بخش نهم: بیماری‌های سیستم اشکی

سوالات اصلی مبحث (فهرست عناوین):

1. سیستم اشکی (Lacrimal System) از نظر جنینی، آناتومی و فیزیولوژی چگونه است و اجزای آن کدامند؟
2. لایه اشکی (Tear Film) دقیقاً چیست، چه ساختاری دارد و وظایف حیاتی آن برای چشم کدام است؟
3. خشکی چشم یا KCS از نوع کمی (Quantitative) چیست، چه عللی دارد و چه علائم بالینی و روش‌های تشخیصی برای آن وجود دارد؟
4. درمان طبی و جراحی KCS کمی شامل چه داروها و روش‌هایی است و چطور باید آن را مدیریت کرد؟
5. خشکی چشم از نوع کیفی (Qualitative - نقص چربی یا موسین) چیست و چه تفاوتی با نوع کمی دارد و چطور درمان می‌شود؟
6. سیستم تخلیه‌ای اشک (Nasolacrimal Drainage System) چگونه بررسی می‌شود؟
7. اختلالات مادرزادی مجرای اشکی (مانند آترزی پونکتوم) چیست و چگونه درمان می‌شود؟
8. اختلالات اکتسابی مجرای اشکی (مانند داکریوسیستیت و انسدادها) چیست و اصول درمان آن چیست؟

پاسخ به سوالات (به صورت بخش‌بندی شده)

پاسخ به سوال ۱: آناتومی و فیزیولوژی سیستم اشکی

سیستم اشکی به دو بخش اصلی تقسیم می‌شود: سیستم ترشحی (Secretory System) که اشک می‌سازد و سیستم تخلیه‌ای (Drainage System) که اشک اضافی را به بینی یا دهان هدایت می‌کند.

• رشد جنینی (Embryology): هر دو بخش از اکتودرم سطحی (Superficial Ectoderm) منشأ می‌گیرند. طبق متن اصلی: "Both the secretory and drainage components of the lacrimal system derive from superficial ectoderm." (به شکل ۹-۱ در کتاب توجه کنید که نحوه شکل‌گیری مجرا را نشان می‌دهد).

• سیستم ترشحی (Secretory System): شامل غدد اصلی و فرعی است.

  • غدد اصلی (Main Glands): غده اشکی اوربیتال (Orbital gland) که در بالا-خارج کاسه چشم قرار دارد و غده غشای نیکتیتان (Gland of the nictitans). این دو بخش آبکی (Aqueous) اشک را تولید می‌کنند.
  • غدد فرعی (Accessory Glands): شامل غدد میبومین (Meibomian یا Tarsal - که به صورت ردیفی زرد-سفید در لبه پلک دیده می‌شوند)، غدد زایس (Zeis - مربوط به مژه‌ها) و غدد مول (Moll - عرق‌های تغییر شکل یافته). این غدد لایه چربی (Lipid) اشک را می‌سازند.
  • سلولهای گابلت (Goblet Cells): این سلول‌ها در اپی تلیوم ملتحمه (به ویژه فورنیکس تحتانی) قرار دارند و موسین (Mucin) ترشح می‌کنند. (تصویر ۹-۳، C).

• سیستم تخلیه‌ای (Nasolacrimal Drainage System): مسیر تخلیه به این ترتیب است: اشک از چشم به پونکتوم فوقانی و تحتانی (Upper/Lower Lacrimal Puncta) ← کانالیکول (Canaliculi) ← کیسه اشکی (Lacrimal Sac) ← مجرای نازولاکریمال (Nasolacrimal Duct) ← بینی (یا گاهی دهان در ۵۰٪ سگ‌ها). (به شکل ۹-۲ و ۹-۴ نگاه کنید).

پاسخ به سوال ۲: لایه اشکی (Tear Film) و وظایف آن

لایه اشکی یک لایه حیاتی با ضخامت ۸ تا ۹ میکرون است. متن اصلی اشاره به تحول جدید در علم دارد: "More recently, this classic description has been challenged... the tear film has been considered a bilayer structure (lipid and aqueous-mucin layers)." (یعنی دیگر سه لایه نیست، بلکه به صورت دو لایه در نظر گرفته می‌شود: یک لایه چربی سطحی و یک لایه آبی-موسینی ضخیم).

