بخش پنجم: بیماری‌های حدقه

سوالات کلیدی فصل بیماری‌های مدار چشم

1. مدار چشم از چه لایه‌های رویانی (Embryology) منشأ می‌گیرد و رشد آن به چه عواملی وابسته است؟
2. تفاوت مدار باز (Open) در سگ و گربه با مدار بسته (Closed) در انسان و اسب چیست؟
3. محورهای بینایی (Visual)، نوری (Optic) و مداری (Orbital) چه تفاوتی با هم دارند؟
4. کدام اعصاب و عروق از روزنه‌های مهم خلفی مدار عبور می‌کنند (Foramen & Fissures)؟
5. عصب‌دهی و عملکرد ماهیچه‌های خارج چشمی (Extraocular Muscles) چگونه است؟
6. تفاوت حیاتی بین ضایعات درون‌مخروطی (Intraconal) و برون‌مخروطی (Extraconal) در علائم بالینی چیست؟
7. راه‌های ورود بیماری از ساختارهای مجاور (دندان، سینوس، غده بزاقی) به مدار کدامند؟
8. تفاوت بالینی اگزوفتالموس (Exophthalmos)، پروپتوز (Proptosis) و انوفتالموس (Enophthalmos) چیست؟
9. برای تشخیص توده مداری، اولتراسوند بهتر است یا MRI یا CT؟
10. چگونه آبسه مداری (Orbital Abscess) را از نئوپلازی (Neoplasia) افتراق دهیم؟
11. سارکوم میوفیبروبلاستیک محدودکننده گربه (FROMS) چیست و چرا پیش‌آگهی بدی دارد؟
12. مراحل کلیدی جراحی انوکلیاسیون (Enucleation) و نکات حین کار کدامند؟

پاسخ به سوالات به صورت بخش‌بندی شده

۱. جنین‌شناسی (Embryology) و رشد مدار

سوال: مدار چشم از کدام لایه‌های جنینی ساخته می‌شود و اگر کره چشم در نوزادی درشت‌تر یا ریزتر باشد، چه اتفاقی می‌افتد؟

پاسخ: بافت‌های مدار چشم منشأ متفاوتی دارند. استخوان‌ها و غضروف‌ها و همچنین بسیاری از بافت‌های نرم (مثل سخت‌شامه عصب بینایی، صلبیه، بافت همبند ماهیچه‌ها و اعصاب محیطی) از تاج عصبی (Neural Crest) منشأ می‌گیرند. در مقابل، سلول‌های اندوتلیال عروق خونی از مزودرم (Mesoderm) و غده اشکی و مجاری آن از اکتودرم سطحی (Surface Ectoderm) ساخته می‌شوند.

نکته طلایی برای آزمون: رشد مدار بعد از تولد کاملاً وابسته به رشد طبیعی کره چشم است. اگر چشم میکروفتالمیک (Microphthalmic - ریزتر از حد طبیعی) باشد یا در سنین جوانی عمل انوکلیاسیون (Enucleation - خارج کردن کره چشم) انجام شود، مدار به حجم طبیعی بزرگسالان نمی‌رسد. (متن اصلی: The orbit will fail to reach its normal adult volume if the globe is microphthalmic or if globe growth is interrupted, for example if enucleation is performed in young animals.)

۲. آناتومی استخوانی و محورها (Open vs Closed Orbit & Axes)

سوال: چرا به مدار سگ و گربه، مدار «باز» (Open) می‌گویند و محورهای مختلف چشم چه کاربردی در تشخیص دارند؟

پاسخ: در سگ و گربه (حیوانات شکاری)، استخوان‌بندی مدار در سمت شکمی (Ventral) و پشتی-جانبی (Dorsolateral) کامل نیست و به جای استخوان، یک رباط مداری (Orbital Ligament) از زایده زیگوماتیک استخوان پیشانی به زایده پیشانی استخوان گونه کشیده شده است (تصویر ۵-۱ را ببینید). اما در اسب، گاو و انسان، مدار از نوع بسته (Closed) است. در گربه، این رباط کوتاه‌تر از سگ است چون زوائد استخوانی به هم نزدیک‌ترند.

