پاسخ: سه عامل اصلی تعیینکننده کنتراست (Contrast) در رادیوگرافی شکم عبارتند از:
اختلاف چگالی (Opacity) بین اندامها: همه اندامهای داخل شکمی دارای چگالی بافت نرم (Soft Tissue) یا مایع (Fluid) هستند و بهخودیخود کنتراست کمی با یکدیگر دارند. بنابراین تشخیص مرز آنها دشوار است.
میزان چربی داخل شکم: چربیهای خلفصفاقی (Retroperitoneal)، مزانتریک (Mesenteric) و امنتال (Omental) بهعنوان کنتراست طبیعی عمل میکنند. در حیوانات لاغر (Emaciated) یا بسیار جوان که چربی کمی دارند، کنتراست ضعیف است.
متن اصلی: “The amount of fat—retroperitoneal, mesenteric, and omental—present within the abdomen. Emaciated or very young animals with little abdominal fat show poor contrast.”
نکته مهم: از آنجا که کنتراست بین اندامها کم است، باید رادیوگرافی با کیفیت بالا تولید شود. استفاده از کیلوولتاژ پایینتر (Lower kVp) باعث افزایش کنتراست در رادیوگرافی میشود.
پاسخ:
نمایهای استاندارد (Standard Views): - نمای چپ-راست به پهلو خوابیده (Left-Right Lateral Recumbent) - نمای راست-چپ به پهلو خوابیده (Right-Left Lateral Recumbent) - نمای پشتی-شکمی (Ventrodorsal - VD)
نکات کلیدی: - نمای شکمی-پشتی (Dorsoventral - DV) معمولاً استفاده نمیشود زیرا در حالت خوابیده روی جناغ (Sternal Recumbency)، احشا فشرده و جابهجا میشوند. - نمای ایستاده جانبی (Standing Lateral) در صورت مشکوک بودن به تجمع مایع صفاقی مفید است، اما خط مایع-گاز (Fluid Line) دیده نمیشود مگر اینکه پنوموپریتوئن (Pneumoperitoneum) همزمان وجود داشته باشد.
آمادهسازی بیمار (Patient Preparation): - ناشتایی (Fasting) حداقل ۱۲ ساعت قبل از معاینه (آب مجاز است). - استفاده از ملین ملایم (Mild Cathartic) روز قبل مفید است. - اگر ناحیه موردنظر دستگاه گوارش است، ابتدا تنقیه (Enema) ندهید، بلکه بعد از رادیوگرافی اولیه، از تنقیه سالین ایزوتونیک با دمای پایینتر از بدن استفاده کنید تا گاز باقیمانده در کولون دفع شود.
موقعیتدهی در نمای جانبی (Lateral Projection): - جناغ با پدهای فوم رادیولوسنت حمایت شود تا همسطح ستون مهرهها قرار گیرد. - اندامهای عقبی بهقدری به سمت عقب کشیده شوند که عضلات ران روی ناحیه تحتانی شکم را نپوشانند. - پرتو اشعه باید شامل دیافراگم (Diaphragm) و ورودی لگن (Pelvic Inlet) باشد.
نمای شکمی-پشتی (Ventrodorsal): - برای جلوگیری از سایه چینهای کشالهرانی (Inguinal Skinfolds)، وضعیت “پای قورباغهای” (Frog Leg) با خم شدن پاهای عقبی ترجیح داده میشود.
زمان ثبت تصویر: نوردهی باید در مکث بازدمی (Expiratory Pause) انجام شود.
استفاده از گریت (Grid): برای حیواناتی که ضخامت شکم ۱۰ سانتیمتر یا بیشتر دارند، از گریت استفاده کنید.
پاسخ: در رادیوگرافی ساده (Survey Radiographs) شکم، معمولاً میتوان اندامهای زیر را شناسایی کرد: - دیافراگم (Diaphragm) - دیواره شکم (Abdominal Wall) - معده (Stomach) - روده باریک (Small Intestine) - روده بزرگ (Large Intestine) - کبد (Liver) - مثانه (Bladder) - طحال (Spleen) - معمولاً در نمای VD و نمای جانبی چپ-راست دیده میشود.
نکات مهم درباره کلیهها (Kidneys): - کلیه چپ (Left Kidney) در اکثر سگها دیده میشود، در حالی که فقط قطب تحتانی کلیه راست ممکن است قابلرویت باشد. - در گربهها، هر دو کلیه معمولاً بهطور کامل قابلمشاهده هستند (به شرط وجود چربی دور کلیه). - کلیهها ممکن است دیده نشوند اگر چربی دور کلیوی (Perirenal Fat) کافی نباشد.
سایر ساختارها: - استخوان آلت تناسلی (Os Penis) در سگ نر دیده میشود. - پوست ختنهگاه (Prepuce) در سگ نر به دلیل هوای اطرافش قابل مشاهده است. - پستانها (Teats) در مادهها به همین دلیل دیده میشوند. - غده پروستات (Prostate Gland) در صورت وجود چربی کافی داخل لگنی مشخص میشود.
برای مشاهده نمونههای طبیعی به تصاویر ۲-۱ (Figure 2-1) مراجعه کنید.
پاسخ: سونوگرافی (Ultrasonography) معمولاً بهعنوان تکنیک مکمل رادیوگرافی انجام میشود و اطلاعات دقیقتری درباره اندازه، شکل، موقعیت و همچنین طرح و معماری بافتها (Architecture of Tissues) ارائه میدهد.
مزایا: - تشخیص حجمهای کوچک مایع که در رادیوگرافی قابل مشاهده نیستند. - تعیین منشأ تودهها و بررسی اندامهای دیگر برای بیماریهای همزمان. - هدایت نمونهبرداری با سوزن (Fine-Needle Aspiration) یا بیوپسی.
