حالا بریم سراغ پاسخهای دقیق و کامل:
سوال: وقتی به رادیوگراف یک مفصل نگاه میکنیم، چه چیزهایی را نباید ببینیم و چه چیزهایی را باید ببینیم؟
پاسخ: - غضروف مفصلی (Articular cartilage)، مایع سینوویال (Synovial fluid) و خود کپسول مفصلی در رادیوگراف ساده دیده نمیشوند (چون تراکم بافت نرم دارند). - چیزی که میبینیم، استخوان زیرغضروفی (Subchondral bone) است که در حیوانات بالغ، حاشیهاش صاف و ممتد با کورتکس متافیز است. - در مفصل استیفل (Stifle)، پد چربی اینفراپاتلار (Infrapatellar fat pad) در نمای جانبی (Laterals) به صورت یک ناحیه رادیولوسنت (تیره) مثلثشکل در پشت رباط کشککی دیده میشود. این پد به ما کمک میکند تا تورم داخل مفصلی را تشخیص دهیم. - نکته بسیار مهم در حیوانات جوان: مفاصل خیلی عریضتر دیده میشوند و سطح اپیفیزها ممکن است دندانهدار، نامنظم و لکهلکه (Inhomogeneous mineralization) به نظر برسد. کتاب تاکید کرده که این را نباید با ضایعه اشتباه کنید: “In very young animals… a stippled, ragged, and irregular margin… It should not be mistaken for an abnormality.” - صفحات فاسیا (Fascial planes): خطوط رادیولوسنتی هستند که توسط چربی بین عضلات ایجاد میشوند. اگر مفصل متورم شود، این خطوط جابهجا میشوند (مثلاً در مفصل شانه، جابهجایی خلفی و در زانو، جابهجایی خلفی-دورسال).
سوال: برای تشخیص دررفتگی، حتماً باید به دنبال چه ۴ علامت رادیولوژیک باشم؟
پاسخ: ۱. سطوح مفصلی نسبت به هم جابهجا شدهاند. ۲. صفحات فاسیای اطراف مفصل دچار اختلال (Disruption) شدهاند. ۳. ممکن است شکستگی اویولشن (Avulsion fracture) همراه باشد (بخصوص در محل اتصال لیگامانها). ۴. در مفصل استیفل، پد چربی داخل مفصلی جابهجا میشود.
سوال: دررفتگی مادرزادی شانه (Shoulder) چه فرقی با نوع تروماتیک دارد؟ پاسخ: در نوع مادرزادی (معمولاً در نژادهای کوچک)، سر استخوان بازو (Humerus) به سمت داخل (مدیال) جابهجا میشود و حفره گلنوئید (Glenoid) کمعمق یا بدشکل است. در نوع تروماتیک ممکن است گاز داخل مفصل دیده شود که به آن پدیده وکیوم (Vacuum phenomenon) میگویند.
سوال: چرا تشخیص دررفتگی آرنج (Elbow) میتواند سخت باشد؟ پاسخ: چون دررفتگی آرنج ممکن است فقط در نمای جمجمه-دمی (Craniocaudal) مشخص شود و در نمای جانبی (Mediolateral) کاملاً مخفی بماند. کتاب تأکید کرده که شکستگی مونتگیا (Monteggia’s fracture)، شامل دررفتگی مفصل هومرورادیال همراه با شکستگی اولنای پروگزیمال است که در آن کندیل هومروس در خلف متافیز رادیوس قرار میگیرد.
سوال: دررفتگی هیپ (Hip) معمولاً در چه جهتی رخ میدهد؟ پاسخ: دررفتگی تروماتیک هیپ، سر استخوان ران (Femoral head) معمولاً به سمت دورسال و کرانیال (Dorsocranial) جابهجا میشود (نمای جانبی برای تشخیص این جابهجایی عمودی ضروری است). همچنین ممکن است استخوان رباط گرد (Round ligament) داخل استابولوم کنده شود.
سوال: تفاوت استئوآرتریت اولیه و ثانویه چیست و چه علائمی دارد؟ پاسخ: - نوع اولیه (Primary): در حیوانات پیر بدون دلیل مشخص دیده میشود. - نوع ثانویه (Secondary): بر اثر استرسهای غیرعادی روی مفصل (مثل دیسپلازی یا کار زیاد) ایجاد میشود و تغییرات استخوانی آن شدیدتر است.