محورهای مهم (شکل ۵-۲ و ۵-۳ را ببینید) که هرگز بر هم منطبق نیستند:

• محور بینایی (Visual Axis): خطی از مرکز حساس‌ترین ناحیه شبکیه به جسم مورد نظر.
• محور نوری (Optic Axis): خطی از مرکز قطب خلفی چشم به مرکز قرنیه.
• محور مداری (Orbital Axis): خطی از رأس مدار به مرکز دهانه خارجی مدار. زاویه بین محورهای نوری در سگ‌ها و گربه‌ها (به دلیل قرارگیری چشم‌ها در جلو، شکارچیان) کمتر از اسب و گاو است که نشان‌دهنده همپوشانی دوچشمی (Binocular overlap) بیشتر است.

۳. اعصاب و عروق حیاتی (Foramina, Nerves & Vessels)

سوال: جراح موقع انوکلیاسیون باید مواظب کدام ورید باشد و چه ساختارهایی از شکاف مداری (Orbital Fissure) عبور می‌کنند؟

پاسخ: در خلف مدار، روزنه‌های (Foramina) مهمی وجود دارند (جدول ۵-۱ و شکل ۵-۴):

• روزنه نوری (Optic Foramen): عصب بینایی (II) از آن عبور می‌کند.
• شکاف مداری (Orbital Fissure): عصب‌های چشمی‌حرکتی (Oculomotor - III)، قرقرهای (Trochlear - IV)، شاخه افتالمیک عصب سه‌قلو (Ophthalmic branch of V - عصب حسی)، عصب خارج‌کننده (Abducens - VI) و ورید و شریان افتالمیک داخلی از اینجا رد می‌شوند.
• سوراخ بالی (Alar Foramina): عصب فک بالا (Maxillary nerve - V2) و شریان ماگزیلاری از آن عبور می‌کنند.

نکته حیاتی جراحی (از متن اصلی): "During enucleation surgery the angularis oculi vein should be avoided during dissection around the medial aspect of the globe." هنگام تشریح در سمت داخلی (Medial) کره چشم، حتماً از ورید گوشه‌ای چشم (Angularis Oculi Vein) عبور نکنید، چون خونریزی شدیدی ایجاد می‌کند.

۴. ماهیچه‌های خارج چشمی (Extraocular Muscles - EOM)

سوال: عصب‌دهی و عملکرد هر یک از ۷ ماهیچه خارج چشمی چیست و چرا دانستن آن برای تشخیص استرابیسم (Strabismus) مهم است؟

پاسخ: همه این ماهیچه‌ها از حلقه زین (Annulus of Zinn) که اطراف روزنه نوری و شکاف مداری را گرفته، منشأ گرفته و به کره چشم می‌چسبند. عملکرد و عصب‌دهی (بر اساس جدول ۵-۲):

• راست پشتی (Superior/Dorsal Rectus) و راست شکمی (Inferior/Ventral Rectus) و راست داخلی (Medial Rectus) و مایل تحتانی (Inferior/Ventral Oblique) ← همگی از عصب چشمی‌حرکتی (CN III) تغذیه می‌کنند.
• راست خارجی (Lateral Rectus) و جمع‌کننده کره (Retractor Bulbi) ← از عصب خارج‌کننده (CN VI) تغذیه می‌کنند.
• مایل فوقانی (Superior/Dorsal Oblique) ← از عصب قرقرهای (CN IV) تغذیه می‌کند.