روش انجام: - موهای ناحیه کوتاه شده و ژل مخصوص (Acoustic Coupling Gel) روی پوست زده میشود. - برای سگهای کوچک تا متوسط، مبدل (Transducer) ۵ تا ۱۰ مگاهرتز، و برای نژادهای بزرگ، مبدل ۳٫۵ تا ۵ مگاهرتز مناسب است. - برای بررسی ساختارهای بخش فوقانی شکم ممکن است به رویکرد بیندندهای (Intercostal Approach) نیاز باشد. - صفحات استاندارد شامل مقطع عرضی (Transverse)، مقطع ساژیتال یا طولی (Sagittal/Longitudinal) و گاهی مقطع پشتی (Dorsal) برای کلیهها است. - در نمایش تصاویر، طرف جمجمهای حیوان در سمت چپ تصویر قرار میگیرد.
متن اصلی: “Ultrasound is more sensitive than radiography in detecting small volumes of free fluid.”
پاسخ: تودهها (Masses) در حفره شکم معمولاً ناشی از بزرگشدگی یک یا چند ساختار داخل شکمی هستند. بزرگشدگی ممکن است فیزیولوژیک (مثل اتساع معده پس از غذا، بزرگشدگی رحم در آبستنی، یا بزرگشدگی طحال در اثر بیهوشی با باربیتورات) یا پاتولوژیک (التهاب، آبسه، کیست، هماتوم، پیچخوردگی، انسداد، یا نئوپلازی) باشد.
تشخیص رادیولوژیک: - توده معمولاً در رادیوگرافی ساده قابل شناسایی است، اما ممکن است توسط مایع داخل شکمی پوشیده شود. در این صورت، مایع باید تخلیه و رادیوگرافی مجدد انجام شود یا از سونوگرافی استفاده شود. - با بررسی موقعیت و میزان جابهجایی (Displacement) اندامهای دیگر میتوان به منشأ توده پی برد: - بزرگشدگی کبد: معده را به سمت عقب و پشتی جابهجا میکند. - تودههای طحال: معمولاً در قسمت میانی-شکمی ventral دیده میشوند و رودهها را به سمت عقب و راست جابهجا میکنند. - تودههای زیرکمری (Sublumbar): در نمای جانبی دیده میشوند و اندامهای مجاور را به سمت شکمی جابهجا میکنند.
نقش سونوگرافی: - تأیید تشخیص بالینی یا رادیولوژیک. - شناسایی و تعیین محل اندام مبدأ. - هدایت نمونهبرداری برای تشخیص قطعی.
برای نمونهها به تصاویر ۲-۲ (Figure 2-2) مراجعه کنید.
پاسخ: آسیت (Ascites) به تجمع مایع سروزی در حفره صفاق گفته میشود. علل شایع آن عبارتند از: نارسایی احتقانی قلب، ناهنجاریهای کبدی، بیماری کلیوی، هیپوپروتئینمی، پریتونیت و نئوپلازی شکمی.
علائم رادیولوژیک آسیت: 1. شکم نسبت به حالت عادی رادیواپکتر (متراکمتر) به نظر میرسد و ظاهری کدر و مهآلود (Hazy) دارد، طوری که انگار رادیوگرافی کمنوردهی (Underexposed) شده است. اگر ستون مهرهها بهخوبی دیده شود، نشان میدهد که نوردهی کافی بوده است. 2. افزایش opacity بهطور گسترده در سراسر شکم پخش شده و جزئیات طبیعی را از بین میبرد. 3. سطوح سروزی (Serosal Surfaces) تا حدی بر اساس مقدار مایع و چربی، محو میشوند. 4. فاصله بین حلقههای روده افزایش مییابد (چون مایع آنها را از هم جدا میکند). 5. با حجم زیاد مایع، رودهها تمایل به قرار گرفتن در مرکز شکم دارند (مگر اینکه توسط توده جابهجا شوند). 6. شکم به دلیل مایع متسع (Distended) میشود. 7. در نمای ایستاده جانبی، opacity در قسمت شکمی (Ventral) افزایش مییابد (جایی که مایع جمع میشود) و نمای پشتی طبیعیتر است. 8. گاهی اوقات، خط سایهای ضعیف از یک توده داخل شکمی از میان مایع دیده میشود.
تفاوت آسیت با سایر شرایط: - خونریزی داخل شکمی: ممکن است ناشی از تروما یا مسمومیت با ضد انعقاد باشد و ظاهری مشابه دارد اما سابقه بالینی متفاوت است. - پریتونیت: با از دست رفتن جزئیات همراه است اما شکم متسع نمیشود (مگر اینکه افیوژن همراه باشد). - لاغری (Emaciation) و حیوانات جوان: به دلیل کمبود چربی، جزئیات داخل شکمی ضعیف است اما مایعی وجود ندارد. - مثانه پر از ادرار: ممکن است بسیار بزرگ شود و تا قدام شکم امتداد یابد، اما اندامهای مجاور را جابهجا میکند (در حالی که در آسیت، رودهها در مرکز شناورند). برای تمایز، به تصویر ۲-۳، C مراجعه کنید.
نکته: خط مایع-گاز (Fluid Level) در آسیت دیده نمیشود مگر اینکه گاز آزاد در حفره صفاق وجود داشته باشد (پنوموپریتوئن). خطوط مایع-گاز ممکن است داخل مجرای روده دیده شوند.
برای مشاهده آسیت در گربه به تصاویر ۲-۳، A و B مراجعه کنید.
پاسخ: پریتونیت (Peritonitis) التهاب صفاق است که میتواند ناشی از عفونت، پارگی یک عضو شکمی، تروما، زخم نافذ دیواره شکم، یا ثانویه به پانکراتیت یا نئوپلازی پانکراس باشد.
