سؤال: چرا اندامهای شکمی در رادیوگرافی معمولی به سختی از هم تفکیک میشوند و چه عواملی به این تفکیک کمک میکنند؟
پاسخ:
همه ارگانهای داخل شکم دارای چگالی نرمبافت (soft tissue) یا مایع هستند و تفاوت طبیعی در اپاسیتی (opacity) ندارند. چربی داخلشکمی (شامل چربی خلفصفاقی، مزانتریک و امنتال) اصلیترین عامل ایجاد کنتراست است. در حیوانات لاغر یا خیلی جوان، چربی کم است و کنتراست ضعیف خواهد بود. همچنین محتویات ارگانها مثل گاز معده یا مدفوع کولون میتوانند به خطکشی ارگانها کمک کنند.
نقل از متن اصلی: “All the intraabdominal organs have a soft tissue or fluid opacity. One organ does not contrast well with another. Intraabdominal and perirenal fat provide some contrast.”
برای افزایش کنتراست، از رادیوگرافی با کیلوولتاژ پایین (lower kVp) استفاده میشود. همچنین بهتر است حیوان ۱۲ ساعت ناشتا باشد (آب مجاز) و در صورت نیاز از تنقیه ایزوتونیک سرد استفاده شود تا گاز کولون خارج شود.
سؤال: بهترین وضعیتهای رادیوگرافی برای ارزیابی شکم کداماند و چرا برخی وضعیتها ارجح هستند؟
پاسخ:
وضعیتهای استاندارد عبارتند از:
- راستخوابی چپ یا راست (Left-right و Right-left lateral recumbent)
- پشتی-شکمی (Ventrodorsal = VD)
- نمای ایستاده (standing) در صورت شک به مایع داخلشکمی (ولی خط مایع بدون پنوموپریتوئن دیده نمیشود).
- نمای مورب (oblique) برای بررسی بهتر مری، معده، کولون یا مثانه.
نکته مهم: نمای پشتی-شکمی (dorsoventral) معمولاً استفاده نمیشود چون در وضعیت سینهخوابی، احشا تحت فشار قرار میگیرند. در نمای VD، پاها به حالت قورباغهای (frog leg) قرار میگیرند تا چینهای اینگوینال سایه نیندازند.
نقل از متن: “The dorsoventral view is not commonly used because when the patient is in sternal recumbency, the viscera are compressed and often irregularly displaced.”
برای نمای جانبی، جناغ باید در سطح مهرهها قرار گیرد و پاهای عقب به عقب کشیده شوند تا عضلات ران روی شکم سایه نیندازند. در حیوانات ناآرام، از مهار شیمیایی استفاده میشود.
سؤال: چگونه میتوان آسیت را از خونریزی یا پریتونیت در رادیوگرافی و سونوگرافی تشخیص داد؟
پاسخ:
رادیوگرافی:
- آسیت باعث افزایش اپاسیتی (رادیواپکتر) و ظاهر مبهم (hazy) شکم میشود، ولی ستون مهره بهخوبی دیده میشود (در غیر این صورت مشکل نوردهی است).
- جزئیات سطح سروز (serosal detail) از بین میرود و فاصله بین حلقههای روده افزایش مییابد.
- در نمای ایستاده، مایع در قسمت شکمی جمع میشود و رودههای حاوی گاز به سمت پشت (دورسال) شناور میشوند، اما خط مایع (fluid level) دیده نمیشود مگر اینکه گاز آزاد در شکم وجود داشته باشد.
- خونریزی داخلشکمی (هموپریتوئن) اغلب با تروما یا مسمومیت با ضد انعقاد دیده میشود و نمای مشابهی دارد.
- پریتونیت معمولاً باعث از بین رفتن جزئیات سروز در ناحیه مشخص (موضعی یا عمومی) میشود، اما شکم متسع نیست (برخلاف آسیت). گاهی نمای دانهدانه (granular) یا ندولار دیده میشود که نشانه کارسینوماتوز یا نئوپلازی متاستاتیک است.
سونوگرافی: - در تشخیص مقادیر کم مایع، سونوگرافی حساستر است. - ترانسوداتها معمولاً بدون اکو (anechoic) هستند و دیواره ارگانها را بهخوبی مشخص میکنند. - خون آزاد در شکم دارای بافت اکوژنتر و اسپکولار (specular) است. - در پریتونیت، ذرات اکوژنیک در مایع همراه با رشتههای فیبرین دیده میشود و سطح سروز نامنظم میشود.
