پاسخ: آندوسکوپی گوارشی (Gastrointestinal Endoscopy) یک روش کمتهاجمی (Minimally invasive) است که به ما اجازه میدهد تا با قرار دادن یک دوربین انعطافپذیر در مجرای گوارش، نمای مستقیمی از مخاط (Mucosa) مری، معده، دوازدهه، روده بزرگ و راستروده داشته باشیم. این روش دو کاربرد اصلی دارد:
چه زمانی به فکر آندوسکوپی بیفتیم؟ در حیوانات همراه (سگ و گربه)، اندیکاسیونها مشابه انسان است، هرچند راهنمای مدونی برای انتخاب بیمار وجود ندارد (“Unlike for human patients, no guidelines have been established…”). مهمترین نشانهها عبارتند از: - علائم مزمن گوارشی (استفراغ، اسهال، کاهش وزن) که به درمانهای اولیه پاسخ ندادهاند. - خونریزی گوارشی (هماتمز - استفراغ خونی، ملنا - مدفوع سیاه قیری، هماتوشزی - خون تازه در مدفوع) یا کمخونی ناشی از فقر آهن بدون علت. - دیسفاژی (مشکل بلع) یا رگورژیتاسیون (پسزدن غذا). - نکته بسیار مهم: قبل از تصمیم به آندوسکوپی، حتماً باید آزمایشهای خط اول (مانند درمان غذایی، آزمایش مدفوع از نظر انگل، و ضدانگلها) انجام شوند تا از هزینه و خطر بیهوشی بیجهت جلوگیری شود.
پاسخ: انتخاب آندوسکوپ به بودجه، تعداد موارد استفاده و اندازه بیمار بستگی دارد.
نوع آندوسکوپ: دوربینهای انعطافپذیر ویدیویی (Flexible video endoscopes) امروزه استاندارد طلایی هستند و کیفیت بسیار بهتری نسبت به مدلهای قدیمی فیبراپتیک (Fiberoptic) دارند. برای مری و رکتوم میتوان از آندوسکوپهای سخت (Rigid) هم استفاده کرد، اما انعطافناپذیری آنها دسترسی به نواحی عمیقتر را محدود میکند.
چطور یک دستگاه برای هر دو (سگ و گربه) انتخاب کنیم؟ اینجا یک چالش وجود دارد. اگر بخواهید با یک دستگاه هم از گربه و هم از سگ غولپیکر کار کنید، به مشخصات زیر از متن اصلی کتاب توجه کنید: “If finances only allow for the purchase of one endoscope for both canine and feline GI endoscopy, a mid-size diameter flexible endoscope (5.0–6.0 mm) with the largest instrument channel possible (≥ 2.2 mm) and an insertion tube length of >100 cm is recommended.” بنابراین یک آندوسکوپ با قطر متوسط (۵ تا ۶ میلیمتر)، کانال ابزار حداقل ۲.۲ میلیمتر (برای عبور فورسپس مناسب) و طول بیش از ۱۰۰ سانتیمتر انتخاب ایدهآلی است. (اگر فقط برای گربه بخواهید، قطر کمتر ارجح است، اما اندازهٔ نمونه بیوپسی را کوچک میکند و دقت تشخیصی را کاهش میدهد - جدول ۱۰۷.۱ را ببینید که مشخصات کامل را نشان میدهد).
انتخاب فورسپس بیوپسی (Biopsy forceps): تحقیقات نشان داده که اندازهٔ فورسپس، مهمترین فاکتور در کیفیت نمونه است، نه شکل آن (گرد یا بیضی) یا وجود خار (Spike). حتماً از فورسپس با ظرفیت بزرگ (Large capacity) استفاده کنید تا نمونههای باکیفیتتر و با آرتیفکت لهشدگی (Crush artifact) کمتر بگیرید.
پاسخ: آمادهسازی نادرست، بدترین دشمن آندوسکوپیست است. دو نکتهٔ طلایی:
۱. ناشتایی (Fasting): - برای آندوسکوپی فوقانی (EGD): ۱۲ تا ۲۴ ساعت ناشتا باشید. - برای آندوسکوپی تحتانی (کولون): ۲۴ تا ۴۸ ساعت ناشتا باشید (آب تا ۴ ساعت قبل آزاد است، اما در بیماران با استفراغ شدید، حتماً مایع وریدی بدهید).
