پاسخ: دیالیز صفاقی یا PD (Peritoneal Dialysis) عملاً از سطح بزرگ صفاق (پردهی درون شکم) به عنوان یک صافی طبیعی برای دفع سموم اورمیک (Uremic toxins) استفاده میکند. به جای اینکه خون را از بدن خارج کنیم و با دستگاه تصفیه کنیم (همودیالیز)، مایع مخصوصی را داخل شکم میریزیم تا سموم از خون وارد این مایع شوند و سپس آن را خارج میکنیم.
مزیتهای حیاتی آن نسبت به همودیالیز (Extracorporeal therapies) که در آزمون خیلی مهم است:
ذکر عین متن انگلیسی برای استناد:
“PD does not require specialized equipment… eliminating the need for anticoagulation and making it better tolerated by hemodynamically unstable, very-low body weight, or coagulopathic patients. PD also avoids the need for advanced vascular access… No differences in mortality have been identified between extracorporeal therapies and PD in several human studies in acute kidney injury (AKI).”
پاسخ: PD بر پایه ۳ اصل فیزیکی کار میکند که باید دقیقاً تفاوتشان را بدانید:
پاسخ: اولین و مهمترین مورد، نارسایی حاد کلیه (AKI - Acute Kidney Injury) با پتانسیل برگشتپذیری است.
نکته بسیار طلایی برای آزمون در مورد شروع دیالیز: به عدد کراتینین یا BUN به تنهایی تکیه نکنید! اگرچه آستانههای پیشنهادی شامل کراتینین > ۵ mg/dL یا BUN > ۷۵ mg/dL است، ولی مهمتر از هر عددی، روند پیشرفت بیماری (Progression of the disease) و وضعیت بالینی (Clinical condition) بیمار است.
عین عبارت انگلیسی برای استناد:
”…thresholds of creatinine >5 mg/dL … or BUN >75 mg/dL … have been suggested. More than any numerical value, the progression of the disease and the clinical condition and prognosis of the patient should be considered.”
سایر موارد استفاده: مسمومیتهای قابل دیالیز (ضد یخ/اتیلن گلیکول، باربیتوراتها)، هیپوترمی/هیپرترمی شدید، نارسایی احتقانی قلب و مدیریت قبل از جراحی در انسداد ادراری (Post-renal azotemia).
پاسخ: به یک کاتتر داخل-شکمی با چندین سوراخ (Multi-fenestrated) نیاز داریم.
پاسخ: توصیهی قوی در دامپزشکی و پزشکی کودکان انسان، جاگذاری جراحی (Surgical placement) است که موفقترین روش محسوب میشود.
روش مینی-جراحی (Mini-surgical) که در ویدئوهای ۱۰۲.۱ و ۱۰۲.۲ میتوانید ببینید: بیمار به پشت خوابیده، برش ۲-۳ سانتیمتری پارا-آمبیلیکال (سمت راست خط وسط) داده میشود، از عضله رکتوس عبور کرده و صفاق جداری (Parietal peritoneum) را میبریم. کاتتر را به سمت انتهای شکم (Caudal abdomen) هدایت کرده، قبل از خروج از پوست، یک تونل زیرجلدی (Subcutaneous tunnel) به طول ۵ سانتیمتر برای آن ایجاد میکنیم تا از عفونت صعودی جلوگیری کند.
۶ نکته طلایی از Box 102.1 برای موفقیت (دقیقاً برای آزمون حفظ کنید): 1. تجویز آنتیبیوتیک پروفیلاکسی (مثل سفازولین) هنگام جاگذاری. 2. اطمینان از خالی بودن مثانه (قرار دادن کاتتر ادراری - Urinary catheter). 3. استفاده از رویکرد پارامدیان (Paramedian) به جای خط وسط. 4. قرارگیری نوک کاتتر در قسمت انتهایی شکم (حفره لگنی). 5. بستن بسیار محکم غلاف رکتوس (Rectus sheath) دور کاتتر با بخیههای کیسهای (Pursestring) برای جلوگیری از نشت مایع. 6. قبل از ثابت کردن کاتتر، حتماً جریان ورود و خروج مایع (Flush) را چک کنید (۵-۱۰ میلیلیتر به راحتی وارد و خارج شود).
اگر لاپاراتومی انجام میشود، حتماً اومنتکتومی (Omentectomy) انجام دهید تا احتمال گرفتگی کاتتر توسط امنتوم کاهش یابد.
پاسخ: مایعات تجاری، محلولهای متعادل بافرشده با لاکتات یا بیکربنات هستند و از دکستروز در غلظتهای ۱.۵٪، ۲.۵٪ و ۴.۲۵٪ به عنوان عامل اسمزی استفاده میکنند.