نقل از متن: “Ultrasonography is more sensitive than radiography in detecting small volumes of free fluid. Transudates tend to be anechoic.” (برای تصاویر مربوط به آسیت به شکل ۲-۳ و برای پریتونیت شکل ۲-۴ مراجعه کنید).
سؤال: چگونه گاز آزاد را از گاز طبیعی روده تشخیص دهیم و بهترین روش تصویربرداری آن چیست؟
پاسخ:
گاز آزاد معمولاً توزیع نامنظم دارد و شکل روده را دنبال نمیکند. حبابهای کوچک ممکن است به شکل مثلث یا فلش بین حلقههای روده گیر کنند. در نمای VD با وضعیت دکوبیتوس (decubitus) یعنی حیوان به پهلوی چپ خوابیده و پرتو افقی، گاز به بالاترین نقطه (زیر دندههای انتهایی) میرود و بهخوبی دیده میشود. نمای ایستاده جانبی نیز گاز را در ناحیه سابلومبار نشان میدهد.
نقل از متن: “Free gas may be demonstrated on a ventrodorsal view with the animal placed in left lateral recumbency and using a horizontal beam (decubitus position). This is the study of choice…”
در سونوگرافی، گاز آزاد بهصورت ساختار هایپراکوی با دنبالهدار (comet-tail artifact) در مجاورت دیواره شکم دیده میشود، و چون دیواره روده اطراف آن را احاطه نکرده، از گاز روده متمایز میشود (شکل ۲-۵ را ببینید). گاز آزاد تا ۴ هفته پس از لاپاراتومی قابل مشاهده است.
سؤال: انواع فتقهای شکمی در حیوانات کداماند و هرکدام چه نمای تصویربرداری دارند؟
پاسخ: - فتق اینگوینال: در رادیوگرافی، سایه گاز روده داخل برآمدگی اینگوینال دیده میشود. سونوگرافی محتویات (روده، مثانه، رحم) را مشخص میکند. شکل ۲-۶ (C, G, K, L) را ببینید. - فتق پرینئال: برای تشخیص مثانه در فتق، از سیستوگرافی کنتراست استفاده میشود. سونوگرافی چربی، رکتوم جابهجا شده یا مثانه پر از ادرار (آنکوئیک) را نشان میدهد (شکل ۲-۶، D). - فتق هیاتال: معده از هیاتوس مری به داخل قفسه سینه رانده میشود. در نمای جانبی، توده نرمبافتی در پشتی قفسه سینه دیده میشود و با مطالعه باریوم (به همراه غذا) تشخیص داده میشود. در نژادهای براکیسفال شایع است (شکل ۲-۶، F و M). - فتق دیافراگماتیک: سایه گاز روده درون قفسه سینه دیده میشود و خطوط دیافراگم مشخص نیست. در موارد شک، پریتونئوگرافی با ماده حاجب کمکی است (شکل ۲-۶، A و B). - فتق نافی و اسکروتال: معمولاً با معاینه بالینی تشخیص داده میشوند، ولی سونوگرافی محتویات را مشخص میکند.
نکته: هرنی (Hernia) به خروج ارگان از سوراخ طبیعی با پرده صفاق سالم گفته میشود، در حالی که رپچر (Rupture) پارگی دیواره شکم است (البته اغلب اشتباه به کار میروند).
سؤال: فضای رتروپریتوئن شامل چه ارگانهایی است و چه ناهنجاریهایی در آن دیده میشود؟
پاسخ:
فضای خلفصفاقی بین عضلات سابلومبار و صفاق قرار دارد و شامل غدد لنفاوی مدیال ایلیاک (سابلومبار)، کلیهها، پروستات، غدد فوق کلیوی، آئورت و ورید اجوف خلفی و بخشی از حالبها است. چربی موجود در این فضا کنتراست ایجاد میکند.
ناهنجاریها: - تودههای سابلومبار ناشی از آبسه، بزرگشدن غدد لنفاوی، کلیه یا آدرنال، نئوپلازی عضلات یا مهرهها (شکل ۲-۶، O و P). - مایع در این فضا (خونریزی یا نشت ادرار) که ارگانهای شکمی را به سمت جلو (ونترال) جابهجا میکند (شکل ۲-۶، N). - گاز یا هوا از پنومومدیاستین ممکن است در این ناحیه دیده شود.