• لایه چربی (Lipid Layer - سطحی): ضخامت ۰.۱ میکرون. وظیفه اصلی: جلوگیری از تبخیر اشک و ایجاد سطح صاف برای حرکت پلک.
• لایه آبی-موسینی (Aqueous-Mucin Layer - ضخیم و اصلی): شامل آب، الکترولیت‌ها، پروتئین‌ها (لیزوزیم، لاکتوفرین)، ایمونوگلوبولین‌ها و موسین‌ها. موسین‌های نامحلول (غشاء سلولی) سطح قرنیه را آب‌پذیر می‌کنند تا اشک روی آن پخش شود (مانند واکس ماشین عمل نمی‌کند!). وظایف اصلی این لایه (طبق متن):
• تأمین اکسیژن و مواد مغذی برای قرنیه فاقد عروق.
• محافظت آنتی‌باکتریال (به دلیل IgA، لیزوزیم و لاکتوفرین).
• خاصیت روان‌کنندگی برای حرکت پلک.
• پر کردن بی‌نظمی‌های سطح قرنیه برای ایجاد سطح اپتیک صاف.

نکته مهم بالینی: اگر ترشحات چشمی به رنگ سبز یا زرد تغییر کند، نشانه قطعی حضور سلول‌های التهابی است و حتماً باید بررسی شود. "A change in color of the mucus thread to green or yellow is a reliable indicator of the presence of inflammatory cells"

پاسخ به سوال ۳: خشکی چشم کمی (Quantitative KCS) چیست؟

KCS به معنی کراتوکنژنکتیویت سیکا (Keratoconjunctivitis Sicca) یا همان خشکی چشم است. نوع کمی آن، یعنی کاهش حجم بخش آبکی اشک (Schirmer Tear Test - STT-1 کمتر از حد نرمال). شیوع آن در سگ‌ها تا ۲٪ است (در گربه‌ها نادر است).

علل (Etiology) بر اساس جدول ۹-۱ کتاب:

علائم بالینی (Clinical Signs):

• ترشحات موکوئید یا موکوپورولنت (Mucoid/Mucopurulent) که سریعاً پس از پاک کردن دوباره جمع می‌شوند (تصویر ۹-۹، A).
• بلفارواسپاسم (Blepharospasm) و درد (در موارد حاد شدیدتر است).
• پرخونی ملتحمه و کموزیس (تورم).
• نئوواسکولاریزاسیون (Corneal Vascularization) و پیگمانتاسیون (Pigmentation) قرنیه (تصویر ۹-۹، B و C) که در موارد مزمن منجر به کاهش دید می‌شود.
• قرنیه خشک و بی‌رنگ (Dry and lusterless).
• در موارد حاد، مستعد زخم قرنیه (Corneal Ulceration) و حتی ذوب قرنیه (Melting Ulcer - تصویر ۹-۹، F) هستند، چون بازدارنده‌های پروتئاز در اشک کاهش یافته است.

تشخیص (Diagnosis): ملاک تشخیص، تست شیرمر ۱ (Schirmer Tear Test - STT-1) است. در سگ‌ها عدد کمتر از ۱۵ میلی‌متر/دقیقه تشخیصی است. (متن اصلی: "Readings of less than 15 mm/min in dogs presenting with characteristic clinical signs are pathognomonic of the disease.") در گربه‌ها طبق مطالعه Sebbag و همکاران، عدد کمتر از ۹ میلی‌متر/دقیقه نشانه کمبود اشک است. (توجه: زخم قرنیه ممکن است STT را به طور موقت بالا ببرد، بنابراین حتماً بعد از بهبود زخم دوباره تست کنید).

پاسخ به سوال ۴: درمان طبی و جراحی KCS کمی

درمان KCS مادام‌العمر است. اهداف اصلی: ۱. تحریک تولید اشک طبیعی (با لاکریموستیمولانت‌ها). ۲. روان‌سازی سطح چشم تا زمانی که داروها اثر کنند (با لاکریمومیمتیک‌ها). ۳. کاهش التهاب. (به باکس ۹-۱ حتماً مراجعه کنید که ۱۰ نکته طلایی برای صاحبان حیوانات دارد).

۱. درمان اختصاصی (لاکریموستیمولانت‌ها - Lacrimostimulants):

• سیکلوسپورین A (Cyclosporine A - CsA): داروی خط اول. مهارکننده کلسی‌نورین است و پاسخ ایمنی علیه غدد را کاهش می‌دهد. به صورت پماد ۰.۲٪ و محلول ۱-۲٪ موجود است.
• تاکرولیموس (Tacrolimus): قدرت آن ۱۰ تا ۱۰۰ برابر سیکلوسپورین است (۰.۰۲% و ۰.۰۳%). به خصوص در موارد پیشرفته توصیه می‌شود. متن می‌گوید: "tacrolimus shows a slightly higher efficacy, which is why some authors recommend tacrolimus as the drug of choice in advanced canine KCS cases."
• پیلوکارپین (Pilocarpine): مختص موارد نوروژنیک است. چون فرم موضعی سوزش دارد، به صورت خوراکی (یک قطره از محلول ۲٪ به ازای هر ۱۰ کیلوگرم وزن، همراه غذا) تجویز می‌شود. در ۹۰٪ موارد مؤثر است.

