پاسخ: بیماریهای عصبی-عضلانی (Neuromuscular diseases) شامل سه دسته بزرگ هستند: بیماریهای خود عضله (Myopathies)، بیماریهای اعصاب محیطی (Neuropathies) و بیماریهای محل اتصال عصب به عضله (Junctionopathies). تشخیص قطعی این بیماریها فقط با معاینه بالینی و الکترودیاگنوستیک (EMG) کامل نمیشود؛ بررسی بافتشناسی (Histopathological evaluation) عضله و عصب حرف آخر را میزند. این بررسی به ما اجازه میدهد تا اجزای واحد حرکتی (Motor unit) را اجزاء به اجزاء بررسی کنیم و درمان را هدفمند نماییم.
متن مستند از صفحه ۱: “Examination of specific components of the motor unit… allows for more definitive classification of the pathologic process and helps target therapy.”
پاسخ: بزرگترین اشتباه، ارسال نمونه به روش معمول (فرمالین固定) است! عضله یک بافت متابولیک فعال است و برای تشخیص بسیاری از آنزیمها و مواد ذخیرهای، باید نمونه تازه و منجمد (Fresh frozen) به آزمایشگاه برسد. پس مرحله اول: حتماً دستورالعمل آزمایشگاه مقصد را بگیرید. مرحله دوم: زمانبندی کنید؛ نمونه باید ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت به آزمایشگاه برسد و هرگز در روزهای تعطیل یا آخر هفته به دستشان نرسد (چون نمونه خراب میشود).
متن مستند از صفحه ۱: “Specimens should be shipped to arrive at the laboratory within 24 to 48 hours and should not arrive at the laboratory during a weekend or holiday.”
پاسخ: قانون طلایی: عضلهای را انتخاب کنید که درگیر بیماری (Affected) باشد (علائمی مثل آتروفی، هایپرتروفی، ضعف یا درد دارد، یا EMG آن غیرطبیعی است)، اما همچنان کارآمد (Functional) باقی مانده باشد. - در بیماری حاد (Acute) : سراغ عضله شدیداً درگیر بروید. - در بیماری مزمن و مرحله انتهایی (Chronic end-stage) : از عضله خیلی شدیداً درگیر اجتناب کنید چون فیبرها با چربی و بافت همبند جایگزین شدهاند و جواب درستی نمیدهید (عضله کمدرگیرتر را انتخاب کنید).
متن مستند از صفحه ۱: “In acute disease, a more severely affected muscle should be selected, while in chronic end-stage disease, a less affected muscle may be selected to avoid the atrophy and replacement of myofibers with connective tissue and fat…”
یک نکته مرگآور آزمونی: محل بیوپسی نباید جایی باشد که قبلاً سوزن EMG یا تزریق به آن زده شده باشد. زیرا سوزن باعث نکروز موضعی و “میوزیت سوزنی (Needle myositis)” شده و تفسیر را کاملاً مختل میکند.
متن مستند از صفحه ۱: “Insertion of needles may induce a localized necrosis and phagocytosis, ‘needle myositis,’ and may interfere with interpretation.”
پاسخ: عضلات استاندارد و انتخابی عبارتند از: - Triceps brachii (lateral head - یک سوم دیستال) - Vastus lateralis (یک سوم دیستال) - Cranial tibial (یک سوم پروگزیمال) - Temporalis (گیجگاهی)
استثناهای بسیار مهم (صد در صد آزمونی): ۱. اگر بیماری میوزیت عضلات جویدنی (Masticatory muscle myositis) داریم، فقط و فقط عضله Temporalis را برمیداریم. ۲. اشتباه رایج: عدهای اشتباهاً عضله Frontalis (پیشانی) را که یک عضله نازک سطحی بالای Temporalis است، برمیدارند. این عضله در میوزیت جویدنی درگیر نمیشود و تشخیص را خراب میکند!