علائم رادیولوژیک کلیدی (که باید حفظ کنید): ۱. استئوفیت (Osteophyte): زائده استخوانی جدید در لبههای مفصل. ۲. انتزوفیت (Enthesophyte): استخوانسازی جدید در محل اتصال تاندون یا لیگامان به استخوان. ۳. اسکلروز (Sclerosis) در استخوان زیرغضروفی. ۴. باریک شدن فضای مفصلی (هرچند در سگ و گربه نشان دادن این مورد گاهی سخت است). ۵. کیستهای رادیولوسنت در استخوان زیرغضروفی (شایعترین محل در هیپ). ۶. جابهجایی صفحات فاسیا به دلیل اتساع کپسول.
سوال: چرا تشخیص آرتریت سپتیک در مراحل اولیه با رادیوگراف سخت است؟ پاسخ: چون در مراحل اولیه، تغییرات رادیولوژیک بسیار کم هستند. کتاب میگوید: “There may be little radiologic evidence of infectious arthritis in early cases.” اولین علامت، اتساع کپسول و از بین رفتن شفافیت پد چربی اینفراپاتلار (در مفصل استیفل) است. با پیشرفت بیماری، واکنش پریوستئال (Periosteal reaction) و در نهایت تخریب استخوان زیرغضروفی (Subchondral bone destruction) دیده میشود.
سوال: آرتریت روماتویید (Rheumatoid Arthritis) چه تفاوتی با لوپوس (SLE) دارد؟ پاسخ: - روماتویید (فرسایشی - Erosive): چندین مفصل را به طور متقارن درگیر میکند (بخصوص کارپ و هاک). باعث تخریب استخوان (Bone lysis) در استخوانهای کوچک کارپ، باریک شدن فضای مفصلی و در نهایت سابلوکساسیون میشود. - لوپوس (غیرفرسایشی - Non-erosive): علائم رادیولوژیک آن حداقلی است و فقط شامل تورم بافت نرم اطراف مفصل و جابهجایی صفحات فاسیا میشود، مگر اینکه به DJD ثانویه تبدیل شود.
سوال: پلیآرتریت گربهها (Feline Polyarthritis) چه ویژگی خاصی دارد؟ پاسخ: دو نوع دارد: ۱. پرولیفراتیو (Proliferative): در گربههای نر جوان (۱ تا ۵ سال)، همراه با تشکیل استخوان جدید در اطراف مفاصل انتهایی (کارپ و تاروس). ۲. دستراکتیو (Destructive): در گربههای مسنتر که مزمن است و باعث فرسایش شدید استخوان و بیثباتی مفصل میشود.
سوال: پاتوژنز دقیق این بیماری چیست؟ پاسخ: این بیماری یک اختلال در استخوانسازی اندوکندرا (Endochondral ossification) است. غضروف مفصلی در ناحیه درگیر ضخیم میشود و کندروسیتهای لایه عمقی میمیرند، در نتیجه ماتریکس غضروفی تبدیل به استخوان نمیشود. اگر این قطعه غضروف مرده جدا شود و یک فلپ (Flap) یا جسم آزاد در مفصل ایجاد کند، به آن استئوکندریت دیسکانس (OCD) میگویند. کتاب میگوید: “A loose flap of calcified cartilage may be seen overlying the bone defect.” به این اجسام آزاد، موش مفصلی (Joint mice) هم گفته میشود.
سوال: شایعترین محل درگیری OCD در سگ کجاست و برای دیدن آن چند نما لازم است؟ پاسخ: شایعترین محل، یکسوم خلفی سر استخوان بازو (Caudal third of the humeral head) است. برای دیدن آن حتماً به سه نمای مختلف نیاز دارید: نمای جانبی معمولی، نمای جانبی با چرخش داخلی (Pronation) و نمای جانبی با چرخش خارجی (Supination). ضایعه به صورت یک نقص فرو رفته (Concave defect) با حاشیه اسکلروتیک در استخوان زیرغضروفی دیده میشود. به شکل ۴-۱۵ (تصاویر B تا D) مراجعه کنید.
