پاسخ: در بیماران نورولوژی کوچکدام، چهار روش اصلی داریم:
از متن اصلی (صفحه ۵۳۳، جدول):
“MRI is generally considered the gold standard for evaluation of the small animal neurologic patient… CT is useful to rule out major intracranial abnormalities and excellent for identification of (subtle) cortical bone lesions, mineralized disc extrusions, and spinal or intracranial hemorrhage.”
پاسخ: ضایعات مغزی را بر اساس مبدأ به دو گروه اصلی تقسیم میکنیم:
تروما (شکستگی)
Intra-axial (داخل پارانشیم مغز): منشأ از خود بافت مغز.
نکته تفسیری مهم: افزایش کنتراست (Contrast enhancement) نشاندهنده عروقی شدن و فقدان یا اختلال سد خونی-مغزی (BBB) است. همچنین به تغییرات استخوانی، هیدروسفالی، ادم، خونریزی و فتق مغزی توجه کنید.
از متن اصلی (صفحه ۱):
“Differential diagnoses for extra-axial lesions include neoplasia (e.g., meningioma), inflammation (e.g., epidural empyema), and trauma… Differential diagnoses for solitary intra-axial lesions include hematoma, cyst, abscess/granuloma, infarct, and neoplasia.”
پاسخ: ضایعات نخاعی بر اساس رابطه با نخاع و مننژها به سه دسته تقسیم میشوند:
نئوپلازی نخاعی (تومور استخوان اولیه)
Intramedullary (داخل پارانشیم نخاع): یک یا چند ضایعه درون پارانشیم نخاع. تشخیصهای افتراقی:
تروما/کونتوژن (شامل ANNPE)
Intradural-extramedullary (داخل دورال ولی خارج از پارانشیم): معمولاً یک ضایعه کانونی در فضای زیرعنکبوتیه. شایعترین علل: مننژیوم و تومور غلاف عصبی. سایر تومورها، گرانولوما یا هماتوم نادرترند.
از متن اصلی (صفحه ۱ و ۲):
“Dependent on their relation to the spinal cord and meninges, spinal lesions can be subdivided into extradural, intramedullary, and intradural-extramedullary… Extradural lesions are most common and are caused by a structure or accumulation of material outside the dural sac…”
پاسخ:
- اندیکاسیونها: درد نخاعی و نقایص عصبی.
- موارد منع: واقعی ندارد، اما گرفتن رادیوگرافی در وضعیت خم شدن/باز شدن (Stress views) برای ارزیابی ناپایداری توصیه نمیشود چون ممکن است به نخاع آسیب بیشتری بزند.
- تکنیک: حداقل دو نمای عمود بر هم (لترال و VD). بیحرکتی با آرامبخشی بسیار مهم است. کولیمه کردن دقیق و فیلد کوچک برای جلوگیری از اعوجاج.
- یافتههای قابل تشخیص: ناهنجاریهای مادرزادی، عدمهمترازی، ضایعات استخوانی اکتسابی (مثلاً دیسکوسپوندیلیت، تومور، شکستگی)، تنگی فضای دیسک همراه با ماده معدنی در سوراخ بینمهرهای (در IVDH) و گاهی ناهنجاریهای بافت نرم پارااسپاینال.
- محدودیتها: برای ارزیابی بافت نرم و ضایعات ظریف استخوانی یا مغز استخوان کافی نیست.
از متن اصلی (صفحه ۳ و جدول صفحه ۵۳۳):
“Survey radiographs: Inadequate for soft-tissue evaluation; limited value in assessment of subtle cortical bone lesions and diseases of bone marrow.”
پاسخ:
میلوگرافی یک روش کنتراستی برای بررسی فضای زیرعنکبوتیه نخاع است که با تزریق ماده حاجب یددار غیر یونی (Non-ionic iodinated contrast) انجام میشود.
عوارض شایع: تشنج در دوران نقاهت (تا بیش از ۲۰٪ با مواد غیر یونی) که معمولاً با دارو کنترل میشود. بدتر شدن علائم بالینی شایع است. عوارض شدید مانند خونریزی داخل جمجمه، آسیستول و مرگ نادر است.
تکنیک: انجام تحت بیهوشی عمومی. تزریق در سیسترنا ماگنا یا فضای L5-L6. دوز ماده حاجب حدود ۰٫۳ تا ۰٫۴۵ میلیلیتر/کیلوگرم. پس از تزریق، رادیوگرافی در حداقل دو صفحه عمود بر هم (و گاه مایل) گرفته میشود.
