پاسخ: هر دستگاهی که خون را بیرون از بدن تصفیه میکند، از سه اصل فیزیکی بنیادین استفاده میکند: انتشار (Diffusion)، همرفت یا جا بهجایی تودهای (Convection) و جذب سطحی (Adsorption). درک این سه اصل، کلید فهم تفاوت روشهاست.
متن استنادی انگلیسی: “Diffusion is the tendency for molecules in solution to move from an area where they are in a high concentration to an area where they are in a lower concentration… Molecules can be made to diffuse out of the blood, across the membrane and into the dialysate by ensuring that their concentration in the dialysate is lower than in the blood (e.g., creatinine). In addition, beneficial substances can be made to move from the dialysate into the blood by increasing their concentration in the dialysate (e.g., bicarbonate).”
محدودیت اصلی انتشار، اندازه مولکول است. هرچه مولکول بزرگتر باشد (مثل ویتامین B12)، عبور آن سختتر است. اوره به راحتی عبور میکند.
همرفت (Convection): در این روش، به خون داخل غشاها فشار تراغشایی مثبت (Positive Transmembrane Pressure) اعمال میشود. این فشار باعث میشود آب و مواد حلشده در آن (که به آن اولترافیلترات (Ultrafiltrate) میگویند) از غشا عبور کرده و دور ریخته شوند. سپس برای جبران این آب و املاح از دست رفته، یک مایع جایگزین استریل (Replacement Fluid) به خون برگشتی اضافه میشود. در همرفت، اندازه منافذ غشا تعیینکننده است، نه شیب غلظت. بنابراین، مولکولهای بزرگتری نسبت به انتشار قابل حذف هستند.
جذب سطحی (Adsorption): تمایل مولکولهای خون به چسبیدن به سطوح داخلی مدار یا کپسولهای جاذب (مثل زغال یا رزین) که در هموپرفیوژن (Hemoperfusion) استفاده میشود. امروزه کاربرد اصلی آن در مسمومیتهاست.
پاسخ: این دو، اصلیترین روشهای دیالیز در دامپزشکی هستند. تفاوت در مدت زمان، مکانیسم غالب و نیازمندیهای تجهیزاتی است.
متن استنادی انگلیسی: “As only a thin semipermeable membrane separates blood and dialysate, the dialysate must be relatively pure in order to prevent contaminants or endotoxins from being introduced into the patient’s blood. This requires a significant investment in both equipment and maintenance.”
خطر اصلی: سندرم عدم تعادل دیالیز (DDS) که در ادامه توضیح داده میشود.
درمان جایگزین کلیوی مداوم (CRRT - Continuous Renal Replacement Therapy):
متن استنادی انگلیسی: “Theoretical advantages of CRRT over IHD include better control of fluid, acid/base and electrolyte balance in hemodynamically unstable patients, however, in veterinary medicine, some of the appeal is likely due to CRRT’s reliance on pre-packaged fluids, which requires neither an investment in water purification facilities nor the ongoing maintenance associated with producing dialysate.”
پاسخ: دستگاه CRRT بسته به اینکه از همرفت، انتشار یا هر دو استفاده کند، به ۴ حالت اصلی تقسیم میشود:
اولترافیلتراسیون آهسته و مداوم (SCUF - Slow Continuous Ultrafiltration): - مکانیسم: فقط همرفت (فقط آب و املاح را با فشار خارج میکند). - مایع جایگزین: تزریق نمیشود! - کاربرد: در انسان برای نارسایی احتقانی قلب مقاوم به دیورتیک؛ کاربرد مشخصی در دامپزشکی ندارد.
هموفیلتراسیون مداوم وریدی-وریدی (CVVH - Continuous Venovenous Hemofiltration): - مکانیسم: فقط همرفت (Convection) (شکل ۱۰۳.۲ را ببینید). - مایع جایگزین: تزریق میشود. این مایع را یا بعد از دیالایزر (Post-dilution) تزریق میکنند (کارآمدتر اما خطر لخته شدن بالاست) یا قبل از دیالایزر (Pre-dilution) تزریق میکنند (ایمنتر اما کارایی کمتر). در حذف مولکولهای با اندازه متوسط بسیار عالی عمل میکند.
همودیالیز مداوم وریدی-وریدی (CVVHD - Continuous Venovenous Hemodialysis): - مکانیسم: فقط انتشار (Diffusion) و دقیقاً شبیه IHD عمل میکند (شکل ۱۰۳.۳ را ببینید) با این تفاوت که به دلیل پیوسته بودن، از دیالیسات بستهبندی استفاده میکند. در حذف مولکولهای کوچک مثل اوره و کراتینین بسیار مؤثر است و میزان لخته شدن دیالایزر در آن کمتر از CVVH است.
همودیافیلتراسیون مداوم وریدی-وریدی (CVVHDF - Continuous Venovenous Hemodiafiltration): - مکانیسم: ترکیبی از انتشار (CVVHD) و همرفت (CVVH) (شکل ۱۰۳.۴ را ببینید). - کاربرد: بیشترین انعطافپذیری را دارد زیرا اپراتور میتواند میزان انتشار و همرفت را جداگانه تنظیم کند و بیشترین کنترل را روی درمان دارد. مشخص نیست کدام یک از ۴ حالت برتر است، ولی CVVHDF شبیهترین عملکرد به کلیه را دارد.
