extraocular - برای پلک و اطراف چشم، تصاویر ۴-۷ تا ۴-۱۷)
اسپکولوم پلکی (Lid speculum - تصویر ۴-۷)
هولدر سوزن دریف (Derf) یا کاستروویجوی معمولی (تصویر ۴-۸)
کانولا داخل چشمی (Intraocular cannula) ۲۷ تا ۳۰ گیج (تصویر ۴-۲۳).
قیچی قرنیه کاستروویجو (تصویر ۴-۲۴).
سوال ۶: تکنیک صحیح گرفتن ابزار و سوزن در جراحی میکروسکوپی چیست؟
پاسخ: دو روش اصلی برای گرفتن ابزار داریم:
گرفتن سهپایه (Tripod grip - تصویر ۴-۲۵A): مخصوص ابزارهای دارای حلقههای انگشتی (مانند هولدر دریف). انگشت شست و حلقه در حلقهها و انگشت اشاره روی بدنه قرار میگیرد تا ابزار را هدایت کند.
گرفتن مداد (Pencil grip - تصویر ۴-۱۸B): مخصوص ابزارهای ریز و ظریف (مانند هولدر کاستروویجو). ابزار را مثل مداد بین نوک انگشتان میگیرید و مچ و آرنج ثابت هستند و فقط انگشتان حرکت میکنند.
نحوه گرفتن سوزن (تصویر ۴-۲۶):
"The needle is grasped with the tip of the needle holder only in the flattened area of the needle specifically designed for that purpose"
یعنی هولدر را فقط روی قسمت صاف شده (Flattened area) سوزن قرار دهید. هرگز به چشم سوزن (Swaged end - محل اتصال نخ) یا نوک تیز سوزن دست نزنید. اگر سوزن را بیش از حد نزدیک به انتها بگیرید، خم میشود و اگر نوک آن را بگیرید، کند میشود. سوزن اسپاتولا را نباید هل داد (Push)؛ بلکه باید با دنبال کردن انحنای سوزن، اجازه دهید در بافت سر بخورد (Glide).
سوال ۷: ملزومات جانبی (بزرگنمایی، نور، اسفنج) چه نکاتی دارند؟
پاسخ:
بزرگنمایی (Magnification): برای اکثر جراحیهای چشم اجباری (Mandatory) است. برای جراحی پلک، لوپ (Loupes) کافی است، اما برای جراحی قرنیه و ملتحمه، حتماً باید از میکروسکوپ عمل (Operating microscope) استفاده کنید.
نور: اگر از لوپ استفاده میکنید، به چراغ جراحی قوی نیاز دارید.
دستکش: حتماً بدون پودر (Powder-free) و ترجیحاً نازک (Extra thin) باشد چون پودرها باعث سمیت بافتی و واکنش گرانولوماتوز میشوند.
درپ (Drape - تصویر ۴-۲۷): باید از جنس سبک و چسبی (Adhesive) باشد تا پوست را کج نکند. یک کیسه ضایعات (Waste bag) به آن متصل میشود تا مایعات را جمع کند.
اسفنجها (تصویر ۴-۲۸):
اسفنج استوانهای (Cylindrical) برای سطوح خارجی (پلک و قرنیه).
اسفنج سلولزی مثلثی (Weck spears - تصویر ۴-۲۸B): این اسفنجها برای داخل چشم (Intraocular) ضروری هستند چون پرز (Lint) ندارند و اگر به داخل چشم بریزند، باعث گرانولوم نمیشوند.
سوال ۸: بیهوشی در بیماران چشمی چه نکات ویژهای دارد (کتامین، شلکنندههای عضلانی و رفلکس چشمی-قلبی)؟
پاسخ: این بخش برای آزمون تخصصی بسیار کلیدی است.
کتامین (Ketamine): مصرف وریدی کتامین باعث افزایش شدید فشار داخل چشم (IOP) میشود، بنابراین حتماً باید با داروهای مناسب ترکیب شود.