علائم رادیولوژیک: - از بین رفتن خطوط تیز اندامهای شکمی در ناحیه درگیر؛ شکم در آن ناحیه کدر یا محو (Blurred) به نظر میرسد. - سطوح سروزی بهوضوح دیده نمیشوند. - ترشح مایع همراه، این اثر را تشدید میکند. مقادیر زیاد مایع، opacity یکنواختی ایجاد میکند. - نواحی کوچک و نامنظم افزایش opacity (لکهلکه شدن یا Mottling) اغلب به دلیل توزیع نامنظم مقادیر کم مایع دیده میشود. - ممکن است چسبندگی (Adhesions) همراه باشد. - پریتونیت میتواند موضعی (Localized) یا عمومی (Generalized) باشد. - در گربهها، استئاتیت (Steatitis) میتواند باعث پریتونیت با از دست رفتن جزئیات در مناطقی با تجمع چربی (رباط فالسیفورم، نواحی دور کلیه، کشالهرانی و زیرکمری) شود.
تشخیص افتراقی: کارسینوماتوز شکمی (Abdominal Carcinomatosis) یا متاستاز نئوپلاستیک تصویری مشابه پریتونیت ایجاد میکند؛ ممکن است الگوی ندولار یا گرانولار دیده شود.
نقش سونوگرافی: - وجود ذرات اکوژنیک در حال نوسان در مایع شکمی، همراه یا بدون رشتههای هایپراکوی فیبرین، نشاندهنده پریتونیت است. - سطوح سروزی اندامهای شکمی ممکن است نامنظم نشان داده شوند. - تمام اندامهای شکمی باید بهدقت برای یافتن منبع احتمالی پریتونیت موضعی بررسی شوند.
برای نمونهها به تصاویر ۲-۴ (Figure 2-4) مراجعه کنید.
پاسخ: گاز آزاد (Free Gas/Air) ممکن است تا ۴ هفته پس از لاپاراتومی (Laparotomy) در شکم دیده شود. همچنین میتواند ناشی از زخم نافذ دیواره شکم یا پارگی یک احشا باشد.
علائم رادیولوژیک: 1. گاز معمولاً توزیع نامنظم دارد و به شکل گاز طبیعی دستگاه گوارش نیست. 2. حبابهای کوچک محبوس بین بخشهای روده ممکن است به شکل پیکان (Arrow-like) یا مثلث دیده شوند. 3. موقعیت گاز آزاد با تغییر وضعیت حیوان تغییر میکند. 4. گاز آزاد ممکن است کبد را مشخص کند و بین دیافراگم و کبد دیده شود؛ همچنین ممکن است معده و لبه شکمی کلیهها را مشخص کند. 5. بهترین نمای تشخیصی: نمای شکمی-پشتی با حیوان در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ (Left Lateral Recumbency) و استفاده از پرتو افقی (Horizontal Beam) - این نمای Decubitus نامیده میشود. چند دقیقه صبر کنید تا گاز به بالاترین نقطه شکم (زیر دندههای آخر) برسد. - توجه: در نمای Decubitus راست، تشخیص گاز آزاد از گاز داخل فوندوس معده یا کولون دشوار است. 6. در نمای ایستاده جانبی، گاز در ناحیه زیرکمری (Sublumbar) جمع میشود. 7. اگر گاز زیاد باشد، اندامهای شکمی توسط آن مشخص میشوند و فیلم ممکن است بیشنوردهی (Overexposed) به نظر برسد.
تشخیص با سونوگرافی: - سونوگرافی برای تشخیص حجمهای کوچک گاز حساستر است. - بیمار به پهلوی چپ یا پشت خوابانده میشود و چند دقیقه صبر میکنند تا حبابها به سمت دیواره فوقانی شکم بروند. - گاز آزاد بهصورت ساختاری هایپراکویک با آرتیفکت دنبالهدار (Comet-Tail Artifact) در مجاورت لبه داخلی دیواره شکم دیده میشود. - تفاوت با گاز روده: گاز روده دارای دیواره روده در اطراف خود است، در حالی که گاز آزاد چنین نیست.
برای نمونهها به تصاویر ۲-۵ (Figure 2-5) مراجعه کنید.
پاسخ: ابتدا تفاوت دو اصطلاح مهم: - فتق (Hernia): بیرونزدگی اندامهای شکمی از طریق یک دهانه طبیعی یا فیزیولوژیک بهطوری که در زیر پوست قرار گیرند، اما صفاق (Peritoneum) intact باقی میماند. - پارگی (Rupture): بیرونزدگی اندامها از طریق یک شکاف در دیواره شکم که صفاق نیز پاره شده است.
انواع فتق و روش ارزیابی:
۱. فتق اینگوینال (Inguinal Hernia): - رادیوگرافی به تعیین محتویات کمک میکند. وجود سایه گاز در برجستگی فتق نشاندهنده حضور بخشی از روده است. - رحم (Uterus) و مثانه (Bladder) opacity مایع یکنواختی ایجاد میکنند. در آبستنی晚期، اسکلت جنین دیده میشود. - مطالعه با باریم (Barium Study) موقعیت روده را مشخص میکند. - سونوگرافی محتویات را تعیین میکند (مثلاً حلقه روده حاوی مایع یا گاز، یا مثانه پر از ادرار آنکوییک).
به تصاویر ۲-۶، C, G, K, L مراجعه کنید.
۲. فتق شکمی (Ventral Hernia): - رادیوگرافی ممکن است حلقههای روده حاوی گاز را در خارج از شکم و زیر پوست نشان دهد. - نقطه فتق ممکن است بهصورت ناپیوستگی در سایه دیواره شکم دیده شود. - در صورت لزوم، تزریق ماده کنتراست محلول در آب به داخل صفاق یا زیر پوست، محتویات را میپوشاند و موقعیت آنها را نشان میدهد. - سونوگرافی چربی و روده را مشخص میکند.