سوال: OCD در کدام نواحی دیگر شایع است؟ پاسخ: کندیل های فمور (شایعتر در کندیل داخلی یا لترال؟ کتاب گفته بیشتر در مدیال کندیل و گاهی لترال)، تالوس (تیغه داخلی بیشتر از خارجی)، و غضروفیهای هاک. جالب است بدانید که غیرجوش خوردن زائده آنکونئوس و شکسته شدن زائده کرونوئید نیز تظاهرات دیگری از استئوکندروز در نظر گرفته میشوند.
این سندرم شامل سه نقص تکاملی است که ممکن است همزمان یا مجزا اتفاق بیفتند.
سوال اول: زائده آنکونئوس (Ununited Anconeal Process) را چطور تشخیص دهیم؟ پاسخ: این ضایعه بیشتر در ژرمن شپرد دیده میشود. برای مشاهده آن، باید رادیوگراف را در حالت فلکسیون کامل (Extreme flexion) بگیرید. خط رادیولوسنت جدایی بین آنکونئوس و اولنا را نشان میدهد که معمولاً لبههای اسکلروتیک دارد (شکل ۴-۱۶، A). کتاب تأکید کرده که مرکز استخوانسازی مجزایی برای آنکونئوس وجود ندارد و هرگونه جدایی غیرطبیعی است.
سوال دوم: شایعترین نقص تکاملی آرنج چیست و چرا تشخیص آن با رادیوگراف ساده سخت است؟ پاسخ: شایعترین، شکستگی زائده کرونوئید داخلی (Fragmented Medial Coronoid Process) است. مشکل اینجاست که اگر قطعه جدا شده غضروفی باشد، در رادیوگراف دیده نمیشود! در این موارد، تشخیص بر اساس علائم استئوآرتریت ثانویه است. اولین نشانه، تشکیل استئوفیت روی زائده آنکونئوس است. “Fragmentation of the medial coronoid process is the most common developmental anomaly… If the fragmented portion is cartilaginous, it will not be seen on radiographs.” برای تشخیص قطعی، سیتی (CT) بسیار برتر است و میتواند قبل از بروز آرتروز، ضایعه را نشان دهد.
سوال: برای گرفتن رادیوگراف استاندارد دیسپلازی هیپ، حیوان را چطور میخوابانیم؟ پاسخ: حیوان به پشت (Dorsal recumbency) قرار میگیرد، پاها کاملاً کشیده (Extended) و به سمت عقب برده میشوند و چرخش داخلی (Inward rotation) داده میشود تا کشککها روی تروکلئای استخوان ران قرار بگیرند. لگن نباید چرخیده باشد. اگر سوراخهای اوبتوراتور (Obturator foramina) در رادیوگراف نامتقارن بودند، یعنی لگن چرخیده است و نمیتوان به آن اعتماد کرد.
سوال: سیستم OFA چه شرایطی برای صدور گواهی سلامت هیپ دارد؟ پاسخ: در آمریکا، بنیاد ارتوپدی حیوانات (OFA) گواهی میدهد. طبق متن کتاب: “Dogs must be at least 2 years of age for OFA certification” (حداقل ۲ سال سن). اما در سیستم بریتانیا (BVA)، سن حداقل ۱ سال است و بر اساس سیستم امتیازی (نمره صفر یعنی کاملاً طبیعی) ارزیابی میشوند.
سوال: زاویه نوبرگ (Norberg Angle) چیست و چه عددی نشاندهنده سابلوکساسیون است؟ پاسخ: این زاویه بین خط وصل مرکز دو سر استخوان ران و خطی که از مرکز سر ران به سمت لبه پشتی-قدامی استابولوم کشیده میشود، به دست میآید. کتاب صراحتاً گفته: “This angle should be no less than 105 degrees” (نباید کمتر از ۱۰۵ درجه باشد). اگر کمتر از ۵۰٪ از سر استخوان داخل استابولوم باشد، سابلوکساسیون قطعی است.
سوال: به غیر از کمعمقی استابولوم و سابلوکساسیون، چه نشانه دیگری برای استرس مفصل در دیسپلازی هیپ وجود دارد؟ پاسخ: یکی از نشانههای اولیه، پیدایش یک خط پرتراکی (Radiopaque line) در گردن استخوان ران به نام خط مورگان (Morgan line) است که نشاندهنده استرس روی کپسول مفصلی و تشکیل استخوان جدید در سطح دمی گردن فمور است.