شلکنندههای عصبی-عضلانی (Neuromuscular Blocking Agents - NMBAs) مانند پانکورونیوم: این داروها برای جلوگیری از چرخش کره چشم (Rotation of globe) استفاده میشوند، اما خطرناک هستند. مطالعات (Lee و Sullivan) ثابت کرده است که این داروها به صورت انتخابی فقط عضلات خارج چشمی را بلوک نمیکنند، بلکه عضلات تنفسی (دیافراگم) را نیز تحت تأثیر قرار میدهند. متن اصلی تأکید دارد:
"Sullivan et al demonstrated that 0.022 mg/kg pancuronium intravenously rapidly produces an unacceptable level of respiratory acidosis if ventilatory support is not provided."
بنابراین در صورت استفاده از NMBAs، تهویه مکانیکی (Ventilatory support) و مانیتورینگ کامل (پالس اکسیمتری، کاپنوگرافی) کاملاً اجباری است و نباید صرفاً به پایش تنفس خودبخودی اکتفا کرد.
رفلکس چشمی-قلبی (Oculocardiac reflex): کشیده شدن عضلات خارج چشمی باعث برادیکاردی یا حتی ایست قلبی میشود. این رفلکس در سگهای براکیوسفالیک، پرندگان و اسبها شایعتر است.
چشم عملنشده حتماً با پماد اشکمصنوعی (نه آنتیبیوتیک) چرب شود.
سوال ۹: آمادهسازی موضعی (ضدعفونی) ناحیه جراحی چشم چگونه است و چرا کلرهگزیدین ممنوع است؟
پاسخ: رعایت دقیق این پروتکل بسیار حیاتی است.
تراشیدن مو (Clipping): از تراشیدن کامل و وسیع (Shaving) خودداری کنید چون باعث خارش و دستکاری بعد از عمل میشود. فقط موهای بلند اطراف را با قیچی کوتاه کرده و با کلیپر کوچک، ناحیه را کوتاه کنید (تصویر ۴-۲۹).
ضدعفونی کننده: تنها ماده مجاز، بتادین رقیق (Dilute betadine) به نسبت ۱:۵۰ است. کیسه ملتحمه را به مدت ۵ دقیقه با پنبه آغشته به این محلول خیس کنید و سپس با سرم نمکی بشویید.
نکته مهم در مورد کلرهگزیدین (Chlorhexidine): استفاده از کلرهگزیدین برای ضدعفونی چشم کاملاً ممنوع است زیرا باعث کراتیت سمی شدید (Severe toxic keratitis) میشود.
در صورت پارگی یا سوراخشدگی قرنیه (Perforation): بتادین را فقط روی پلکها بمالید و هرگز روی سطح کره چشم نریزید.
شواهد: مطالعه Roberts نشان داد که غلظت ۰.۲ درصد (همان رقت ۱:۵۰) به اندازه غلظتهای ۱ یا ۵ درصد مؤثر است.
سوال ۱۰: موقعیتدهی صحیح بیمار و جراح روی میز عمل چگونه باید باشد؟
پاسخ (تصاویر ۴-۳۰، ۴-۳۱ و ۴-۳۲):
موقعیت جراح: جراح باید روی صندلی قابل تنظیم پشت سر بیمار (انتهای میز) بنشیند (تصویر ۴-۳۰). کمر و گردن صاف باشد. آرنجها باید روی میز یا کیسه خلأ (Vacuum bag) قرار گیرند به طوری که بازو و ساعد عمود بر هم باشند (تصویر ۴-۳۱). دستها باید کاملاً ثابت باشند.
موقعیت بیمار:
برای جراحی پلک: به صورت دمباز (Ventral) یا پهلو (Lateral).
برای جراحی قرنیه و داخل چشم: به صورت به پشت (Dorsal) یا پهلو، به طوری که شکاف پلکی (Palpebral fissure) کاملاً موازی با زمین باشد (تصویر ۴-۳۲). این کار باعث میشود پلک، قرنیه و عدسی در یک سطح فوکوس قرار گیرند.
قانون طلایی: قبل از شروع جراحی، موقعیت باید کامل و پایدار باشد و جراح کاملاً راحت باشد.
جراح اغلب کفشهای خود را در میآورد تا کنترل بهتری روی پدالهای میکروسکوپ داشته باشد و نور اتاق کم میشود.
