پاسخ: برای تشخیص دیسپلازی، اول باید بدانید عکس نرمال چه شکلی است. در نمای شکمی-پشتی (Ventrodorsal view) با کشیده شدن پاها، مفصل نرمال این ۷ ویژگی رو داره (قسمت Normal Appearance):
اگه هرکدوم از این موارد به هم بخوره، به سمت دیسپلازی میرویم. علائم رادیولوژیک دیسپلازی (قسمت Radiologic Signs) عبارتند از:
نقلقول از متن اصلی برای استناد:
“The femoral head fits snugly into the acetabulum, and at least half of the head should be within it.”
“Subluxation is present when less than 50% of the head is within the acetabulum.”
📸 به تصاویر مراجعه کنید: شکل ۴-۱۸ (لگن نرمال)، شکل ۴-۱۹ (نمودار دقیق مفصل ران)، شکل ۴-۲۰ (برای زاویه)، شکل ۴-۲۱ (خط مورگان) و شکل ۴-۲۲ (نمونههای خفیف تا شدید دیسپلازی).
پاسخ: این زاویه بهترین روش برای تشخیص سابلوکساسیون در موارد مشکوکه. در نرمال، این زاویه نباید کمتر از ۱۰۵ درجه باشد.
روش اندازهگیری (با شابلون شفاف):
نکته کاربردی از متن (ساخت شابلون): روی یک پلاستیک شفاف چند دایره متحدالمرکز رسم کرده و سوراخی در مرکز آن ایجاد کنید. دایرهها را روی سر استخوان ران بچرخونید تا کاملاً بر روی کانتور سر منطبق شود، مرکز را علامت بزنید. دو خط که زاویه ۱۰۵ درجه دارند روی شابلون رسم کنید تا بهراحتی هر دو طرف را بررسی کنید.
خط شنتون (Shenton’s Line): خط منحنی داخلی گردن استخوان ران، زمانی که امتداد پیدا کند، باید با لبه قدامی سوراخ سدادی (Obturator foramen) مماس شود. اگه این خط شکسته شد (همانطور که در شکل ۴-۲۰ با خطچین نشان داده)، یعنی دررفتگی یا سابلوکساسیون داریم.
نقلقول از متن اصلی:
“Norberg’s index… The angle formed by these two lines should be no less than 105 degrees.”
“Shenton’s line: The curve on the inner aspect of the femoral neck, when projected, should be continuous with the cranial edge of the obturator foramen.”
پاسخ: این گروه بیماریهای رشدی هستند که منجر به کوتولگی نامتناسب (Disproportionate dwarfism) در نژادهای خاص میشوند. انواع مهم رادیولوژیک که باید تمایز دهید:
پاسخ: اینها ناهنجاریهای مادرزادی نادر هستند: - اکتروداکتیلی (Ectrodactyly): یعنی عدم وجود یک یا چند استخوان دیافیز انگشتان یا شکافتن دست و پا (Split hand deformity). مثلاً در شکل ۴-۲۶-B میبینید که رادیوس و اولنا کاملاً از هم جدا شده و از کارپوس جدا هستند و فقط ۳ استخوان متاکارپ وجود دارد. - سینداکتیلی (Syndactyly): یعنی جوش خوردن دو یا چند انگشت یا استخوان متاکارپ به هم (شکل ۴-۲۶-C و D). - پلی داکتیلی (Polydactyly): وجود انگشتان اضافی.
پاسخ: شایعترین محل، فیزیس انتهایی اولنا (Distal ulnar physis) است که مسئول ۸۰٪ رشد اولناست. وقتی به دلیل ضربه بسته میشود، اولنا رشد نمیکند ولی رادیوس به رشدش ادامه میدهد و این باعث میشود رادیوس به سمت جلو (کرانیال) خم شده و اندام تحتانی به سمت خارج منحرف شود (والگوس والگوس) و پنجه به بیرون بچرخد. در رادیوگرافی میبینیم: 1. صفحه رشد اولنا بهطور کامل یا جزئی استخوانی شده (Ossified). 2. خمیدگی قابلتوجه رادیوس و ضخیمشدن کورتکس در سمت تقعر (شکل ۴-۲۸).