تفسیر:
ضایعه اینترادورال-اکسترامدولاری: نقص پریدگی در ماده حاجب با اتساع موضعی ستون کنتراست در مجاورت ضایعه (نشانه “تی گلف” – golf tee sign).
محدودیتها: برخی بیماریها میلوگرام طبیعی دارند (مثلاً FCE، میلایتیس، تومورهای کوچک، دژنراسیون دیسک، مننژیت، دژنراتیو میلولوپاتی).
از متن اصلی (صفحه ۳ و ۴):
“The most important contraindication for myelography is an inflammatory condition within the vertebral canal (meningitis)… The most common complication following myelography is seizures during the recovery period (reported incidence ranging from 0 to more than 20%)…”
“Extradural lesions are recognized by displacement and/or attenuation of at least one contrast column seen in at least one projection…”
پاسخ:
CT بر اساس تضعیف اشعه ایکس عمل میکند و تصاویر مقطعی تولید میکند. مزایای اصلی نسبت به MRI:
- سرعت بالا (بهویژه با اسکنرهای هلیکال یا مولتیاسلایس)
- ضخامت برش نازک (زیر میلیمتر) بدون فاصله بین برشها
- برتری در ارزیابی جزییات استخوانی و ضایعات کلسیفیه/معدنی (مثل دیسک مینرالیزه)
- تشخیص عالی خونریزی داخل جمجمه و نخاعی (خون در فاز حاد و تحت حاد هایپراتنوئیت است، ۴۰-۱۰۰ HU)
- قابلیت بازسازی چندصفحهای و سهبعدی برای برنامهریزی جراحی
- مناسب برای بیمارانی که نمیتوانند بیهوشی طولانی تحمل کنند یا در ناحیه مورد نظر فلز دارند (آرتیفکت فلز در CT کمتر از MRI است)
- کمک به نمونهبرداری هدایتشده با تصویر و طراحی گایدهای جراحی و برنامهریزی رادیوتراپی.
معایب CT نسبت به MRI:
- برای ضایعات نسج نرم غیرافزایشیابنده (Non-contrast enhancing) مانند انسفالومیلیت، هرنیاسیون دیسک غیرمعدنی، حوادث ایسکمیک، و ضایعات محدود به مغز استخوان، مناسب نیست.
- تفکیک بافت نرم کمتر از MRI.
- کیفیت مطالعه تا حدی به تجهیزات و اپراتور وابسته است (هرچند کمتر از MRI).
از متن اصلی (جدول صفحه ۵۳۳):
“CT is excellent for identification of (subtle) cortical bone lesions, mineralized disc extrusions, and spinal or intracranial hemorrhage… Inadequate for evaluation of non-contrast enhancing brain and spinal soft-tissue lesions.”
پاسخ:
در CT، هر بافت دارای مقدار تضعیف مشخصی بر حسب واحد هانسفیلد (Hounsfield Units, HU) است:
- استخوان کورتیکال: ~۱۰۰۰ HU
- بافت نرم متوسط: ۳۰-۶۰ HU
- مایع خالص: ۰ HU
- چربی: ۷۰- تا ۱۰۰- HU
- هوا/گاز: ۱۰۰۰- HU
برای تفسیر، از تنظیمات پنجره (Window) استفاده میکنیم:
- پنجره استخوانی (Bone window): مثلاً WC=600 HU, WW=2400 HU → برای کنتراست عالی استخوان.
- پنجره بافت نرم (Soft-tissue window): مثلاً WC=50 HU, WW=350 HU → برای تفاوتهای چگالی بین بافتهای نرم مجاور.
- برای ضایعات ظریف مغزی، از پنجره بافت نرم با WC پایینتر (مثلاً ۳۰) و WW باریکتر (مثلاً ۲۰۰) استفاده میشود.
CT مغز:
- مغز طبیعی متقارن است. ماده سفید (۲۵-۳۵ HU) هیپواتنوئیدتر از ماده خاکستری (۳۵-۵۰ HU) است. CSF حدود ۰-۵ HU.
- خونریزی حاد و تحت حاد (۴۰-۱۰۰ HU) به راحتی دیده میشود. کلسیفیکاسیون نیز هایپراتنوئید است.
- پس از تزریق کنتراست، هیپوفیز، شبکه کوروئید، اعصاب تریژمینال و تا حدی مننژها افزایش فیزیولوژیک دارند. تومورهای مغزی شایع (اکسواکسیال) اغلب کنتراست میگیرند (حساسیت CT برای تشخیص تومور مغزی سگ ~۹۲٪).