نکته تشخیصی: اگر عصب سوم (CN III) دچار مشکل شود، تمام ماهیچه‌ها به جز راست خارجی و مایل فوقانی فلج می‌شوند. در نتیجه، کشش راست خارجی (که سالم است) چشم را به سمت خارج (جانب) می‌کشد و باعث استرابیسم خارجی (Lateral Strabismus - Exotropia) می‌شود (شکل ۵-۲۵ را ببینید).

۵. مفهوم طلایی: ضایعه درون‌مخروطی (Intraconal) در مقابل برون‌مخروطی (Extraconal)

سوال: چگونه با نگاه کردن به چشم و پلک سوم، میتوان حدس زد که توده داخل غلاف ماهیچه‌ای است یا خارج از آن؟

پاسخ: این یکی از مهم‌ترین بخش‌های فصل است. لایه‌های فاسیای مداری (Orbital Fascia) شامل پری‌اوربیتا (Periorbita)، غلاف ماهیچه‌ها و کپسول تنون (Tenon's Capsule) است. بر اساس موقعیت توده نسبت به غلاف ماهیچه‌های راست (Rectus Muscles): ۱. درون‌مخروطی (Intraconal): توده داخل غلاف ماهیچه‌هاست. چون ماهیچه‌ها مانند یک مهار، کره را در امتداد محور نگه می‌دارند، توده کره را مستقیم به سمت جلو (Axial Protrusion) هل می‌دهد و پلک سوم بیرون نمی‌زند (شکل ۵-۱۳ را ببینید). مثال: میوزیت ماهیچه‌های خارج چشمی (EOM Myositis). ۲. برون‌مخروطی (Extraconal): توده خارج از غلاف ماهیچه‌هاست. کره را به سمت مخالف توده منحرف می‌کند (Strabismus) و چون به بافت‌های اطراف فشار می‌آورد، باعث بیرون‌زدگی واضح پلک سوم (Third Eyelid Protrusion) می‌شود (شکل ۵-۱۴ را ببینید).

(متن اصلی: Intraconal orbital disease tends to result in anterior displacement of the globe along the orbital axis without protrusion of the third eyelid, whereas extraconal orbital disease leads to third eyelid protrusion and deviation of the globe away from the mass.)

۶. بیماری‌های ثانویه از ساختارهای مجاور (دندان، سینوس، غده بزاقی)

سوال: چرا پوسیدگی دندان آسیا (Molars) می‌تواند باعث اگزوفتالموس شود؟

پاسخ: ریشه‌های دندانی پرمولر چهارم فوقانی (Carnassials - 108/208) و مولر اول و دوم (109, 110) درست در زیر کف مدار قرار دارند (شکل ۵-۱۵). عفونت این ریشه‌ها به سمت بالا (Dorsal) به داخل مدار نفوذ می‌کند. همچنین سینوس‌های پارانازال (شکل ۵-۱۶) توسط یک تیغه استخوانی نازک از مدار جدا می‌شوند. بیماری‌هایی مثل آسپرژیلوزیس (Aspergillosis)، کریپتوکوکوزیس (Cryptococcosis) یا کارسینوم سلول سنگفرشی (Squamous Cell Carcinoma) بینی به راحتی این دیواره را تخریب کرده و وارد مدار می‌شوند.

۷. آسیب‌شناسی بالینی: اگزوفتالموس، پروپتوز و انوفتالموس

سوال: تفاوت دقیق Exophthalmos با Proptosis در معاینه چیست و چه چیزی باعث Enophthalmos می‌شود؟

پاسخ:

• اگزوفتالموس (Exophthalmos): کره چشم به سمت جلو آمده ولی استوای (Equator) چشم همچنان پشت پلک‌ها قرار دارد. بهترین راه تشخیص، نگاه از بالا (Dorsal view) و مشاهده افزایش نمای قرنیه (Corneal Show) در سمت درگیر و کاهش پس‌راندگی (Retropulsion) است (شکل ۵-۱۷).
• پروپتوز (Proptosis): وضعیت اورژانسی که در آن استوای کره چشم از لبه پلک‌ها به سمت جلو خارج شده است (درمانش در فصل ۱۷ است). (متن اصلی: In exophthalmos the globe equator remains posterior to the eyelid margin, whereas in proptosis the equator is displaced anterior to the eyelids.)
• انوفتالموس (Enophthalmos): عقب‌رفتگی کره به داخل مدار که معمولاً به دلیل آتروفی چربی داخل مداری (Senile atrophy of intraorbital fat) در سنین پیری، یا آتروفی عضله تمپورال (در اثر درگیری عصب سه‌قلو) یا کم‌آبی (Cachexia) رخ می‌دهد (شکل ۵-۲۴).

۸. روش‌های تشخیص تصویری (تصویربرداری)

سوال: اگر بیمار با اگزوفتالموس آمد، اول سونوگرافی انجام بدم یا MRI؟ فرق CT و MRI در مدار چیست؟

پاسخ:

• اولتراسوند (B-mode): روش خط اول (First-line) مناسب است (شکل ۵-۲۸). می‌توان روی بیمار هوشیار و با بی‌حسی موضعی قرنیه انجام داد. همچنین برای هدایت نمونه‌برداری با سوزن ظریف (FNA) مفید است (در ۵۰٪ موارد تشخیصی است). محدودیتش این است که وسعت واقعی توده‌های عمیق یا درگیری مغز را نشان نمی‌دهد.
• سی‌تی اسکن (CT): برای استخوان‌ها (Bony structures) عالی است (شکل ۵-۲۹ و ۵-۳۱). اگر شک به درگیری استخوان یا سینوس دارید، CT بهتر است.
• ام‌آرآی (MRI): برای بافت‌های نرم (Soft tissue) برتری مطلق دارد و تصویربرداری انتخابی (Imaging of choice) برای بیماری‌های مداری محسوب می‌شود، مگر اینکه درگیری استخوانی قویاً محتمل باشد (شکل ۵-۲۷).

(متن اصلی: MRI is superior for soft tissue visualization, whereas CT provides better visualization of bony structures of the orbit... Thus unless bony involvement is suspected, MRI is the imaging technique of choice for orbital disease.)

۹. افتراق آبسه (Cellulitis/Abscess) از نئوپلازی (Neoplasia)

سوال: چطور در معاینه بالینی سریعاً آبسه مدار را از تومور تشخیص دهیم؟

پاسخ: شروع علائم در آبسه/سلولیت (Cellulitis) معمولاً حاد (Acute) است و با درد شدید هنگام باز کردن دهان (Pain on opening the mouth) و تورم در حفره ناخن‌کامی-بالی (Pterygopalatine fossa - شکل ۵-۱۹) همراه است. بیمار معمولاً بی‌اشتها و افسرده است. در نئوپلازی (Neoplasia) شروع معمولاً تدریجی (Gradual) و بدون درد است، مگر اینکه تومور تهاجمی باشد و استخوان را درگیر کند یا التهاب ثانویه ایجاد کند (در این حالت ممکن است حاد به نظر برسد، بنابراین احتیاط کنید). (متن اصلی: Acute onset clinical signs, especially when associated with signs of pain, are more commonly associated with orbital cellulitis/abscessation... However, aggressive orbital tumors can be acutely painful, so such signs should be interpreted with caution.)

نکته آماری مهم: در یک مطالعه، ۵۲٪ از سگ‌های مبتلا به بیماری مداری نئوپلازی و ۳۲٪ آبسه داشتند. بیش از ۹۰٪ تومورهای مداری در سگ و گربه بدخیم (Malignant) هستند.