اگر فیزیس پرگزیمال رادیوس بسته شود، رادیوس کوتاه شده و اولنا به سمت خلفی خم میشود و مفصل هومرورادیال گشاد میشود.
نقلقول از متن: “Premature closure of the distal ulnar physis results in significant retardation of growth of the ulna because this physis is responsible for up to 80% of ulnar growth.”
پاسخ: شکستگیها از نظر ظاهری به انواع زیر تقسیم میشوند (قسمت Classification):
- کامل (Complete) یا ناقص (Incomplete) که شامل گریناستیک (Greenstick) [شکستگی در سمت محدب] و توروس (Torus) [شکستگی فشاری در سمت مقعر] میشود.
- بسته (Closed) یا باز/مشترک (Open/Compound) که در نوع باز، حباب هوا در بافت نرم دیده میشود.
- ساده (Simple) یا خردشونده (Comminuted).
- از نظر جهت: ترنسورس (عرضی)، ابلایک (مورب) و اسپیرال (مارپیچ).
سیستم سالتر-هریس (مخصوص شکستگیهای صفحه رشد اپیفیز) - حتماً حفظ کنید: - Type I: جدایش ساده اپیفیز از متافیز (بدون شکستگی استخوان). پیشآگهی عالی. - Type II: جدایش اپیفیز همراه با شکستگی گوشه متافیز (شایعترین). - Type III: شکستگی از سطح مفصل تا صفحه رشد (شامل اپیفیز). - Type IV: شکستگی از سطح مفصل، از صفحه رشد و بخشی از متافیز عبور میکند. - Type V: صفحه رشد کوبیده (Crushed) میشود (بدون جابهجایی). پیشآگهی بدترین را دارد و باعث بسته شدن زودرس و بدشکلی رشد میشود. (رجوع کنید به شکل ۴-۳۱-A).
پاسخ: روند بهبودی بر اساس سن بیمار و نوع شکستگی متغیره، ولی جدول زمانی استاندارد به این صورته (قسمت Fracture Repair):
نکته مهم: در روش پلیت فشاری (Compression plating)، ترمیم بهصورت مستقیم (Primary bone healing) انجام شده و هیچ کالوسی دیده نمیشود (شکل ۴-۳۲-A).
پاسخ: - جوش خوردگی تأخیری (Delayed union): روند ترمیم ادامه دارد ولی بسیار کندتر از حد معمول است. هنوز فعالیت ترمیمی دیده میشود. - جوش نخوردگی (Nonunion): ترمیم متوقف شده است. به دو دسته تقسیم میشود: ۱. قابل حیات (Viable): هنوز کالوس ناکارآمد و اغلب حجیم (به شکل پای فیل - Elephant’s foot) وجود دارد که نشانه تلاش ناموفق برای ترمیم است. ۲. غیرقابل حیات (Nonviable): هیچ کالوسی تشکیل نشده، انتهای شکستگی گرد و صاف شده و اسکلروتیک (Sclerotic) شده و تمایل به باریک شدن دارند (شکل ۴-۳۳). مغز استخوان نیز اسکلروتیک میشود.
پسودوآرتروز (Pseudoarthrosis): زمانی که بافت فیبروز بین انتهای شکستگی شبیه به یک مفصل عمل میکند.
نقلقول از متن: “A diagnosis of nonunion should not be made too quickly.” (خیلی زود تشخیص ندهید).