۲. درمان غیراختصاصی (اشک مصنوعی - Lacrimomimetics / Artificial Tears): انتخاب اشک مصنوعی بر اساس جدول ۹-۲ بسیار مهم است. همه اشک‌ها یکسان نیستند!

• اسید هیالورونیک (Hyaluronic Acid - HA) و ترهالوز (Trehalose): بسیار توصیه شده‌اند. HA هیپوتونیک و ویسکوز است و نفوذ خوبی دارد. ترهالوز تثبیت‌کننده غشای سلول است و برای چشم‌های بسیار خشک عالی است.
• سلولز استرها (متیل سلولز، هیپروملوز): برای افزایش زمان شکست اشک (TFBUT) مفیدند.
• وازلین، لانولین (Vaseline, Lanolin): مختص کمبود لایه چربی (خشکی کیفی) هستند و چون جذب داروهای دیگر را کاهش می‌دهند، آخر از همه باید چکانده شوند. (نکته: داروهای غلیظ و روغنی باید آخرین دارو تجویز شوند تا جذب داروهای قبلی مختل نشود).

۳. کنترل التهاب و عفونت ثانویه: در موارد التهاب شدید، می‌توان از کورتیکواستروئید موضعی (مثلاً ۰.۱٪ دگزامتازون) برای مدت کوتاه (تا ۸ هفته) استفاده کرد، اما حتماً قبل از آن تست فلورسئین انجام دهید تا زخم قرنیه نداشته باشد. در صورت عفونت باکتریایی ثانویه، آنتی‌بیوتیک موضعی (بر اساس کشت و تعیین حساسیت) اضافه می‌شود.

۴. درمان جراحی (انتقال مجرای پاروتید - Parotid Duct Transposition - PDT): تنها زمانی انجام می‌شود که بیمار به مدت ۶ تا ۸ ماه به درمان طبی پاسخ نداده باشد (KCS مطلق). در این جراحی، مجرای غده بناگوشی (پاروتید) به جای دهان، به چشم منتقل می‌شود تا بزاق جایگزین اشک شود. مهم: این جراحی برای سگ‌هایی که خشکی دهان (Xerostomia) دارند، ممنوع است. عوارض شایع: ترشح بیش از حد بزاق (که با بستن بخشی از مجرا درمان می‌شود) و رسوب املاح بزاق روی قرنیه. نرخ موفقیت بین ۶۳ تا ۹۲٪ گزارش شده است.

پاسخ به سوال ۵: خشکی چشم کیفی (Qualitative KCS) چیست؟

در این نوع، میزان اشک طبیعی است (STT-1 نرمال) اما کیفیت اشک دچار مشکل است. معمولاً در دامپزشکی کمتر تشخیص داده می‌شود (Underdiagnosed).

• کمبود لایه چربی (Lipid Deficiency): ناشی از بیماری‌های مزمن پلک (بلفاریت، میبومیت) است. درمان با جایگزین‌های چربی مانند وازلین، لانولین یا پارافین انجام می‌شود. (متن: "Topical therapy with lipid substitutes such as Vaseline, lanolin, paraffin, white petrolatum, or mineral oil is recommended").
• کمبود لایه موسین (Mucin Deficiency): ناشی از کاهش تراکم سلول‌های گابلت (به دلیل التهاب مزمن ملتحمه). تشخیص آن با تست زمان شکست اشک (Tear Film Break-Up Time - TFBUT) است. متن اصلی می‌گوید: "In dogs and cats, tear film break-up times of less than 20 and 10 seconds, respectively, suggest mucin deficiency." (یعنی TFBUT کمتر از ۲۰ ثانیه در سگ). درمان با سیکلوسپورین A (که تولید موسین را افزایش می‌دهد) و اشک مصنوعی حاوی HA یا پلی‌وینیل الکل انجام می‌شود.

پاسخ به سوال ۶: بررسی سیستم تخلیه‌ای (معاینات)

برای بررسی باز بودن مجرا از دو دسته روش استفاده می‌کنیم:

۱. تست عبور فلورسئین (Jones Test - Fluorescein Passage Test): یک قطره فلورسئین در چشم می‌ریزیم. اگر مجرا باز باشد، رنگ باید در بینی (یا دهان در ۵۰٪ سگ‌ها) دیده شود (Positive Jones Test). اگر نیامد، نشانه انسداد عملکردی است. (توجه: در نژادهای براکیسفالیک زمان عبور طولانی‌تر است و این یک یافته بالینی مهم نیست).