۳. فتق پرینهای (Perineal Hernia): - رادیوگرافی محتویات را مشخص میکند. - سیستوگرافی کنتراست (Contrast Cystography) نشان میدهد که آیا مثانه در فتق قرار دارد یا خیر. - سونوگرافی: چربی، رکتوم جابهجا شده، یا مثانه پر از ادرار آنکوییک در تورم پرینهای دیده میشود.
به تصاویر ۲-۶، D مراجعه کنید.
۴. فتق هیاتال (Hiatal Hernia): - بیرونزدگی بخشی از معده از طریق دهانه مری دیافراگم به داخل قفسه سینه. - دو نوع: Sliding Type (شایع در سگهای براکیسفالیک) که اتصال معده-مری را درگیر میکند و متناوب است. Paraesophageal Type نادر است. - برای نمایش، ممکن است حیوان را با سر به پایین tilt کنند یا از فلوروسکوپی در حین تغذیه با باریم مخلوط با غذا استفاده کنند. - نکته مهم: در اینتراسوسپشن معده-مری (Gastroesophageal Intussusception) که نوع نادری از فتق هیاتال است، تمام یا بخشی از معده به داخل مری فرورفته و بهصورت توده نرمبافتی دوکیشکل در قفسه سینه پشتی دیده میشود که نای را به سمت شکمی جابهجا میکند. عدم وجود سایه طبیعی معده در شکم، نکته کلیدی است.
به تصاویر ۲-۶، F و M مراجعه کنید.
۵. فتق دیافراگماتیک (Diaphragmatic Hernia/Rupture): - در فصل ۳ توضیح داده شده است. در رادیوگرافی، سایه گاز رودههای باریک در داخل قفسه سینه دیده میشود و شکم خالی به نظر میرسد. - در فتق پریتوئن-پریکارد (Peritoneopericardial Hernia)، اندامهای شکمی درون پریکارد دیده میشوند.
به تصاویر ۲-۶، A, B, E مراجعه کنید.
۶. فتق نافی (Umbilical) و کیسهای (Scrotal): - معمولاً با معاینه بالینی تشخیص داده میشوند. رادیوگرافی حلقههای روده جابهجا شده را نشان میدهد. - سونوگرافی محتویات را مشخص میکند.
پاسخ: فضای خلف صفاقی (Retroperitoneal Space) ناحیهای است که بین عضلات زیرکمری (Sublumbar Muscles) و صفاق قرار دارد و شامل ساختارهای زیر است: - گرههای لنفاوی مدیال ایلیاک (Medial Iliac/Sublumbar Lymph Nodes) - کلیهها (Kidneys) - غده پروستات (Prostate Gland) - غدد فوق کلیوی (Adrenal Glands) - آئورت (Aorta) - ورید اجوف تحتانی (Caudal Vena Cava) - بخشی از هر حالب (Ureter)
بهطور طبیعی حاوی چربی است که کنتراست ایجاد میکند. کلیهها و پروستات از این فضا به داخل شکم بیرونزدگی دارند و تا حدی توسط صفاق پوشیده شدهاند.
ناهنجاریها: - تودههای زیرکمری (Sublumbar Masses) ناشی از آبسه، بزرگشدگی گرههای لنفاوی، کلیهها یا غدد فوق کلیوی، یا نئوپلازی عضلات، بافت همبند یا مهرهها. - مایع خلف صفاقی (Retroperitoneal Fluid) ناشی از خونریزی یا نشت ادرار از کلیهها یا حالبها. - گاز یا هوا از پنومومدیاستین (Pneumomediastinum) گاهی ساختارهای این ناحیه را مشخص میکند.
نقش سونوگرافی: - بررسی ناحیه زیرکمری، گرههای لنفاوی، عروق و کلیهها بهوضوح امکانپذیر است. - تودههای این ناحیه برای نمونهبرداری با سوزن ظریف قابل دسترسی هستند (به شرط اجتناب از عروق بزرگ).
به تصاویر ۲-۶، O و P مراجعه کنید.
پاسخ: بزرگشدگی کبد (Hepatomegaly) میتواند ناشی از: - نارسایی قلبی (احتقان غیرفعال) - سندرم کوشینگ (Hyperadrenocorticism) - دیابت قندی (Diabetes Mellitus) - نئوپلازی اولیه یا ثانویه - التهاب، آبسه یا کیست - هیپرپلازی - بیماریهای نفوذی مثل لیپیدوز یا آمیلوئیدوز - انباشتگی صفرا
علائم رادیولوژیک: 1. در نمای جانبی، گرد شدن لبه شکمی-دمی (Caudoventral Edge) بهویژه لوب جانبی چپ. 2. افزایش قابل مشاهده اندازه؛ لبه دمی کبد فراتر از قوس دندهای امتداد مییابد. 3. جابهجایی ساختارهای مرتبط با کبد: - معده به سمت دمی و پشتی (در نمای جانبی) و به سمت چپ (در نمای VD) جابهجا میشود. - فلکسور دوازدههای اولیه (Cranial Duodenal Flexure)، کلیه راست، معده و کولون عرضی به سمت دمی جابهجا میشوند. - دیافراگم ممکن است به سمت جمجمهای جابهجا شود. 4. تودههای موضعی کبد بسته به اندازه و موقعیت، جابهجاییهای مختلفی ایجاد میکنند: - تودههای سمت راست: معده و دوازدهه را به چپ و پشتی جابهجا میکنند. - تودههای سمت چپ: معده و طحال را به راست و پشتی جابهجا میکنند. - تودههای لوب دمی: کلیه راست را به سمت دمی جابهجا میکنند.
