پاسخ: ملتحمه (Conjunctiva) یک غشای مخاطی (Mucous membrane) است که سطح داخلی پلکها، دو سطح پلک سوم، و جلوی صلبیه (اسکلرا) را میپوشاند. این نواحی با هم فضایی به نام کیسه ملتحمه (Conjunctival sac) را ایجاد میکنند (به شکل ۷-۱ نگاه کنید).
بافتشناسی: از دو لایه ساخته شده:
ویژگی خاص ایمنی: ملتحمه، نرمترین و در معرضترین مخاط بدن است. برای پاسخ سریع به آنتیژنها، دارای بافت لنفوئیدی بسیار قوی است، به طوری که در کتاب از آن به عنوان «غده لنفاوی معکوس (Everted lymph node)» یاد شده است (شکل ۷-۳ را ببینید).
عروق: عروق ملتحمه سطحی، ظریف و منشعب هستند و در لیمبوس حلقه میزنند. عروق اپیاسکلرا (Episcleral vessels) در عمق، صاف و درشتتر هستند.
ارجاع به متن اصلی برای واژهشناسی:
"The conjunctiva is a mucous membrane that covers the inner surface of the eyelids... The conjunctiva is the most exposed mucous membrane in the body. To respond rapidly to noxious stimuli, it has well-developed defense mechanisms and has been compared with an everted lymph node."
پاسخ: زخمهای ساده ملتحمه ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت با لغزش و میتوز (Mitosis) اپیتلیال ترمیم میشوند. اما مشکل اصلی بازیابی سلولهای جامی (Goblet cells) است که ماهها طول میکشد (مثلاً در گربههای بهبودیافته از هرپس ویروس).
سیکل معیوب (Vicious cycle) مثل یک دایره بسته است: کمبود موسین اشک → التهاب ملتحمه (کانژنکتیویت) → کاهش تراکم سلولهای جامی → تشدید کمبود موسین. برای شکستن این چرخه، استفاده از اشکهای مصنوعی حاوی هیالورونات (Hyaluronate) که خاصیت موسینومیمتیک (Mucinomimetic) دارد، توصیه شده است.
ارجاع به متن اصلی:
"Any one of the three pathologic conditions shown (reduced mucin quantity or quality within the tear film, conjunctivitis, or reduced goblet cell density) can initiate a vicious cycle of disease... There is some evidence that topical application of hyaluronate may break this cycle."
پاسخ: علائم اصلی کانژنکتیویت در باکس ۷-۱ خلاصه شده است: هایپرمی (قرمزی)، کموزیس (ادم)، ترشحات موسوئید (موکوئید)، فولیکول، و گاهی خونریزی زیرملتحمهای. نکته طلایی آزمون: کانژنکتیویت اولیه (Primary) یک بیماری سطحی و بیخطر است، اما چشم قرمز معمولاً علامت بیماریهای جدیتر داخل چشمی مثل یووئیت (Uveitis) و گلوکوم (Glaucoma) نیز هست.
معیارهای تشخیص کانژنکتیویت (نه یووئیت/گلوکوم):
پاسخ: این مهمترین نکته افتراقی در معاینه چشم قرمز است.
| ویژگی | هایپرمی ملتحمه (Conjunctival Hyperemia) | هایپرمی اپیاسکلرا (Episcleral Hyperemia) |
|---|---|---|
| منشأ | عروق سطحی و منشعب | عروق عمقی، صاف و ضخیمتر که با حرکت ملتحمه حرکت نمیکنند |
| واکنش به فنلافرین (موضعی) | معمولاً رنگپریده میشود | معمولاً تغییری نمیکند |
| دلیل بروز | بیماریهای سطحی چشم (کانژنکتیویت، کراتیت سطحی) | بیماریهای عمقی و تهدیدکننده بینایی (یووئیت، گلوکوم، کراتیت استرومایی) |
| حرکت با ملتحمه | با دستکاری ملتحمه جابهجا میشود | ثابت است و زیر ملتحمه قرار دارد |
نقل قول مستقیم از متن اصلی:
"Differentiation of hyperemia (or injection) of conjunctival from episcleral vessels is a critical first step... Although episcleral and conjunctival injection can coexist... more serious deep corneal or intraocular disease can cause 'innocent bystander' inflammation of the conjunctival vessels, the reverse is not true." یعنی بیماری عمقی میتواند عروق ملتحمه را هم قرمز کند، اما کانژنکتیویت سطحی هرگز باعث هایپرمی اپیاسکلرا نمیشود.
پاسخ: هر چشم قرمزی باید یک معاینه کامل چشمی شامل تست اشک (STT)، تست فلورسئین (برای زخم قرنیه)، تونومتری (فشارسنجی)، و معاینه با اسلیت لمپ داشته باشد (الگوریتم شکل ۷-۸).