پاسخ: در حیوانات جوانی که فقط گوشت میخورند (کلسیم پایین و فسفر بالا)، دیده میشود. منجر به تحلیل استخوان و پوکی استخوان (Osteoporosis) شدید میشود. علائم رادیولوژیک (قسمت Radiologic Signs): - کاهش تراکم استخوان بطور ژنرالیزه؛ تضاد بین استخوان و بافت نرم بهشدت کم میشود. - کورتکس (Cortex) استخوانها بسیار نازک و پوسته مانند (Shell-like) میشوند. - شکستگیهای تاخورده (Folding/Greestick fractures) بسیار شایع هستند (مهرهها، استخوانهای بلند). - یک نوار باریک افزایش تراکم در لبه متافیزیال صفحه رشد دیده میشود. - شکل ستون فقرات غیرعادی شده و لوردوز (Lordosis) کمری بهخصوص در گربهها شایع است (شکل ۴-۳۵).
پاسخ: بیماری نادر کمبود ویتامین D، کلسیم یا فسفر که منجر به نقص معدنی شدن ماتریکس غضروفی در صفحه رشد میشود. علائم اختصاصی در رادیوگرافی: - صفحه رشد (Physis) در جهت پروگزیمودیستال عمیقتر (گشادتر) و دارای لبههای نامنظم و مقعر (قاشقی شکل) میشود (شکل ۴-۳۶). - متافیز انتهای استخوان ظاهر قارچی یا فلیر (Flared) پیدا میکند.
⚠️ هشدار تشخیصی: در نژادهای بزرگ و در حال رشد سریع، یک حالت طبیعی به نام استئودیستروفی ایدیوپاتیک (Idiopathic osteodystrophy) دیده میشود که متافیز پهن (Flared) و افزایش تراکم در متافیز دارد، ولی اپیفیز و فیز نرمال هستند. این حالت را با راشیتیسم اشتباه نگیرید (شکل ۴-۳۷).
پاسخ: (قسمت Neoplasia و Osteomyelitis):
- تومور بدخیم (Malignant): تهاجمی (Aggressive)، مخرب و با حد مشخص نبودن مرز با استخوان نرمال (Ill-defined transitional zone). واکنش پریوستیال نامنظم، تخریب کورتکس و مثلث کدمن (Codman’s triangle) و کلسیفیکاسیون در بافت نرم اطراف دیده میشود.
- تومور خوشخیم (Benign): نادر است، مرز مشخص دارد و واکنش پریوستی ندارد و به بافت نرم تهاجم نمیکند.
- استئومیلیت (Osteomyelitis): واکنش پریوستیال دارد ولی اغلب دارای حاشیه اسکلروتیک (Sclerotic margin) است که نشاندهنده تلاش بدن برای محصور کردن عفونت است (برخلاف تومور که فاقد این مرز است). وجود سکوستروم (Sequestrum) - که قطعهای از استخوان مرده با تراکم طبیعی و مشخص است که درون یک حفره رادیولوسنت قرار دارد - تقریباً تشخیصی است.
نقلقول از متن: “It is often difficult, if not impossible, to distinguish with certainty between it [osteomyelitis] and neoplasia; both cause bone destruction and reactive processes.”
پاسخ: شایعترین تومور بدخیم استخوان در سگها (بیش از ۸۰٪ بدخیمیهای استخوانی). نقاط مستعد (Predilection sites): انتهای دیستال رادیوس و فمور و انتهای پروگزیمال هومروس و تیبیا (قاعده کلی: دور از آرنج و اطراف زانو - “away from the elbow and around the stifle”). انواع: ۱. لیتیک (استئوکلاستیک): تخریب استخوان بدون واکنش دفاعی. ۲. اسکلروز (استئوبلاستیک): افزایش تراکم استخوان (رادیواپک). ۳. میکس (Mixed): ترکیبی از هر دو (شایعترین نوع). علائم: تخریب کورتکس، واکنش پریوستیال خورشیدی (Sunburst)، وجود مثلث کدمن (Codman’s triangle) و ورم بزرگ بافت نرم. شکستگی پاتولوژیک شایع است. متاستاز ریوی شایع (ظاهر گلوله توپ - Cannonball) دارد.