۲. پاکسازی روده (برای کولونوسکوپی): - از محلول شستشوی گوارشی (GI lavage) حاوی پلیاتیلنگلیکول (PEG) استفاده کنید. دوز آن در سگها ۶۰ تا ۱۲۰ میلیلیتر بر کیلوگرم (دوز بالاتر توصیه میشود) و در گربهها ۶۰ میلیلیتر بر کیلوگرم است. - این محلول را به چند نوبت (در سگها ۲ نوبت با فاصله ۲-۴ ساعت و در گربهها ۲ یا ۳ نوبت) و به آرامی از طریق لولهٔ بینی-معده یا دهانی-معده بدهید تا از استفراغ و آسپیراسیون (ورود به ریه) جلوگیری شود. اگر حیوان علائم تهوع (مثل آبریزش زیاد - Ptyalism) داشت، مصرف را قطع کنید! - در کنار آن، تنقیه (Enema) با آب گرم انجام دهید تا آب خروجی شفاف شود. اگر حیوان تحمل ندارد یا نگران آسپیراسیون هستید، از پمپ شستشوی آندوسکوپی استفاده کنید.
۳. بیهوشی و وضعیت قرارگیری (Positioning): - حیوان را در رخخواب چپ (Left lateral recumbency) قرار دهید (چون پیلور در سمت راست قرار دارد و این وضعیت به عبور آندوسکوپ کمک میکند)، مگر اینکه بخواهیم لوله تغذیهای از راه پوست (PEG) بگذاریم که در آن صورت رخخواب راست لازم است. - از گارد دهان (Mouth gag) استفاده کنید، اما در گربه ها هرگز از گارد فنری (Spring-loaded) استفاده نکنید، زیرا گربهها شریان کاروتید داخلی ندارند و فشار فنر روی شریان ماگزیلاری میتواند باعث کوری بعد از بیهوشی (Post-anesthetic blindness) شود! (متن اصلی: ”…cats lack an inner carotid artery and therefore are susceptible to post-anesthetic blindness secondary to mouth gag-associated compression of the maxillary artery.”)
پاسخ: همیشه یک روتین ثابت داشته باشید تا هیچ قسمتی را از دست ندهید.
مرحلهٔ اول (مری - Esophagus): گردن حیوان را بکشید و آندوسکوپ را از حلق عبور دهید. اسفنکتر فارنگو-ازوفاژیال در پشت حنجره قرار دارد. هوای ملایمی بدهید تا مجرا باز شود. مخاط مری صورتی کمرنگ است. در گربهها، یک سوم انتهایی مری ظاهر شاهماهیمانند (Herringbone) دارد چون از عضله صاف ساخته شده است (تصویر ۱۰۷.۱ را ببینید). ضربان قلب را از پشت دیواره مری سینهای میتوانید ببینید.
مرحلهٔ دوم (معده - Stomach): اسفنکتر کاردیا معمولاً بسته است. آندوسکوپ را کمی به سمت پشتی (Dorsal) هدایت کرده و با هوادهی از آن عبور کنید. مخاط معده تیرهتر از مری است و چینهای مخاطی (Rugal folds) دارد. قانون طلایی: معده را کمترین حد ممکن باد کنید (فقط برای معاینهٔ اجمالی)، چون باد کردن بیش از حد معده، عبور از پیلور را برای بعداً بسیار سخت میکند. بعد از معاینهٔ اجمالی، آندوسکوپ را به سمت آنتروم و پیلور ببرید.
مرحلهٔ سوم (دوازدهه - Duodenum): برای عبور از پیلور (که گاهی با چین خورده پوشیده شده)، ممکن است نیاز به چرخاندن حیوان به رخخواب راست (Right lateral) داشته باشید. پس از ورود به دوازدهه، یک “Red-out” (قرمز شدن دید) موقتی رخ میدهد. سپس نوک آندوسکوپ را به سمت شکمی-داخلی (Ventromedial - پایین و راست تصویر) بگیرید تا وارد لومن شوید. مخاط دوازدهه صورتی کمرنگ با ظاهر قالی پشمی (Shag carpet) است که توسط پرزها (Villi) ایجاد شده است. پاپیای بزرگ دوازدهه (Major duodenal papilla) را در سگها میتوان دید. هشدار: دوازدهه بسیار شکنندهتر از معده است؛ پس هنگام ورود، به آرامی پیش بروید تا ضایعات ایاتروژنیک (ناشی از دستکاری) ایجاد نکنید. نمونهها را هنگام عقبکشیدن آندوسکوپ از دوازدهه بگیرید.
مرحلهٔ چهارم (بازرسی کامل معده و حرکت J): بعد از بیوپسی از دوازدهه، آندوسکوپ را عقب بکشید و حالا معده را کاملاً باد کنید. چینهای فوندوس و باِدی را بررسی کنید. برای دیدن کاردیا و فوندوس، مانور J شکل (Retroversion - “J maneuver”) را انجام دهید: انتهای آندوسکوپ را در امتداد انحنای بزرگ معده، ۱۸۰ درجه خم کنید تا شبیه حرف J شود و آن را به سمت اسفنکتر کاردیا بکشید تا نمایی نزدیک از فوندوس داشته باشید. در نهایت، هوای معده را کاملاً با ساکشن خارج کنید تا خطر نفخ (Bloat) و رفلاکس و آسپیراسیون کاهش یابد.