برای تشخیص افتراقی علت، سه روش اصلی داریم:
کشت باکتریایی (Bacterial Culturing): معمولاً کاربردی نیست! چون اکثر باکتریها فقط فلور نرمال هستند و رشد بیش ازحدشان ثانویه است. مگر برای موارد مقاوم به درمان یا مشکوک به کلامیدیا/مایکوپلاسما که به محیطهای خاص نیاز دارند.
خراشدهی ملتحمه (Conjunctival Scrapings): بسیار مفید است. نمونه را با رنگ گیمسا (Giemsa) و گرم (Gram) رنگآمیزی کنید.
بیوپسی (Snip Biopsy): بدون نیاز به بیهوشی و با بیحسی موضعی انجام میشود (شکل ۷-۱۰). برای تشخیص بیماریهای ایمنی (مثل لینگیوس) یا نئوپلازی ضروری است. نمونه را روی کاغذ صاف کنید تا جمع نشود و در فرمالین بفرستید.
پاسخ: درمان تجربی فقط بعد از رد علت اولیه (مثل جسم خارجی، اشکریزی خشک، یا نقص پلک) شروع میشود.
پاسخ:
باکتریایی اولیه: در گاو و گوسفند (موراکسلا بوویس) شایع است. در سگها، استافیلوکوک و استرپتوکوک معمولاً ثانویه هستند و نشانه مشکل زمینهای مثل اشک خشک (KCS) یا آنتروپیون هستند. درمان: آنتیبیوتیک موضعی وسیعالطیف به مدت ۷ روز.
کلامیدیوز گربهها (Chlamydia felis):
متن اصلی برای استناد:
"Owens et al (1999) demonstrated that doxycycline (5 mg/kg PO q 12 hours) administered for 3 to 4 weeks has been shown to clear the organism, whereas azithromycin does not."
مایکوپلاسما: تقریباً ۹۰٪ گربههای نرمال ناقل هستند، پس نقش آن به عنوان عامل اولیه مشکوک است. درمان مشابه کلامیدیا با تتراسایکلینهاست.
پاسخ: FHV-1 شایعترین علت کانژنکتیویت و کراتیت در گربههاست. درک سه مکانیسم بیماریزایی آن برای درمان حیاتی است (شکل ۷-۱۲):
درمان دارویی دقیق FHV-1 (نکات کلیدی آزمون):
مکمل ال-لایزین (Lysine): ایمن است. شواهد نشان میدهد که به صورت بولوس (دفعی) ۵۰۰ میلیگرم دو بار در روز و نه همراه با غذا، میتواند دفع ویروس را کاهش دهد. اما درمان قطعی نیست و نباید جایگزین ضدویروسها شود.
نقل قول برای استناد درمانی:
"Current recommendation is 90 mg/kg administered orally twice daily. Increasing to three times daily did not produce a notable change... Older cats were more likely to experience adverse events."
"Lysine should be administered as a twice daily 500 mg bolus and not added to food."
پاسخ: CHV-1 در تولهها یک بیماری سیستمیک کشنده همراه با نکروز کبدی است. در سگهای بالغ، معمولاً خفیف است، اما در سگهای ایمونوساپرس (مبتلا به دیابت، لنفوم، یا مصرف کورتون) ممکن است باعث زخمهای دندریتیک قرنیه و کانژنکتیویت شود (شکل ۷-۱۳). درمان انتخابی سگها: بر اساس مطالعه کنترل شده، تریفلوریدین موضعی ۴ تا ۶ بار در روز توصیه میشود. (سیدوفوویر در سگها نه تنها مؤثر نبود، بلکه شدت بیماری را بدتر کرد).
ارجاع به متن:
"A placebo-controlled study by Spertus et al revealed that trifluridine applied four to six times daily reduced clinical signs and viral shedding in latently infected dogs."
پاسخ:
پارازیتی:
ایمنی-محور (آلرژیک): تشخیص طردی (Exclusion) است. پس از رد KCS، عفونتها و اجسام خارجی، درمان با کورتون موضعی با کمترین دوز مؤثر. آنتیبیوتیکها در این نوع توصیه نمیشوند چون خودشان میتوانند آلرژن باشند.
نئوپلازی (تومورها):
جمعبندی نهایی برای آزمون: همیشه به یاد داشته باشید: کانژنکتیویت یک علامت است، نه یک بیماری نهایی! علت را پیدا کنید (عفونی، ایمنی، ساختاری، یا سیستمیک). درمان بر اساس علت (Etiologic diagnosis) است و استفاده از کورتون در گربهها و بدون تشخیص، یک اشتباه مرگبار محسوب میشود.