نقش سونوگرافی: - کبد بزرگ با حاشیههای صاف دیده میشود. - در بزرگشدگی شدید، لوب دمی ممکن است کلیه راست را تا حدی احاطه کند. - تغییرات منتشر (Diffuse) شامل افزایش اکوژنیسیته (در نفوذ چربی، سیروز، لنفوسارکوم، یا استروئید هپاتوپاتی) یا کاهش اکوژنیسیته (در احتقان یا نئوپلازی) است. - تغییرات کانونی (Focal) ممکن است آنکوییک، هیپواکوییک، هایپراکوییک یا مختلط باشند. ضایعات کانونی شامل هیپرپلازی ندولار خوشخیم، خونریزی، آبسه و نئوپلازی هستند. - نکته مهم: تشخیص قطعی بین ضایعات خوشخیم و بدخیم یا افتراق آنها از سایر ضایعات کانونی نیاز به نمونهبرداری با سوزن ظریف (Fine-Needle Aspiration) یا بیوپسی هسته (Core Biopsy) دارد. - “علامت هدف” (Target Sign) - یک هاله هیپواکویک اطراف مرکز هایپراکویک - شایعترین علامت نئوپلازی است اما قطعی نیست.
برای نمونهها به تصاویر ۲-۸ و ۲-۹ مراجعه کنید.
پاسخ: دو علت اصلی کاهش اندازه کبد عبارتند از سیروز (Cirrhosis) و ناهنجاریهای عروق پورتال (Portal Vascular Anomalies) مادرزادی یا اکتسابی.
علائم رادیولوژیک (تشخیص کاهش اندازه کبد معمولاً سختتر از بزرگشدگی است): - جابهجایی معده به سمت جمجمهای. - کاهش فاصله بین معده و دیافراگم. - در نمای VD، فلکسور دوازدهه اولیه، کولون عرضی و کلیه راست نسبت به حالت عادی بیشتر به سمت جمجمه قرار میگیرند. - سگهای با قفسه سینه عمیق و باریک گاهی به نظر میرسد کبد کوچکی دارند (که طبیعی است).
نقش سونوگرافی: - کبد سیروتیک: افزایش منتشر الگوی اکوژنیک و حاشیههای نامنظم.
به تصاویر ۲-۹ مراجعه کنید.
پاسخ: شانتهای پورتوسیستمیک (Portosystemic Shunts) ارتباطات غیرطبیعی بین سیستم ورید پورت و سیستم گردش خون سیستمیک هستند که باعث میشوند خون کبد را دور بزند.
انواع: - مادرزادی (Congenital): ناشی از باقیماندن ارتباطات جنینی، میتوانند داخل کبدی (Intrahepatic) یا خارج کبدی (Extrahepatic) باشند. شانت داخل کبدی در نژادهای بزرگ و شانت خارج کبدی در نژادهای کوچک و گربهها شایعتر است. - اکتسابی (Acquired): در اثر بیماریهای مزمن کبدی که فشار خون پورتال را افزایش میدهند، ایجاد میشوند و معمولاً متعدد هستند.
علائم بالینی: عدم رشد، علائم عصبی (هپاتوانسفالوپاتی)، استفراغ، اسهال، و سنگهای ادراری اوراتی. اکثر حیوانات زیر ۱ سال هستند.
تشخیص قطعی با مطالعه کنتراست (پورتوگرافی مزانتریک - Mesenteric Portography): - تزریق ماده کنتراست حاوی حداقل ۳۰۰ میلیگرم ید/میلیلیتر با دوز ۱ میلیلیتر/کیلوگرم وزن بدن به ورید ژژونال (یا ورید طحالی یا مغز طحال نزدیک ناف). - دو یا سه رادیوگرافی جانبی بعد از تزریق گرفته میشود؛ برای شناسایی ناحیه درگیر کبد به دو تزریق جداگانه (جانبی و VD) نیاز است. - در حالت طبیعی، ماده کنتراست از طریق ورید پورت و شاخههای داخل کبدی پخش میشود و سپس وارد وریدهای کبدی و ورید اجوف تحتانی میشود. - در شانت مادرزادی، خون کبد را دور زده و از طریق ورید اجوف تحتانی یا ورید آزیگوس وارد گردش سیستمیک میشود. - شانتهای داخل کبدی معمولاً در بالای مهره T13 و خارج کبدی در پایین آن دیده میشوند.
نقش سونوگرافی: - به دلیل کوچکبودن کبد و گاز معده، بررسی شانتها دشوار است. - عروق پورت در پارانشیم کبد بهخوبی مشخص نیستند و بافت کبد ممکن است اندکی هایپراکویک باشد. - شانتهای خارج کبدی بهسختی با سونوگرافی شناسایی میشوند؛ شانتهای داخل کبدی ممکن است بین ورید پورت و ورید اجوف تحتانی دیده شوند. - داپلر رنگی (Color Flow Doppler) برای تعیین جهت جریان مفید است. - پوزیشنهای مختلف و صفحات مختلف مبدل ممکن است لازم باشد.
روش سینتیگرافی (Portal Scintigraphy): - روش قابل اعتماد برای نشاندادن شانتهای پورتوسیستمیک، اما عروق درگیر را مشخص نمیکند. - در مراکز تخصصی انجام میشود. از تکنسیوم-۹۹m پرتکنیتات استفاده میشود که به کولون وارد شده و حدود ۱۵٪ آن جذب میشود. - در حیوانات طبیعی، ماده به کبد میرود و جذب یکنواختی در کبد دیده میشود. در شانت، ماده کبد را دور زده و ابتدا به قلب میرسد.