متن مستند از صفحه ۱: “A common mistake to avoid when performing a biopsy of the temporalis muscle is sampling the frontalis muscle… This muscle is not affected in masticatory muscle myositis…”
پاسخ: (برای مشاهده تصویری، به ویدیو ۱۱۰.۱ مراجعه کنید). تحت بیهوشی عمومی (General anesthesia) انجام میشود (بیهوشی با سدیشن و پانچ بیوپسی جواب نمیدهد چون نمونه خیلی کوچک است). اگر EMG گرفتهاید، بیوپسی را در سمت مخالف بدن انجام دهید تا از آرتیفکت سوزنی جلوگیری شود. مراحل جراحی: ۱. برش پوست و فاسیای روی عضله برای دیدن جهت فیبرها. ۲. با تیغ اسکالپل شماره ۱۱، دو برش موازی به موازات فیبرها، به طول ۱ تا ۲ سانتیمتر، فاصله ۰.۵ سانتیمتر از هم و عمق ۰.۵ سانتیمتر ایجاد کنید. ۳. تکه عضله را با قیچی یا تیغ جدا کنید (کمترین ترومای ممکن). ۴. نمونه را در گاز استریل مرطوب شده با نرمال سالین بپیچید و داخل یک لوله دربسته و خشک (مثلاً لوله ۱۰ میلیلیتری قرمز) قرار دهید و بلافاصله سرد (Cold) کنید. ۵. یک تکه کوچک دیگر از مجاورت محل اول را در فرمالین بافر ۱۰٪ قرار دهید (برای بافتشناسی معمولی).
پاسخ: حتماً نمونه تازه باید در یخچال (Refrigerated) (نه فریزر!) به آزمایشگاه برسد و زمان حمل از ۴۸ ساعت تجاوز نکند. بسیاری از آزمایشگاهها درخواست میکنند که ۵ میلیلیتر از سرم خون حیوان را نیز به همراه نمونه بفرستید (برای اندازهگیری آنزیمهای پایه یا ایمونوگلوبولینها).
پاسخ: پاتولوژیست یک چکلیست کامل از موارد زیر را بررسی میکند: - اندازه فیبرها (Fiber size): آتروفی (تحلیل رفتگی)، هایپرتروفی (بزرگیشدگی)، هیپوتروفی (کوچکیماندگی). - پروفایل فیبرها (Fiber profile): آیا فیبرها چندضلعی (Polygonal)، گرد (Round) یا زاویهدار (Angular) هستند؟ - نسبت و الگوی توزیع تیپهای فیبری (Fiber type proportions & distribution): آیا گروهبندی تیپ فیبری (Fiber type grouping) که نشانه بیماری عصبی است، دیده میشود؟ - تعداد و موقعیت هستهها: آیا هستهها مهاجرت کرده و در مرکز قرار گرفتهاند (Central nucleation) یا در حاشیه هستند؟ - نکروز (Myonecrosis) و بازسازی (Regeneration). - ارتشاح سلولی (Cellular infiltration) و وضعیت بافت همبند و عروق. - جالب است بدانید که بیوپسی عضله میتواند به ما در مورد بیماری عصب نیز بینش دهد، زیرا مورفولوژی اعصاب داخل عضلانی (Intramuscular nerve morphology) را نیز بررسی میکند.
پاسخ: ۱. نیاز به EMG قبلی دارد که همیشه در دسترس نیست. ۲. نیاز به بیهوشی عمومی با ریسک و هزینه بالا. ۳. نحوه ارسال بسیار حساس و چالشبرانگیز است. ۴. اگر بیماری چندکانونی (Multicentric) باشد (نه منتشر Diffuse)، یک بیوپسی ممکن است جواب ندهد و مجبور به چندین بیوپسی شویم که تهاجم و هزینه را بالا میبرد.
پاسخ: معیار انتخاب عصب هم مثل عضله است: باید درگیر باشد و به راحتی با عوارض کم در دسترس باشد. عصب پرونئال مشترک (Common peroneal nerve) بهترین انتخاب برای بیماریهای منتشر است چون: ۱. آناتومی صاف دارد و فاسیکولهایش به راحتی قابل تشخیص است. ۲. یک عصب مخلوط (Mixed) شامل فیبرهای حرکتی، حسی و اتونوم است. ۳. میتوانیم بیوپسی عصب پرونئال را همراه با بیوپسی عضله Cranial tibial در یک رویکرد جراحی واحد انجام دهیم. اگر بیماری نوروپاتی حسی غالب (Predominantly sensory neuropathy) باشد، سراغ اعصاب برشدهنده پوستی مثل Caudal cutaneous antebrachial (در اندام سینهای) یا Caudal cutaneous sural (در اندام لگنی) بروید.