سونوگرافی برای بررسی غدد لنفاوی و عروق این ناحیه بسیار مفید است و نمونهبرداری با هدایت سونوگرافی امکانپذیر است. عروق اصلی مثل آئورت، ورید اجوف و ورید پورت باید در هر سونوگرافی شکم بررسی شوند.
سؤال: چه عواملی باعث بزرگشدن و کوچکشدن کبد میشوند و چگونه در رادیوگرافی و سونوگرافی تشخیص داده میشوند؟
پاسخ: رادیوگرافی: - کبد طبیعی در نمای جانبی، یک ناحیه مثلثی شکل بین دیافراگم و دیواره شکمی است و لبهاش تا اندکی پشت قوس دندهای ادامه دارد. - بزرگشدن (هپاتومگالی): لبه خلفی-شکمی گرد میشود، معده به سمت عقب و پشت جابهجا میشود (در نمای جانبی) و به چپ جابهجا میشود (در نمای VD). دوازدهه، کلیه راست و کولون عرضی به عقب رانده میشوند (شکل ۲-۸، A تا F). - کوچکشدن (میکروهپاتی): معده به سمت جلو (کرانیال) جابهجا میشود و فاصله بین معده و دیافراگم کاهش مییابد. این علامت در سیروز و شانتهای پورتوسیستمیک دیده میشود (شکل ۲-۹، A و D).
سونوگرافی: - کبد طبیعی دارای اکوتکستور یکنواخت و اکوژنیسیته کمتر از طحال و برابر یا بیشتر از کورتکس کلیه است. - هپاتومگالی باعث میشود لبههای کبد گرد شده و تا ناف (umbilicus) امتداد یابد. عروق پورت و وریدهای کبدی قابل شناسایی هستند. - ضایعات کانونی (خوشخیم مثل هیپرپلازی ندولار یا بدخیم مثل متاستاز) میتوانند هیپواکو، هایپراکو یا مختلط باشند. نشانه هدف (target sign) در نئوپلازی شایع است اما اختصاصی نیست و نیاز به نمونهبرداری دارد (شکل ۲-۸، L). - کیستهای کبدی آنکوئیک با تقویت خلفی (acoustic enhancement) هستند. آبسهها ممکن است دارای گاز باشند و هایپراکو فلکولها در آنها دیده شود.
نقل از متن: “Focal changes in the liver may be solitary or multiple. The echogenicity may vary from anechoic to hypoechoic to hyperechoic or may be mixed or complex… Differential diagnosis should include hepatitis and cirrhosis.” (برای جزئیات بیشتر به شکل ۲-۸ و ۲-۱۰ مراجعه کنید).
سؤال: چگونه شانت پورتوسیستمیک (مادرزادی یا اکتسابی) تشخیص داده میشود و کدام روش تصویربرداری ارجح است؟
پاسخ: - PSS معمولاً در حیوانات جوان (<۱ سال) با علائمی مانند عدم رشد، علائم عصبی (آنْسفالوپاتی کبدی)، استفراغ، اسهال و سنگهای ادراری اوراتی دیده میشود. - رادیوگرافی ساده: کاهش اندازه کبد (بهخصوص در نژادهای کوچک با شانت خارج کبدی) و بزرگشدن کلیهها. - پورتوگرافی مستقیم (operative mesenteric portography): تزریق ماده حاجب یددار (حداقل ۳۰۰ میلیگرم ید در میلیلیتر) به داخل ورید ژژونال (یا طحال) و گرفتن رادیوگرافی جانبی و VD. در حالت طبیعی، ماده حاجب از ورید پورت به کبد رفته و سپس وارد ورید اجوف میشود. در شانت، ماده حاجب از کبد عبور نکرده و مستقیماً وارد ورید اجوف یا ورید آزیگوس میشود (شکل ۲-۱۰، B1). - سونوگرافی داپلر: شانت داخل کبدی بهصورت یک رگ بزرگ متصلکننده ورید پورت به ورید اجوف خلفی دیده میشود. شانت خارج کبدی سختتر تشخیص داده میشود. داپلر رنگی جهت جریان را نشان میدهد (شکل ۲-۱۰، C2 و C3). - سینتیگرافی (پورتال اسکن با تکنسیوم-۹۹م): روشی حساس و غیرتهاجمی برای تأیید شانت، که در مراکز تخصصی انجام میشود. در حالت طبیعی، رادیودارو عمدتاً در کبد جمع میشود، اما در PSS زودتر در قلب و ریه دیده میشود (شکل ۲-۱۰، T تا W).