روش ترانساسپلنیک نوکلئار پورتوگرام (Transsplenic Nuclear Portogram): - روش ترجیحی فعلی برای تشخیص ناهنجاریهای عروقی پورت که در سونوگرافی تشخیص داده نشدهاند. - از عوامل تصویربرداری هپاتوبیلیاری مثل مبروفنین یا دیسوفنین نشاندار با تکنسیوم-۹۹m استفاده میشود که در اولین عبور از کبد تقریباً بهطور کامل از خون پاک میشوند. - با راهنمایی سونوگرافی، سوزن در پارانشیم طحال قرار داده شده و ماده تزریق میشود. - در حیوانات طبیعی، ماده به سرعت به کبد میرود. در شانت، ماده در قلب و ریهها همزمان یا کمی قبل از کبد تشخیص داده میشود.
برای نمونهها به تصاویر ۲-۱۰، A تا W مراجعه کنید.
پاسخ:
کیسه صفرا (Gallbladder) بهطور طبیعی: - در سونوگرافی بهصورت ساختاری آنکوییک، گلابیشکل در سمت راست کبد دیده میشود. - حدود ۵٪ گربهها کیسه صفرا دو لوبی (Bilobed) یا تکراری دارند. - ضخامت طبیعی دیواره حدود ۱ تا ۲ میلیمتر است.
ناهنجاریها:
۱. کلانژیوهپاتیت (Cholangiohepatitis): - التهاب مجاری صفراوی که گاهی به کبد گسترش مییابد؛ شایعتر در گربهها. - کیسه صفرا معمولاً متسع با بزرگشدگی متغیر مجاری صفراوی در بافت کبد.
۲. کللیتیازیس (Cholelithiasis) - سنگ کیسه صفرا: - در سونوگرافی بهصورت ناحیه گرانولار یا کانونی هایپراکویک دیده میشوند که ممکن است سایه صوتی (Acoustic Shadow) ایجاد کنند یا نکنند (بسته به کانیشدگی). - ممکن است یک یافته اتفاقی باشند.
۳. موکوسل کیسه صفرا (Gallbladder Mucocele): - تجمع صفرای غلیظ (Inspissated Bile) در کیسه صفرا. - ظاهر سونوگرافیک متغیر است: ممکن است بهصورت بقایای اکوژنیک تشکیلشده بدون ساختار داخلی مشخص، یا ظاهر ستارهای یا کیویمانند (Stellate or Kiwi Fruit-like) با نوارهای خطی تابشی دیده شود. - دیواره کیسه صفرا ضخیم و هیپواکویک است. - تشخیص افتراقی: بقایای اکوژنیک کیسه صفرا که یک یافته شایع و بیاهمیت است، به حرکت حیوان وابسته است (Gravity-Dependent) و تغییر شکل میدهد، در حالی که موکوسل ثابت میماند. - موکوسل میتواند باعث پریتونیت موضعی و پارگی کیسه صفرا شود که موارد اورژانس جراحی هستند.
۴. آمفیزم کیسه صفرا (Emphysematous Cholecystitis): - وجود گاز در کیسه صفرا که در رادیوگرافی بهصورت نواحی رادیولوسنت با حاشیه نامنظم در قسمت راست-شکمی کبد، در بالای پیلور دیده میشود. - ممکن است با دیابت قندی همراه باشد یا بدون علت زمینهای رخ دهد.
به تصاویر ۲-۱۰، Z1 تا Z4 مراجعه کنید.
پاسخ: طحال (Spleen) در سمت چپ جمجمه شکم، تقریباً موازی با انحنای بزرگ معده قرار دارد.
ظاهر طبیعی در رادیوگرافی: - در نمای VD، طحال بهصورت opacity مثلثی در سمت چپ، دمی و جانبی به معده و جمجمهای-جانبی به کلیه چپ دیده میشود. - در نمای جانبی راست، بهصورت ساختار گرد، بیضی یا مثلثی در شکم شکمی، درست در پشت کبد دیده میشود. - در نمای جانبی چپ، ممکن است دیده نشود (به دلیل تحرک و پنهانشدن پشت روده باریک). - اندازه طحال پس از آرامبخشی با فنوتیازین یا بیهوشی با باربیتورات بهشدت افزایش مییابد. - سگهای ژرمن شپرد اغلب طحال بزرگی دارند. - در گربه، طحال بسیار کوچکتر است و کاملاً در سمت چپ شکم قرار دارد.
سونوگرافی طبیعی: - طحال دارای بافت گرانولار، یکنواخت، با اکوژنیسیته بیشتر از کبد و کلیه است. - حاشیهها باید تیز و مشخص باشند. - سیاهرگهای طحالی آنکوییک بهطور پراکنده در بافت طحال دیده میشوند.
بزرگشدگی طحال (Splenomegaly): علل شامل نئوپلازی، فشار خون پورتال، هیپرپلازی در کمخونی یا عفونت، بیماری میلویپرولیفراتیو، توکسمی، هماتوم، آبسه، بیهوشی، پیچخوردگی و غیره است. - تودههای بزرگ طحال: معده را به سمت جمجمهای و روده باریک را به سمت دمی، پشتی و راست جابهجا میکنند. - تودههای بزرگ طحال، کولون و سکوم را به سمت پشتی جابهجا میکنند. - بزرگشدگی بدن یا دم طحال، شایعترین علت توده میانی-شکمی شکمی است.
تودههای خوشخیم طحال: شامل هماتوم، کانیسازی دیستروفیک، هیپرپلازی لنفویید، خونسازی خارج مغزی، پلاکهای هموسیدرین و میلولیپوم هستند که اغلب مختلط اکو یا هایپراکوییک دیده میشوند.