۱۰. بیماری‌های خاص و اختصاصی

سوال: سارکوم میوفیبروبلاستیک محدودکننده گربه (FROMS) چیست و چرا با "شبه‌تومور" اشتباه می‌شد؟

پاسخ: این بیماری در گربه‌های میانسال تا مسن دیده می‌شود. قبلاً آن را "شبه‌تومور مداری گربه" (Feline Orbital Pseudotumor) می‌نامیدند، اما تحقیقات جدید (Bell و همکاران) نشان داد که این یک سارکوم میوفیبروبلاستیک با درجه پایین (Low-grade Myofibroblastic Sarcoma) است. مشخصاتش:

• دو طرفه شدن (Bilateral) در ۹۰٪ موارد.
• محدودیت شدید حرکت کره چشم (Restrictive) و کاهش پلک زدن که منجر به کراتیت اکسپوژر (Exposure Keratitis) می‌شود (شکل ۵-۴۱).
• درمان ندارد و اکثر موارد ظرف ۱۲ ماه معدوم می‌شوند (پیش‌آگهی بسیار بد).

سوال: میوزیت ماهیچه�های جونده (MMM) را با میوزیت ماهیچه‌های خارج چشمی (EOM Myositis) اشتباه نگیریم، تفاوت در چیست؟

پاسخ:

• میوزیت ماهیچه‌های جونده (Masticatory Muscle Myositis - MMM): بیشتر در ژرمن شپرد جوان دیده می‌شود. تورم دوطرفه عضلات گیجگاهی (Temporal) و جوشی (Masseter)، درد شدید در باز کردن دهان و وجود آنتی‌بادی علیه فیبرهای Type 2M (که مخصوص ماهیچه‌های جونده است). درمان با کورتیکواستروئید.
• میوزیت ماهیچه‌های خارج چشمی (EOM Myositis): بیشتر در گلدن رتریور جوان دیده می‌شود. علامت بارز: اگزوفتالموس دوطرفه بدون بیرون‌زدگی پلک سوم (چون داخل مخروطی است - شکل ۵-۱۳). آزمایش آنتی‌بادی Type 2M منفی است.

۱۱. جراحی انوکلیاسیون (Enucleation) و تزریق بی‌حسی رتروبولبار

سوال: مراحل اصلی جراحی خارج کردن کره چشم (Enucleation) و نکات ایمنی حین جراحی چیست؟

پاسخ: دو روش اصلی وجود دارد: زیرملتحمه‌ای (Subconjunctival - شکل ۵-۴۵) و از طریق پلک (Transpalpebral - شکل ۵-۴۷). روش زیرملتحمه‌ای دید بهتری به عصب بینایی می‌دهد.

نکات طلایی حین انوکلیاسیون: ۱. انجام کانتوتومی جانبی (Lateral Canthotomy) برای بهبود دسترسی. ۲. برش ۳۶۰ درجه ملتحمه در پشت لیمبوس (Perilimbal). ۳. جدا کردن عضلات از سطح صلبیه و بریدن عصب بینایی (Optic Nerve). هیچ‌گاه به عصب بینایی کشش (Traction) وارد نکنید، چون ممکن است باعث کوری چشم مقابل شود (به خصوص در گربه‌ها). ۴. هموستاز (خون‌بندي) دقیق با تامپوناد به مدت ۵ دقیقه. ۵. خارج کردن کامل پلک سوم و غده آن تا از تشکیل کیست مداری بعد از عمل جلوگیری شود.

بی‌حسی رتروبولبار (شکل ۵-۴۳ و ۵-۴۴): ترکیب لیدوکائین ۲٪ (با دوز ۴ میلی‌گرم/کیلوگرم در سگ و ۲ در گربه) و بوپیواکائین ۰.۵٪ (با دوز ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم) به صورت تزریق از طریق پلک تحتانی (ناحیه یک‌سوم میانی و تحتانی) تا انتهای مدار انجام می‌شود. سوزن را ۲۰ درجه خم کنید تا به کره چشم آسیب نزند.

جمع‌بندی نهایی برای آزمون (خلاصه طلایی)

بازگشت به فهرست دانشنامه