نکته: شانتهای مادرزادی ممکن است داخل کبدی (در نژادهای بزرگ) یا خارج کبدی (در نژادهای کوچک و گربهها) باشند. شانتهای اکتسابی در اثر فشار خون پورت (به دلیل بیماری مزمن کبد) ایجاد میشوند و معمولاً متعدد هستند.
سؤال: کیسه صفرا در سونوگرافی چگونه ارزیابی میشود و موکوسل، کوللیتیازیس و آمفیزم چه نمای خاصی دارند؟
پاسخ: - کیسه صفرا طبیعی بهصورت یک ساختار گلابیشکل آنکوئیک در سمت راست کبد دیده میشود. ضخامت دیواره طبیعی حدود ۱ تا ۲ میلیمتر است. در حدود ۵٪ گربهها، کیسه صفرا دولوبی (bilobed) است (شکل ۲-۱۰، D2). - کللیتیازیس (سنگ کیسه صفرا): بهصورت نقاط هایپراکو با سایه آکوستیک (در صورت کلسیفیه بودن) دیده میشود. در مجاری داخل کبدی ممکن است الگوی خطی منشعب ایجاد کنند (شکل ۲-۱۰، J تا L). - موکوسل کیسه صفرا: تجمع صفرای غلیظ شده بهصورت اکوژنیک با الگوی شعاعی (شبیه کیوی) یا خطوط موازی است. دیواره کیسه ضخیم و هیپواکو میشود. این عارضه میتواند باعث پریتونیت موضعی و پارگی کیسه شود و اورژانس جراحی است (شکل ۲-۱۰، Y). - کولهسیستیت آمفیزماتوز: گاز در دیواره یا داخل کیسه صفرا بهصورت نواحی رادیولوسن در ناحیه راستشکمی و هایپراکوی دارای کومتتیل در سونوگرافی دیده میشود. ممکن است با دیابت قندی همراه باشد (شکل ۲-۱۰، Z1 تا Z4). - انسداد مجرای صفراوی: بزرگشدن کیسه صفرا و اتساع مجاری داخل کبدی (شکل ۲-۱۰، H و I). در کولانژیوهپاتیت (که در گربهها شایع است)، مجاری صفراوی متسع میشوند.
نقل از متن: “Gallbladder mucoceles are accumulations of inspissated bile within the gallbladder. The sonographic appearance of mucoceles is variable… They may appear as formed echogenic debris, with no apparent internal structure, or have an appearance that has been described as stellate or kiwi fruit-like.”
سؤال: طحال طبیعی و بزرگشده چه ظاهری در رادیوگرافی و سونوگرافی دارد و چگونه تودههای خوشخیم و بدخیم را از هم تفکیک کنیم؟
پاسخ: - رادیوگرافی: طحال بهخوبی در نمای VD در سمت چپ شکم (بهصورت مثلثی) و در نمای جانبی راستخوابه (R-L lateral) بهصورت بیضی یا مثلثی در ناحیه شکمی-وسط دیده میشود. در گربهها طحال کوچکتر است و در نمای جانبی معمولاً دیده نمیشود. - سونوگرافی: طحال طبیعی دارای اکوتکستور دانهدانه و هایپراکو نسبت به کبد و کلیه است. لبهها تیز و عروق طحالی بهصورت آنکوئیک پراکندهاند (شکل ۲-۱۱، A). - بزرگشدن (سپلنومگالی): میتواند ناشی از نئوپلازی، فشار خون پورت، هیپرپلازی در کمخونی، عفونت، بیماری میلپرولیفراتیو، هماتوم، آبسه، تورشن یا داروهای بیهوشی باشد. طحال بزرگشده ممکن است معده را به سمت جلو و روده کوچک را به عقب و راست جابهجا کند (شکل ۲-۱۱، D و E). - تودههای خوشخیم: هیپرپلازی لنفوئید، هماتوم، کلسیفیکاسیون دیستروفیک، میلو لیپوما و هموسیدرین پلاک اغلب بهصورت ضایعات مختلط اکو یا هایپراکو دیده میشوند و نیاز به بیوپسی دارند (شکل ۲-۱۱، C1 و M). - نئوپلازی: همآنژیوسارکوم (شایعترین)، لنفوسارکوم، فیبروسارکوم و … بهصورت ضایعات هیپواکو، میکسد یا دارای سپتوم دیده میشوند. افیوژن خونین اغلب همراه است (شکل ۲-۱۱، E و I). - تورشن طحال: طحال بهصورت توده C شکل در شکم و دارای نمای هیپواکو با بافت توری (lacelike) است. در داپلر رنگی، جریان وریدی دیده نمیشود و ترومبوزهای اکوژنیک در وریدها مشاهده میشود (شکل ۲-۱۱، L).