نئوپلازی طحال: شامل لوسمی، لنفوسارکوم، همانژیوم، همانژیوسارکوم، فیبروسارکوم و لیومیوسارکوم. در گربه، ماستوسیتوز باعث بزرگشدگی شدید طحال میشود. - هیپرپلازی لنفویید در سگهای پیر شایع است. - در سونوگرافی، تودههای نئوپلاستیک ممکن است بهصورت نواحی مختلط اکو یا هیپواکوییک با یا بدون سپتا دیده شوند. افتراق بین هماتوم و همانژیوم/همانژیوسارکوم ممکن نیست.
پیچخوردگی طحال (Splenic Torsion): - طحال به شکل C در میآید و بهعنوان توده در شکم شکمی، در سمت راست یا چپ خط وسط دیده میشود. - ممکن است با اتساع معده و دوازدهه همراه باشد. - در سونوگرافی: طحال بزرگ با ظاهر منتشر هیپواکوییک، توریمانند و بافتشل. ترومبیهای اکوژنیک در سیاهرگهای طحالی دیده میشوند و در داپلر رنگی، جریان وریدی وجود ندارد.
ترومبوز سیاهرگ طحالی (Splenic Vein Thrombosis): - در بیماران با بیماری التهابی شدید سیستمیک دیده میشود. - ترومبی معمولاً اکوژنیک هستند. داپلر رنگی معمولاً جریان را در اطراف ترومب نشان میدهد نه انسداد کامل.
انفارکت طحال (Splenic Infarct): - در بیماران با بیماری شدید سیستمیک و انعقادپذیری بالا دیده میشود. - بهصورت ناحیه هیپواکوییک با برآمدگی خفیف تا متوسط کپسول طحال ظاهر میشود و در داپلر رنگی، جریان وریدی و شریانی در آن ناحیه دیده نمیشود. - معمولاً در عرض ۲ تا ۳ روز برطرف میشود.
به تصاویر ۲-۱۱ مراجعه کنید.
پاسخ: پانکراس (Pancreas) بهطور طبیعی در رادیوگرافی سگ قابلمشاهده نیست. در گربه، در حیوانات چاق، گاهی در نمای VD در سمت داخلی طحال دیده میشود.
ارزیابی با سونوگرافی: - پانکراس یک اندام دشوار برای یافتن و ارزیابی است، بهویژه در سگ طبیعی؛ گاز دستگاه گوارش مزاحمت ایجاد میکند. - مبدل ۷٫۵ مگاهرتز یا بالاتر توصیه میشود. - ناشتا بودن حیوان ضروری است. - لوب راست (Right Lobe): معمولاً با شناسایی دوازدهه (Duodenum) که در سمت شکمی و جانبی قرار دارد و سیاهرگ پانکراتیکودئودنال (Pancreaticoduodenal Vein) که به موازات دوازدهه در لوب راست پانکراس قرار دارد، مشخص میشود. - لوب چپ (Left Lobe): بین کولون عرضی و معده قرار دارد. در گربه، لوب چپ بزرگتر است و از بدن پانکراس در سراسر خط وسط، در مجاورت انحنای بزرگ معده امتداد مییابد. - پانکراس طبیعی: دارای اکوتکستور ظریف و ایزواکوییک تا کمی هیپواکوییک نسبت به چربی اطراف است. در برش عرضی، مثلثی شکل است. - مجرای پانکراس (Pancreatic Duct) ممکن است بهصورت ساختاری خطی با دیوارههای هایپراکوییک حاوی مایع آنکوییک دیده شود.
پانکراتیت (Pancreatitis): - ممکن است حاد یا مزمن باشد. در سگهای چاق میانسال (بهویژه مادهها) شایعتر است. - علائم بالینی: استفراغ، بیاشتهایی، درد در ناحیه فوقانی شکم، حالت دعا کردن (Prayer-like Posture).
علائم رادیولوژیک: ۱. افزایش opacity بافت نرم در ناحیه فوقانی-راست شکم به دلیل پریتونیت همراه (ناحیه فوقانی-راست شکم بهطور طبیعی نسبت به چپ رادیواپکتر است، بنابراین باید با دقت ارزیابی شود). ۲. تورم پانکراس باعث جابهجایی دوازدهه به سمت راست و گاهی پشتی یا شکمی میشود و پیلور به چپ جابهجا میشود که به دوازدهه ظاهری C‑شکل میدهد. ۳. کاهش حرکات دودی (Peristalsis) دوازدهه با عبور آهسته غذا یا باریم از آن؛ ممکن است متسع شود. ۴. ضخیمشدن دیواره دوازدهه با الگوی گاز ایستا. ۵. جابهجایی آنتروم پیلور به سمت چپ. ۶. اگر لوب چپ پانکراس درگیر باشد، کولون عرضی به سمت دمی جابهجا میشود. ۷. لکهلکه شدن گرانولار در ناحیه پانکراس و همچنین چینخوردگی و اسپاسم دیواره دوازدهه گزارش شده است. ۸. بزرگشدگی کبد (ناشی از نفوذ چربی) یک یافته شایع است. ۹. ممکن است از دست رفتن جزئیات سروزی احشای شکمی فراتر از ناحیه پانکراس به دلیل پریتونیت همراه و تراوش مایع وجود داشته باشد.
نقش سونوگرافی در پانکراتیت: - تغییرات ممکن است ظریف باشند و نتیجه منفی سونوگرافی، بیماری را رد نمیکند، اما سونوگرافی حساستر از رادیوگرافی است. - افتراق پانکراتیت از نئوپلازی یا پریتونیت موضعی دشوار است. - در التهاب، توده با اکوژنیسیته مختلط، نواحی هیپواکوییک موضعی، یا ندولها دیده میشود. - ممکن است ایلئوس موضعی با یا بدون ضخیمشدن موضعی دیواره معده یا دوازدهه وجود داشته باشد. - مایع ممکن است در این ناحیه حضور داشته باشد. چربی مجاور ممکن است هایپراکوییک باشد که نشاندهنده التهاب است. - کیستهای کاذب پانکراس (Pancreatic Pseudocysts): مجموعههای مایع در بافت پانکراس که عمدتاً آنکوییک با مقداری اکوژنیسیته سلولی هستند. - آبسه پانکراس: ویژگیهای مشابه سایر آبسهها با حفرهها، مایع و مواد ذرهای اکوژنیک.