پاسخ: تعویض پلاسمای درمانی (TPE - Therapeutic Plasma Exchange) یک روش تصفیه خون است که در آن پلاسمای بیمار (شامل آنتیبادیها، کمپلکسهای ایمنی و سموم متصل به پروتئین) جدا شده و دور ریخته میشود و به جای آن، یک محلول کلوئیدی (مثل پلاسما، آلبومین یا هیدروکسیاتیلاستارچ) جایگزین میشود (شکل ۱۰۳.۵ را ببینید).
متن استنادی انگلیسی: “TPE has been well suited for the removal of toxins that demonstrate a low volume of distribution (Vd< 0.2L/kg) and are highly protein-bound (>80%)… Many drugs are highly protein-bound, which results in longer half-lives but makes them difficult to remove using IHD.”
پاسخ: کاتتر و مدار خارجبدنی باعث فعال شدن آبشار انعقادی میشوند، بنابراین ضد انعقاد (Anticoagulation) ضروری است. دو داروی اصلی وجود دارد:
هپارین (Heparin) (روش قدیمیتر و رایجتر): - مکانیسم: به آنتیترومبین متصل شده و فعالیت آن را تا ۱۰۰۰ برابر افزایش میدهد که باعث غیرفعال شدن ترومبین و فاکتور X میشود. - پایش: با زمان لخته شدن فعال (ACT - Activated Clotting Time) بهصرفه پایش میشود. - خطر اصلی: خونریزی سیستمیک به دلیل اثر سیستمیک. در سگ و گربه، ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین نوع دوم (HIT type II) که در انسان خطرناک است، دیده نشده است.
سیترات (Citrate) (ضد انعقاد منطقهای - Regional): - مکانیسم: سیترات بهصورت مداوم در ابتدای مدار وریدی تزریق میشود و کلسیم (Calcium) را که کوفاکتور مهم انعقاد است، در داخل مدار کلات (Chelate) میکند. بنابراین خونی که در مدار جریان دارد، کلسیم ندارد و لخته نمیشود. سپس در انتهای مدار و هنگام برگشت به بیمار، کلسیم کلراید (CaCl2) تزریق میشود تا کلسیم خون بیمار طبیعی بماند. - مزیت بزرگ: بیمار دچار ضد انعقاد سیستمیک نمیشود (خطر خونریزی کمتر). - خطرات: هیپوکلسمی، آلکالوز و مسمومیت با سیترات که نیازمند پایش مکرر کلسیم و وضعیت اسید-باز است.
پاسخ: برای دریافت جریان خون بالا، فقط ورید اجوف قدامی (External Jugular Vein) به اندازه کافی بزرگ است. به همین دلیل، در بیمارانی که کاندید این درمان هستند، هرگز نباید از ورید ژوگولار برای خونگیری یا سرمدرمانی استفاده کرد. کاتترهای دیالیز از مادههای سازگار با بدن (مثل پلیاورتان یا سیلیکون) ساخته میشوند.
پاسخ: سه عارضه مهم وجود دارد:
متن استنادی انگلیسی: “The brain is an example of a tissue that loses urea more slowly than can be removed by IHD. In this case, urea acts as an osmotically active particle causing brain swelling, which can result in mentation changes, seizures, coma, or death.” - پیشگیری: ۱) تزریق مادهی فعال اسمزی دیگر مثل مانیتول (Mannitol) برای جایگزینی اوره در خون. ۲) اجتناب از کاهش سریع اوره (درمان ملایم).
پاسخ: دیدگاه قدیمی «فقط در بیادراری (Anuria)» کاملاً منسوخ شده است. اندیکاسیونهای اصلی عبارتند از:
پاسخ: دو فرمول اصلی برای سنجش کفایت دیالیز وجود دارد:
نسبت کاهش اوره (URR - Urea Reduction Ratio): - فرمول: درصد کاهش اوره = [(اوره قبل - اوره بعد) / اوره قبل] × ۱۰۰ - مزیت: ساده و پیشبینیکننده بالینی در انسان. - مشکل بزرگ: تولید اوره توسط بدن در حین درمان را نادیده میگیرد. در CRRT که اوره در حد نرمال تثبیت میشود، URR عملاً به صفر میرسد در حالی که درمان هنوز در حال حذف اورهای است که بدن تولید میکند. همچنین حجم مایعات خارجشده را در نظر نمیگیرد. بنابراین URR فقط در IHD کاربرد دارد.
فرمول Kt/V: - یک عدد بدون بعد است. K = کلیرانس اوره (mL/min)، t = زمان درمان (دقیقه)، V = حجم توزیع اوره (که تقریباً برابر با ۶۰٪ وزن بدن بر حسب کیلوگرم است). - این فرمول، تولید اوره توسط بدن و حذف آن با مایعات اضافی را نیز محاسبه میکند و برای CRRT استاندارد طلایی محسوب میشود. در حیوانات همراه، Kt/V > 2.0 با نتایج موفقیتآمیز همراه بوده است (هرچند مطالعات قطعی کم است).
روش جدیدتر در CRRT: نرخ جریان افلوئنت (Effluent Flow Rate - mL/kg/hr): - در هر چهار حالت CRRT، کلیرانس اوره تقریباً برابر با نرخ جریان افلوئنت (خروجی) است. در انسان هدف ۲۰ تا ۲۵ میلیلیتر بر کیلوگرم در ساعت است، ولی هنوز مطالعه مشابهی در حیوانات انجام نشده است.
متن استنادی انگلیسی: “In both convective and diffusive modalities, the concentration of low-molecular-weight solutes in the ultrafiltrate is effectively equivalent to that of plasma. Therefore, clearance of urea and other low-molecular-weight solutes is roughly equal to effluent flow for each of the CRRT modalities.”