۲. شستشوی مجرا (Nasolacrimal Flushing): دو روش دارد:

• نورموگرید (Normograde): از پونکتوم به سمت بینی. ساده‌ترین روش است و در حیوان بیدار از پونکتوم فوقانی استفاده می‌کنیم تا به پونکتوم تحتانی آسیبی نرسد (چون شایع‌ترین پونکتوم عملکردی، تحتانی است). (تصویر ۹-۱۹، A).
• رتروگرید (Retrograde): از سمت بینی به سمت پونکتوم (معمولاً در حیوان بیهوش). (تصویر ۹-۱۹، B).

۳. روش‌های تصویربرداری: در موارد انسداد، از داکریوسیستوگرافی (Dacryocystography) با سیتی اسکن یا ام‌آرآی استفاده می‌شود.

پاسخ به سوال ۷: اختلالات مادرزادی مجرا

• آترزی یا میکروپونکتوم (Punctal Atresia / Micropunctum): شایع‌ترین ناهنجاری مادرزادی در سگ. معمولاً پونکتوم تحتانی درگیر است. نژادهای مستعد: بوستون تریر، کوکر اسپانیل، پودل و لاسا آپسو. علت، وجود پرده ملتحمه بر روی روزنه است.

  • درمان: پونکتوم سالم را کانوله کرده و با سرم شستشو می‌دهیم تا پرده بالغه شود. سپس آن پرده را با قیچی برش می‌دهیم (تصویر ۹-۲۰). این جراحی بسیار آسان است و نیازی به کانول گذاشتن بعد از عمل نیست چون اشک بلافاصله مانع از بسته شدن آن می‌شود.

• داکریوپس (Dacryops) و کانالیکولوپس (Canaliculops): کیست‌های مادرزادی پر از اشک در کیسه اشکی یا کانالیکول. به صورت تورم موضعی دیده می‌شوند (تصویر ۹-۲۳). درمان با داکریوسیستوتومی (Dacryocystotomy) و خارج کردن کیست (تصویر ۹-۲۴).

پاسخ به سوال ۸: اختلالات اکتسابی مجرا و داکریوسیستیت

• داکریوسیستیت (Dacryocystitis): یعنی التهاب کیسه اشکی و مجرا. شایع‌ترین علت، انسداد ناشی از جسم خارجی (مانند دم گندمی - Grass awn) یا ناهنجاری‌های مادرزادی است.

  • علائم بالینی: ترشحات چرکی یک‌طرفه که از پونکتوم تحتانی خارج می‌شود (تصویر ۹-۲۶). ممکن است در ناحیه گوشه داخلی چشم آبسه ایجاد شود.
  • تشخیص: مشاهده ترشح چرک از پونکتوم و شستشوی مجرا.
  • درمان: شستشوی مجرا با سرم نمکی گرم. اگر به درمان طبی پاسخ نداد، داکریوسیستوتومی (Dacryocystotomy) جراحی طلایی محسوب می‌شود. در این جراحی، روی کیسه اشکی برش زده، تخلیه و سپس با لوله سیلیکونی به مدت حداقل ۳۰ روز باز نگه داشته می‌شود تا مجرا ترمیم شود (تصویر ۹-۲۷).

• انسداد سیکاتریسیال (Cicatricial Obstruction): به ویژه در گربه‌ها بسیار شایع است که به دنبال عفونت هرپس ویروسی (FHV-1) و ایجاد سیمبلفارون (چسبندگی پلک به کره) رخ می‌دهد. اگر کانول گذاری ممکن نبود، جراحی کانژنکتیو راینوستومی (Conjunctivorhinosotomy) یا کانژنکتیو بوکوستومی (Conjunctivobuccostomy) برای ایجاد مسیر جدید به بینی یا دهان انجام می‌شود (تصویر ۹-۲۲).

• نئوپلازی (Neoplasia): تومورهای اولیه مجرا نادرند، اما تومورهای ملتحمه یا حفره بینی می‌توانند به آن تهاجم کنند و باعث اپیفورا شوند (تصویر ۹-۲۸).

جمع‌بندی طلایی برای آزمون:

• شایع‌ترین علت KCS در سگ: خودایمنی.
• بهترین شاخص تشخیصی برای KCS کمی: STT-1 < 15.
• بهترین شاخص تشخیصی برای KCS کیفی (موسین): TFBUT < 20 ثانیه در سگ.
• درمان خط اول KCS: سیکلوسپورین A یا تاکرولیموس موضعی.
• نشانه طلایی نوروژنیک بودن KCS: خشکی سوراخ بینی هموطرف (Xeromycetaria).
• شایع‌ترین ناهنجاری مادرزادی مجرا: آترزی پونکتوم تحتانی.
• علت شایع انسداد مجرا در گربه‌ها: هرپس ویروس (سیکاتریسیال).

بازگشت به فهرست دانشنامه