پاسخ: (برای مشاهده تصویری به ویدیو ۱۱۰.۲ مراجعه کنید). تحت بیهوشی عمومی، برشی به طول ۶ تا ۸ سانتیمتر روی ران خارجی (جانبی دیستال استخوان ران، درست پشت استخوان درشت نی پروگزیمال) ایجاد میکنیم. فاسیای عضله Biceps femoris را نمایان کرده و با برش کوچکی باز میکنیم (مراقب باشید به عصب آسیب نزنید). عصب روی عضله Gastrocnemius عبور میکند. با تشریح کند (Blunt dissection)، عصب را ایزوله میکنیم. نکته ظریف جراحی: یک نخ بخیه ابریشمی ۵-۰ یا ۶-۰ را از یکچهارم تا یکدوم خلفی عصب در انتهای پروگزیمال محل بیوپسی عبور میدهیم تا با کشش ملایم، بتوانیم به راحتی یک قطعه ۳ تا ۴ سانتیمتری به صورت فاسیکولار (Fascicular) با قیچی عنبیه (Iris scissors) جدا کنیم. عوارض: ممکن است نقص موقتی حس عمقی (Proprioceptive deficits)، لنگش و خمیدگی انگشتان (Knuckling) در آن سمت رخ دهد که معمولاً ظرف ۳ تا ۴ روز برطرف میشود.
پاسخ: بافت عصب وقتی در مایع فیکساتو (فرمالین یا گلوتارآلدئید) قرار میگیرد، تمایل به انقباض (Contracting) دارد و این انقباض، آرتیفکت (مصنوع) ایجاد کرده و ضخامت میلین و آکسونها را غیرقابل اندازهگیری میکند. راه حل: برای حفظ طول طبیعی عصب، دو سر نمونه را با سوزنهای ۲۵ گیج (Gauge) به یک چوب زبان (Tongue depressor) سنجاق (Pinning) کنید. یا با بخیه دور دو سر عصب را به چوب اپلیکاتور پنبهای (Cotton tipped applicator) ببندید.
متن مستند از صفحه ۲: “To minimize artifact formation during fixation, the biopsy must be prevented from contracting (to maintain length). Such methods include pinning the nerve at either end with 25-gauge needles to a tongue depressor…”
پاسخ: تغییرات پاتولوژیک اصلی شامل دژنراسیون آکسونال (Axonal degeneration)، دیستروفیهای آکسونی و دمیلیناسیون اولیه (Primary demyelination) هستند. ** اما دو تله بزرگ آزمونی: ۱. در حیوانات پیر (Older animals)، مقداری دژنراسیون آکسونال و دمیلیناسیون، یک یافته طبیعی محسوب میشود و نباید آن را پاتولوژیک تلقی کنیم. ۲. بیتحرکی طولانیمدت یک اندام (Lack of use)** نیز میتواند باعث از بین رفتن و غیرطبیعیشدن فیبرهای میلیندار شود که این هم نباید بهعنوان بیماری اولیه (Primary disease) تفسیر گردد.
متن مستند از صفحه ۲: “In older animals, axonal degeneration and demyelination may be a normal finding and should not be interpreted as pathologic. Similarly, lack of use of a limb may result in loss and abnormalities of myelinated nerve fibers that should not be interpreted as a primary disease process.”
پاسخ: جدا از معایب مشترک با بیوپسی عضله (هزینه، بیهوشی، ارسال)، دو محدودیت بسیار مهم دارد: ۱. نماینده نبودن (نمونهگیری محدود): نمونهای که از یک نقطه خاص عصب برداشت میشود، ممکن است اصلاً نمایانگر تغییرات پاتولوژیک در بخشهای پروگزیمالتر یا دیستالتر نباشد.
متن مستند از صفحه ۲: “the sample obtained may not represent the changes that are occurring proximal and distal to the sample.”
متن مستند از صفحه ۲: “a definitive histopathological diagnosis of demyelination may be accurate but may not provide the cause of the demyelination; the histopathological diagnosis may not accurately reflect the function of the nerve.”
نکته نهایی برای آزمون: حتماً به خاطر داشته باشید که در بیماریهای مزمن انتهایی، بیوپسی از عضلات شدیداً آتروفی شده بیفایده است و همیشه زمان ارسال (عدم تعطیلات آخر هفته) برای قبول شدن نمونه توسط آزمایشگاه حیاتی است.