نقلقول از متن: “More than 80% of all bone malignancies in dogs are osteosarcomas.”
📸 شکل ۴-۳۸ (ظاهر خورشیدی)، ۴-۳۹ و ۴-۴۰ را ببینید.
پاسخ: - استئومیلیت باکتریایی (Suppurative): معمولاً یک ضایعه تخریبی در متافیز دارد، با واکنش پریوستیال که اغلب حاشیه اسکلروتیک مشخصی دارد. - سکوستروم (Sequestrum): قطعه استخوان مرده (Necrotic) که به دلیل متراکم شدن ترابکولها، رادیواپکتر از استخوان اطراف دیده میشود. - ایناولکرم (Involucrum): یک حفره یا فرورفتگی رادیولوسنت در استخوان که توسط بافت گرانولاسیون احاطه شده و سکوستروم درون آن قرار دارد. - عفونتهای قارچی (Mycotic) مثل کوکسیدیوئیدومایکوزیس و بلاستومایکوزیس: تمایل به ایجاد ضایعات پرولیفراتیو و اسکلروتیک با نواحی لیتیک کوچک و ظاهر لکهدار (Mottled) دارند و اغلب چنداستخوانی (Polyostotic) هستند. (شکل ۴-۴۲-C و G را ببینید).
پاسخ: بیماری التهابی خودمحدودشونده (Self-limiting) در سگهای جوان (۵ تا ۱۸ ماهه) بهخصوص ژرمن شفرد. علامت بالینی: لنگش انتقالی (Shifting leg lameness) یعنی از یک پا به پای دیگر منتقل میشود.
علائم رادیولوژیک پاتوگنومونیک (قسمت Radiologic Signs): - کانونهای افزایش تراکم (رادیواپک) در حفره مغز استخوان (Medullary cavity) که ظاهری شبیه “اثر انگشت” (Thumbprints) ایجاد میکند (شکل ۴-۴۷). - اندوست (Endosteum) ضخیم و نامنظم میشود. - این ضایعات در ناحیه روزنه تغذیهای (Nutrient foramen) شایعترند.
پاسخ: نکروز آواسکولار (Avascular necrosis) سر استخوان ران در نژادهای کوچک مثل وست هایلند و یورکشایر تریر. معمولاً یکطرفه است.
سیر رادیولوژیک به ترتیب: ۱. اولین علامت: گشاد شدن فضای مفصلی (Joint space widening). ۲. کاهش تراکم ( Radiolucency) در سر و گاهی گردن استخوان ران. ۳. از دست رفتن گردی سر استخوان و صاف شدن آن در بخش قدامی (Cranial flattening). ۴. استابولوم برای تطابق با شکل جدید، کمعمق و پهن میشود. ۵. گردن استخوان ران ضخیم و تغییر شکل واروس (Varus deformity - کاهش زاویه گردن و تنه) ایجاد میشود (شکل ۴-۴۶). ۶. در مراحل آخر، تغییرات آرتروز ثانویه و گاهی قطعهقطعه شدن سر استخوان ران دیده میشود.
🌟 جمعبندی نهایی برای آزمون تخصصی: - برای هیپ: به درصد پوشش، زاویه نوربرگ (۱۰۵ درجه) و خط شنتون دقت کنید. - برای شکستگی: سالتر-هریس نوع V را بدترین و نوع I را بهترین بدانید. - برای تومور: به دنبال مرز نامشخص و Codman’s triangle باشید، برای استئومیلیت به دنبال Sequestrum و حاشیه اسکلروتیک بگردید. - پانواستئیت = Thumbprints (اثر انگشت) همراه با لنگش انتقالی. - لگ-پرتس = اولین علامت گشادی فضای مفصلی در نژادهای کوچک.