نئوپلازی پانکراس: - تومورهای غدد درونریز پانکراس نادر هستند. انسولینوما (Insulinoma) شایعترین تومور غدد درونریز است و معمولاً کوچک است و تشخیص آن با تصویربرداری دشوار است. شایعترین ظاهر سونوگرافیک: ندول کوچک با حدود مشخص و هیپواکوییک در پانکراس. متاستاز به گرههای لنفاوی موضعی و کبد شایع است. - آدنوکارسینوم پانکراس نادر است و به حفره صفاق متاستاز میدهد.
به تصاویر ۲-۱۲ مراجعه کنید.
پاسخ: مری (Esophagus) از سطح مهره اول گردنی شروع شده و به ورودی معده ختم میشود.
بررسی با رادیوگرافی ساده: - هوا، مایع، مواد غذایی یا ترکیبی از اینها در مری ممکن است حداقل تا حدی آن را مشخص کنند. - اگرچه برخی ناهنجاریهای مری در رادیوگرافی ساده قابل تشخیص هستند، اما برای مطالعه دقیق، ماده کنتراست (Contrast Material) ضروری است.
رادیوگرافی کنتراست: - ابتدا رادیوگرافیهای ساده در نمای جانبی و VD گرفته میشود. از آنجا که مری در نمای VD حداقل تا حدی روی ستون مهرهها قرار میگیرد، یک نمای مایل (Ventral Right-Left Dorsal Lateral Oblique) نیز توصیه میشود. - بهترین ماده کنتراست: سولفات باریم میکروپولوریزه تجاری (Commercial Micropulverized Barium Sulfate). - خمیر باریم (Barium Paste): برای مطالعه مخاط مفید است (به مخاط مری میچسبد) و در صورت مشکوک بودن به ازوفاژیت یا نئوپلازی کاربرد دارد. اما اگر مطالعه مری بخشی از سری دستگاه گوارش است، از خمیر استفاده نکنید زیرا برای مشخصکردن معده و روده مناسب نیست و بهراحتی با باریم مایع مخلوط نمیشود. - اگر پارگی مری (Rupture) مشکوک باشد، بهتر است از ماده کنتراست محلول در آب مانند یوپامیدول (Iopamidol) یا یوهگزول (Iohexol) با دوز ۷ میلیلیتر/کیلوگرم وزن بدن استفاده شود (نه باریم، زیرا باریم در صورت نشت به مدیاستین باعث التهاب شدید میشود). مواد محلول در آب به خوبی باریم مری را نشان نمیدهند، اما در صورت پارگی ایمنتر هستند.
| اصطلاح انگلیسی | ترجمه فارسی | کاربرد |
|---|---|---|
| Opacity | چگالی/کدورت | درجه تیرگی در رادیوگرافی |
| Contrast | کنتراست | تفاوت در تیرگی بین ساختارها |
| Survey Radiographs | رادیوگرافی ساده | تصاویر اولیه بدون ماده کنتراست |
| Pneumoperitoneum | پنوموپریتوئن | وجود گاز آزاد در حفره صفاق |
| Ascites | آسیت | تجمع مایع سروزی در صفاق |
| Peritonitis | پریتونیت | التهاب صفاق |
| Hepatomegaly | بزرگشدگی کبد | افزایش اندازه کبد |
| Microhepatia | کوچکشدگی کبد | کاهش اندازه کبد |
| Portosystemic Shunt | شانت پورتوسیستمیک | اتصال غیرطبیعی ورید پورت به گردش سیستمیک |
| Mucocele | موکوسل | تجمع صفرای غلیظ در کیسه صفرا |
| Splenomegaly | بزرگشدگی طحال | افزایش اندازه طحال |
| Pancreatitis | پانکراتیت | التهاب پانکراس |
نکات کلیدی برای آزمون: - بهترین نمای برای تشخیص گاز آزاد: Decubitus با حیوان به پهلوی چپ و پرتو افقی. - بهترین روش برای تشخیص شانت پورتوسیستمیک: پورتوگرافی مزانتریک با ماده کنتراست یددار (یا ترانساسپلنیک نوکلئار پورتوگرام در مراکز پیشرفته). - سونوگرافی نسبت به رادیوگرافی در تشخیص مایع آزاد حساستر است. - در آسیت، خط مایع-گاز دیده نمیشود مگر اینکه پنوموپریتوئن همراه باشد. - تشخیص قطعی ضایعات کانونی کبد و طحال نیاز به نمونهبرداری دارد. - پانکراتیت در سونوگرافی ممکن است ظریف باشد و نتیجه منفی، بیماری را رد نمیکند.
برای مشاهده تصاویر: - شکل ۲-۱: نمای طبیعی شکم در سگ و گربه - شکل ۲-۲: تودههای شکمی - شکل ۲-۳: آسیت و تشخیص افتراقی - شکل ۲-۴: پریتونیت - شکل ۲-۵: پنوموپریتوئن - شکل ۲-۶: فتقها و پارگیها - شکل ۲-۷: کبد و طحال طبیعی در سونوگرافی - شکل ۲-۸ و ۲-۹: بزرگشدگی و کوچکشدگی کبد - شکل ۲-۱۰: شانتهای پورتوسیستمیک، کیسه صفرا و کللیتیازیس - شکل ۲-۱۱: طحال طبیعی و ناهنجاریهای آن - شکل ۲-۱۲: پانکراس طبیعی و پانکراتیت