پاسخ: کولونوسکوپی از آندوسکوپی فوقانی راحتتر است.
بیوپسی از ایلئوم (تهیروده): بسیار مهم: بیماری التهابی روده (IBD) و لنفوم گوارشی در گربهها بیشتر ژژونوم و ایلئوم را درگیر میکند تا دوازدهه. پس حتماً در تمام سگها و گربههای با علائم بیماری رودهٔ کوچک، بیوپسی از ایلئوم بگیرید. در حیوانات کوچک، دیدن ایلئوم با آندوسکوپ ممکن نیست؛ پس بیوپسی کور (Blind ileal biopsy) انجام میدهیم (تصویر ۱۰۷.۲ را ببینید). در سگهای متوسط تا بزرگ، میتوان فورسپس بسته را از دریچه عبور داد و آندوسکوپ را روی آن رد کرد تا وارد ایلئوم شود (مانند استایلت). اگر زاویهٔ دریچه سخت بود، حیوان را جابهجا کنید (مثلاً سرپا یا رخخواب راست). بیوپسی را هم هنگام عقب کشیدن انجام دهید.
پروکتوسکوپی (Proctoscopy): برای بررسی رکتوم میتوان از آندوسکوپ انعطافپذیر یا پروکتوسکوپ سخت (Rigid) استفاده کرد. پروکتوسکوپ سخت برای نمونهبرداری از ضایعات انتهایی رکتوم در بیماریهایی مثل هیستوپلاسموز، پیتیوز یا کولیت گرانولوماتوز بسیار مفید است (تصویر ۱۰۷.۳ که ضخیم و ندولار بودن مخاط در کولیت گرانولوماتوز را نشان میدهد، قابل مشاهده است). هنگام کار با نوع سخت، اگر مقاومت دیدید، به زور وارد نکنید چون خطر سوراخشدگی (Perforation) بالاست.
پاسخ: - تعداد نمونه: کیفیت نمونه بر دقت آزمایشگاه تأثیر مستقیم دارد. در مرکز نویسنده (M. Katherine Tolbert)، از هر ناحیه (معده، دوازدهه، کولون، ایلئوم) حداقل ۱۰ تا ۱۲ نمونه میگیرند. از نواحی ضایعهدار بیشتر و از نواحی سالم کمتر (اما حداقل را رعایت کنید). نمونههای بیکیفیت را دور بیندازید و جای آنها را پر کنید.
گزارش استاندارد: حتماً از فرم گزارش استاندارد گروه جهانی دامپزشکی (WSAVA) استفاده کنید تا مشاهدات آندوسکوپی (قرمزی، خونریزی، زخم، ادم، شکنندگی) را ثبت کنید.
چالش تشخیصی (مهم برای آزمون): ممکن است شدت ضایعه در آندوسکوپی با گزارش پاتولوژی همخوانی نداشته باشد. متن کتاب به صراحت اشاره دارد: “histopathologic scoring often fails to agree with indices of IBD clinical disease activity and endoscopic observations” و همچنین “concerns have been raised about interobserver variability among pathologists” (به ویژه در گربههای مسن). یعنی ممکن است دو پاتولوژیست، یک نمونه را متفاوت تفسیر کنند، یا نمونهٔ آندوسکوپی شدت بیماری را نشان ندهد. بنابراین، هیچگاه تشخیص نهایی را صرفاً بر اساس پاتولوژی نگذارید؛ همیشه آن را با علائم بالینی و یافتههای آندوسکوپی تطبیق دهید.
پاسخ: یبوست (Constipation) به معنی کمتر از ۳-۴ بار اجابت مزاج در هفته و زورزدن است. اگر به انسداد کامل (Obstipation) برسد، بدون مداخلهٔ پزشکی برطرف نمیشود.
نکته نهایی برای جمعبندی و تمیزکاری دستگاه: پس از اتمام کار، حتماً آندوسکوپ را بلافاصله طبق دستورالعمل کارخانه تمیز و ضدعفونی کنید تا هم طول عمر دستگاه بالا برود و هم احتمال انتقال بیماریهای عفونی بین بیماران کاهش یابد (برای مشاهدهٔ روش تمیزکاری، به ویدئوهای ۱۰۷.۴ تا ۱۰۷.۷ مراجعه کنید).