نکته: افتراق هماتوم از نئوپلازی با سونوگرافی بهتنهایی ممکن نیست و نمونهگیری با سوزن ظریف (FNA) یا بیوپسی ضروری است.
سؤال: پانکراس طبیعی در سونوگرافی چگونه است و یافتههای پانکراتیت و تومورهای پانکراس چیست؟
پاسخ: - پانکراس طبیعی در رادیوگرافی معمولی دیده نمیشود (بهجز در گربههای چاق که لوب چپ ممکن است دیده شود). در سونوگرافی، پانکراس ارگانی با اکوتکستور ریز، ایزواکو یا کمی هیپواکو نسبت به چربی اطراف است. - لوب راست: در امتداد بوردر مزانتریک دوازدهه، بهصورت مثلثی در مقطع عرضی، با ورید پانکراتیکودئودنال در مرکز (شکل ۲-۱۲، B3 و B4). - لوب چپ: در گربه بزرگتر است و بین معده، طحال و کلیه چپ قرار دارد (شکل ۲-۱۲، A). - پانکراتیت حاد: در رادیوگرافی، افزایش اپاسیتی نرمبافت در ناحیه راستشکمی، جابهجایی دوازدهه به راست (شکل C شکل) و کاهش پریستالتیک دوازدهه. ممکن است اتساع معده و ایلئوس موضعی وجود داشته باشد (شکل ۲-۱۲، C1). - یافتههای سونوگرافی در پانکراتیت: پانکراس متورم، هیپواکو یا دارای نواحی مختلط، چربی مجاور هایپراکو (نشانه پریتونیت)، وجود مایع یا کیست کاذب (آنکوئیک). در موارد نکروزان، پانکراس نامنظم و دارای نواحی هیپواکو بزرگ میشود (شکل ۲-۱۲، E تا I). - نئوپلازی: آدنوکارسینوما و تومورهای سلولهای جزیرهای (انسولینوما) معمولاً بهصورت ندولهای هیپواکو کوچک (کمتر از ۲ سانتیمتر) دیده میشوند که متاستاز به غدد لنفاوی و کبد میدهند. تشخیص دقیق نیاز به FNA دارد (شکل ۲-۱۲، J).
نکته: فقدان یافته سونوگرافیک، پانکراتیت را رد نمیکند. در گربهها، پانکراتیت مزمن شایعتر است و اغلب با بیماری التهابی روده و کبد همراه است.