دستور العمل اورژانسی برای مواقعی که مایع تجاری نداریم (Very Important):
پاسخ: - انتخاب غلظت دکستروز: ابتدا معمولاً از ۲.۵٪ شروع میکنیم. اگر بیمار شدیداً اورولود (مایع اضافی) داشت، از ۴.۲۵٪ استفاده میکنیم. پس از رسیدن به یوولمی (حجم نرمال)، مایع ۱.۵٪ را ادامه میدهیم. - حجم مایع تزریقی (Instillation): شروع با ۱۰ میلیلیتر بر کیلوگرم (توصیه شده در شروع زودهنگام) و طی ۲ تا ۳ روز به تدریج تا ۴۰ میلیلیتر بر کیلوگرم افزایش میدهیم. - زمان تزریق (In-flow): ۵ تا ۱۰ دقیقه (با کمک پمپ یا ثقل). - زمان ماندگاری در شکم (Dwell time): حداقل ۳۰ تا ۴۵ دقیقه (تا زمان کافی برای انتشار و اولترافیلتراسیون). - زمان تخلیه (Drain-out): ۱۰ تا ۲۰ دقیقه (با ثقل). - دفعات تعویض: در ۴۸ تا ۷۲ ساعت اول، هر ۱ تا ۲ ساعت یک بار (شبانهروزی) انجام میشود. پس از کنترل اورمی، زمان ماندگاری را به ۴ تا ۶ ساعت افزایش میدهیم. - مدت کل درمان: بیماران اولیگوریک/آنوریک معمولاً به ۳ تا ۷ روز دیالیز نیاز دارند تا پاسخ کلیه دیده شود.
پاسخ: پایش بسیار دقیق لازم است: - وزن بدن و هیدراتاسیون: هر ۴ تا ۱۲ ساعت یکبار ارزیابی مجدد شود. - حساب دقیق “ورودی و خروجی” (Ins and Outs): - Ins: تمام مایعات وریدی، داروها، و تغذیه لولهای. - Outs: ادرار تولیدی، مایع دیالیز خارجشده، استفراغ و… - قاعده طلایی: وقتی بیمار به حجم نرمال (Euvolemic) رسید، “Ins” باید دقیقاً با “Outs” برابر باشد. - پارامترهای آزمایشگاهی: الکترولیتها و گازهای خون هر ۴ تا ۱۲ ساعت؛ هماتوکریت (PCV) و پروتئین تام (TS) هر ۱۲ تا ۲۴ ساعت؛ کراتینین سرم روزانه (Daily) تا زمانی که بهبودی محرز شود. - مانیتورینگ قلبی: الکتروکاردیوگرام مداوم (ECG) و فشار خون (BP) به دلیل تغییرات پتاسیم و مایعات.
پاسخ: شایعترین عارضه، اختلال عملکرد کاتتر (Catheter malfunction) به صورت خروج آهسته یا ناقص مایع است که میتواند به دلیل مهاجرت کاتتر، گیر کردن در امنتوم (Omental wrapping) یا لخته فیبرین باشد.
مدیریت گامبهگام (برای آزمون): 1. تغییر وضعیت بیمار (Patient repositioning). 2. تنقیه (Enema) برای تحریک پریستالتیک روده و جابجایی کاتتر. 3. شستشوی کاتتر با یک سرنگ ۲۰ میلیلیتری (Flushing). 4. در صورت نیاز، اتصال به دستگاه ساکشن فعال (Continuous suction devices). سایر عوارض: نشت مایع (Dialysate leak)، ادم اندامها (به دلیل نشت به بافتها)، خونریزی داخل شکمی، هیپوآلبومینمی پیشرونده، پلورال افیوژن (ارتباط پلوروپریتونئال)، هیپرگلیسمی، عفونت محل خروج کاتتر و پریتونیت.
پاسخ: باید دقت کنید که PD تنها سموم را کاهش میدهد و اجازه بهبود کلیه را میدهد، اما خودش آسیب کلیه را درمان نمیکند (does not treat the renal insult). پیشآگهی کاملاً وابسته به علت زمینهای آسیب کلیوی است.
ذکر عین متن انگلیسی برای استناد دقیق (این عددها را حفظ کنید):
“Veterinary survival reports using PD range from 24-80% … improved response is noted in patients with AKI secondary to leptospirosis, and urinary obstruction. Cats may also have an improved outcome with PD with reported survival rates in 2 studies of 45% and 83% respectively.”
پس اگر در آزمون سوال آمد که کدام بیماران PD پاسخ بهتری دارند، پاسخ لپتوسپیروز و انسداد ادراری است و گربهها شانس بقای نسبتاً خوبی دارند.