سوال ۱۱: چگونه دسترسی به کره چشم را در حین جراحی افزایش دهیم؟
پاسخ (تصویر ۴-۳۳): سه روش اصلی برای بهبود دسترسی (Exposure) داریم:
اسپکولوم پلکی (Lid speculum): مانند اسپکولوم ویلیامز (Williams) برای باز نگه داشتن پلکها.
بخیههای ثابتکننده (Stay sutures): یک نخ ۶/۰ را از ملتحمه و تا حدی از صلبیه (نه داخل چشم!) در ساعت ۶ و یا ۴ و ۸ عبور دهید تا از چرخش کره جلوگیری کرده و پردهی سوم (نیکتیتانس) را عقب نگه دارد.
کانتوتومی جانبی (Lateral canthotomy): برش زدن گوشه خارجی پلک (Canthus) با قیچی تناتومی، پس از له کردن موضع با هموستات ظریف (Mosquito). این کار تنش روی کره را به شدت کاهش میدهد.
سوال ۱۲: اصول طلایی حین جراحی (مرطوبسازی، کنترل، و تروماتیک عمل نکردن) چیست؟
پاسخ: جراح باید چهار اصل حیاتی را رعایت کند:
کارایی (Efficiency) و زمان: متن اصلی میگوید: "Work efficiently, as time is trauma" (کارآمد باشید چون زمان یعنی ترومای بیشتر). اما عجله نکنید و هر مرحله را درست انجام دهید.
مرطوبسازی قرنیه (Hydration): سطح قرنیه نباید خشک شود. هر ۱۰ تا ۱۵ ثانیه، جراح یا دستیار باید سرم نمکی یا رینگر را روی قرنیه بریزد.
کنترل کامل (Control): جراح نه تنها بر حرکات خود، بلکه بر حرکات دستیار، وضعیت بیهوشی و تیم اتاق عمل کنترل کامل دارد. در ابتدا، حرکات را عمداً کند انجام دهید تا قابل کنترل باشند. در شرایط سخت، استراحت کوتاه کرده و شانهها را شل کنید.
عملکرد آتروماتیک (Atraumatic): بافتها را به آرامی بگیرید. فورسپس برای نگهداشتن بافت است، نه فشردن آن (Crushing). از گرفتن و رها کردن مکرر بافت خودداری کنید. همچنین جراح باید بداند چه زمانی نتیجه «به اندازه کافی خوب» (Good enough) است تا به هدف جراحی برسد؛ تلاش بیش از حد برای عالی کردن (Perfect) ممکن است به بافت آسیب بزند.
نکته: برای گرفتن سوزن، همیشه آن را از قسمت صاف (شفت) بگیرید.
سوال ۱۳: مراقبتهای پس از جراحی (محافظت از قرنیه، مدیریت درد و کلاژن گردنی) چیست؟
پاسخ:
محافظت از قرنیه:
لنز بانداژی (Bandage contact lens - تصویر ۴-۳۴): پس از کراتکتومی یا کراتوتومی استفاده میشود.
تارسورافی موقت (Temporary tarsorrhaphy): سریعترین و اقتصادیترین روش. با نخ ۶/۰، یک سوم خارجی پلک یا مرکز آن را به هم میدوزیم. سوزن باید دقیقاً از دهانه غدد میبومین (Meibomian gland openings) عبور کند تا نخ به قرنیه ساییده نشود. این بخیه تا ۱۴ روز میتواند باقی بماند و برای سگهای براکیوسفالیک عالی است.
روند بهبودی (Recovery): بهبودی از بیهوشی باید کاملاً آرام باشد. از بانداژ یا چشمبند به ندرت استفاده میشود، اما در اسب از فنجان چشم (Eyecup) استفاده میشود.
کلاژن گردنی (Elizabethan collar): برای اکثر جراحیهای چشم، استفاده از کلاژن گردنی به مدت ۱۰ تا ۱۴ روز اجباری است تا از خودآسیبی جلوگیری شود.
مدیریت درد: معمولاً داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی سیستمیک (NSAIDs) مانند کارپروفن یا ملوکسیکام به مدت ۳ تا ۷ روز کافی است. آنتیبیوتیک سیستمیک فقط در صورت آلودگی یا عفونت زخم تجویز میشود.