سؤال: مری طبیعی و غیرطبیعی چگونه در رادیوگرافی ساده و با کنتراست ارزیابی میشود؟ شایعترین ناهنجاریها کداماند؟
پاسخ: - مری طبیعی: در رادیوگرافی ساده دیده نمیشود (بهجز گاهی هوا یا غذا). برای بررسی از باریوم سولفات (۳-۵ میلیلیتر/کیلوگرم) بهصورت خوراکی استفاده میشود. در صورت شک به پارگی، از ماده حاجب یددار غیرآلی (مثل یوپامیدول) استفاده میشود. نمای جانبی و VD و نمای مایل (۱۵ درجه) توصیه میشود. - مگاازوفاگوس (اتساع مری): شایعترین علل: مادرزادی (رینگ عروقی، نژادهای ژرمن شپرد، لابرادور، اشناوزر)، اکتسابی (میاستنی گراویس، دیس اتونومی گربه، هیپوآدرنوکورتیسیسم، دیابت، مسمومیتها). در رادیوگرافی، مری پر از هوا (خط راهنماي تراشهای - tracheal stripe sign)، جابهجایی تراشه به سمت شکمی، اتساع مدیاستن، و پنومونی آسپیراسیون دیده میشود (شکل ۲-۱۵). مطالعه باریوم، وسعت اتساع را نشان میدهد (احتیاط در آسپیراسیون). - رینگ عروقی (مثلاً قوس آئورت راست پایدار): شایعترین ناهنجاری مادرزادی. در نمای جانبی، اتساع مری در ناحیه گردن تا قاعده قلب دیده میشود (کیسهای شکل) و از قاعده قلب به بعد طبیعی است. در نمای VD، سایه آئورت در سمت راست و نای به چپ منحرف شده است (شکل ۲-۱۶). تشخیص با باریوم و فلوروسکوپی انجام میشود. - جسم خارجی: استخوان یا قلاب ماهی معمولاً در مری پایینی (نزدیک دیافراگم) گیر میکند. جسم رادیواپک قابل مشاهده است، جسم رادیولوسنت با باریوم یا ماده یددار مشخص میشود. گاز و مایع بالای انسداد دیده میشود. در صورت پارگی، پنومومدیاستین یا پنوموتوراکس ایجاد میشود (شکل ۲-۱۷). - تنگی (استریکچر): ناشی از ریفلاکس اسید در بیهوشی، جسم خارجی، مواد سوزاننده یا نئوپلازی. در رادیوگرافی، اتساع قبل از تنگی و باریک شدن موضعی با باریوم دیده میشود. - نئوپلازی مری: نادر (کارسینوم سلول سنگفرشی در گربه، سارکوم ثانویه به Spirocerca lupi). نمای ناهمواری مخاط و تنگی موضعی. - اسپیروسرکا لوپی (Spirocerca lupi): انگلی که گرانولوما در دیواره مری ایجاد میکند و باعث استئوفیت روی مهرههای سینهای (۷ تا ۱۰) میشود. در رادیوگرافی توده نرمبافت در پشت قلب تا دیافراگم دیده میشود (شکل ۲-۱۷، I و J).
سؤال: معده طبیعی و تغییرات آن در رادیوگرافی و سونوگرافی چگونه است؟
پاسخ:
معده در رادیوگرافی ساده (بدون کنتراست) بهخوبی با گاز یا محتویات غذا مشخص میشود. موقعیت آن نشاندهنده اندازه کبد است (بزرگی کبد معده را به سمت عقب و پشت میبرد). در رادیوگرافی با باریوم (برای جزئیات بیشتر)، چینهای مخاطی و تحرک معده ارزیابی میشود.
بزرگشدن معده: معمولاً به دلیل اتساع حاد (GDV) یا انسداد خروجی (پیلوریک). در اتساع-ولولوس معده، معده بهشدت اتساع یافته و پیلور به سمت چپ و بالا جابهجا میشود که یک اورژانس جراحی است (تصاویر مربوطه در بخش معده کتاب موجود است اما اینجا اشاره میشود).
توده معده: نئوپلازی (مثل آدنوکارسینوما، لنفوم، لیومیوسارکوم) یا پولیپ باعث ایجاد نقص پرکننده (filling defect) در مطالعه باریوم میشود.
فتق هیاتال و اینتراسوسپشن معده-مری نیز در بخش مری توضیح داده شد.
با این مجموعه پرسش و پاسخ، شما تمام مباحث کلیدی رادیولوژی و سونوگرافی شکم (از مری تا معده) را پوشش دادهاید. برای هر بخش، علائم رادیولوژیک، یافتههای سونوگرافیک و نکات افتراقی بیان شد. بهخاطر داشته باشید که تصاویر کتاب (Figures) برای درک بهتر علائم ضروری هستند و شماره آنها در پاسخها ذکر شد. همچنین همیشه از اختصارات استاندارد (VD, LR, PSS و …) استفاده کنید و در صورت نیاز، از ماده حاجب و روشهای پیشرفته مثل سینتیگرافی بهره ببرید.
نکته نهایی از متن اصلی:
“Because the degree of contrast between the various abdominal organs is small, it is essential that good-quality radiographs be produced so that the maximum amount of information can be obtained.”