CT نخاع:
- در نمای عرضی، نخاع با چگالی بافت نرم (۴۰-۶۰ HU) در مرکز کانال دیده میشود. چربی اپیدورال هیپواتنوئید (~۱۰۰- HU) است.
- دیسک بینمهرهای مینرالیزه یا خونریزی همراه بهصورت ماده هایپراتنوئید در کانال نخاعی قابل مشاهده است.
- برای ارزیابی فضای زیرعنکبوتیه، CT میلوگرام بهترین گزینه است (کنتراست هایپراتنوئید دور نخاع را احاطه میکند – شکل ۱۱۲٫۲ C و D را ببینید).
- ضایعات غیرافزایشیابنده مانند HNPE، گلیوما یا میلایتیس در CT غیرکنتراست قابل تشخیص نیستند.
از متن اصلی (صفحه ۴ و ۵):
“Cortical bone has an approximate density of 1000 HU, average soft tissue 30-60 HU, pure fluid 0 HU, fat -70 to -100 HU… A bone window provides excellent contrast of osseous structures, while a soft-tissue window maximizes density differences between adjacent soft tissues.”
“Non-contrast CT has proven useful in the diagnostic work-up in dogs with (acute) thoracolumbar myelopathies, with only 7.6% of patients requiring additional imaging tests…”
پاسخ:
MRI بر اساس دستکاری پروتونهای هیدروژن بافتها تصویر تولید میکند و حساسیت فوقالعادهای در تشخیص و طبقهبندی ضایعات نسج نرم دارد. به جز موارد استثنا (ترومای حاد، بیماران با فلز، ضایعات استخوانی یا معدنی) طلاییترین استاندارد محسوب میشود.
توالیهای اصلی و تفسیر آنها:
- T2-W: مایع و بافتهایی با پروتونهای متحرک زیاد، هایپراینتنس (روشن) دیده میشوند.
- T1-W: این بافتها هیپواینتنس (تاریک) هستند. چربی و افزایش کنتراست، هایپراینتنس در T1 نشان میدهند.
- FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery): مایع خالص را سرکوب میکند تا ضایعات کیستیک از تودههای جامد یا مایع پروتئینی تمیز داده شوند. همچنین ضایعات کوچک T2 هیپراینتنس مجاور بطن یا فضای زیرعنکبوتیه را برجستهتر میکند.
- STIR (Short Tau Inversion Recovery): چربی را سرکوب میکند تا ضایعات بافت نرم و فرایندهای پاتولوژیک مغز استخوان (که چربی را جابجا میکنند) بهتر دیده شوند.
- MR myelogram: فضای زیرعنکبوتیه را برجسته میکند و مانند میلوگرافی معمولی قابل تفسیر است ولی تهاجمی نیست.
- T2*-W GRE: به ناهمگنی میدان مغناطیسی حساس است و در خونریزی CNS، سیگنال وُید (Signal void) نشان میدهد.
- DWI (Diffusion-Weighted Imaging): مناطقی با انتشار محدود (مثلاً ایسکمی حاد) را شناسایی میکند.
موارد منع MRI:
- وجود مواد فرومگنتیک در اتاق اسکن (خطر پرتابه).
- اجسام فلزی داخل بدن که ممکن است جابجا شوند (مثل کلیپس آنوریسم، ترکش در جمجمه) – هرچند در حیوانات گزارش نشده، اما احتیاط لازم است.
- خطر سوختگی ناشی از تاتو یا مواد خارجی، و صدای بلند.
- ماده حاجب گادولینیوم عموماً بیخطر است.
از متن اصلی (صفحه ۶ و ۷):
“On T2-weighted images, fluid and tissues with an increased amount of mobile hydrogen protons will appear bright (hyperintense)… FLAIR sequences pure fluid is suppressed, allowing differentiation of cystic lesions from solid masses… T2-W gradient recalled echo sequence has high sensitivity to regional magnetic field inhomogeneities and will show signal voids in areas of CNS hemorrhage.”*
پاسخ:
CT در تشخیص ضایعات استخوانی، مینرالیزه (دیسک کلسیفیه)، خونریزی و ضایعات کنتراستگیرنده عملکرد خوبی دارد، اما برای موارد زیر ناکافی است و نیاز به MRI است:
- هرنیاسیون دیسک غیرمعدنی (Non-mineralized disc herniation) مانند HNPE (Hydrated Nucleus Pulposus Extrusion) که در MRI بهصورت ماده با سیگنال مایع (Fluid-intense) در کانال نخاعی دیده میشود.
- ضایعات التهابی غیرافزایشیابنده مانند میلایتیس، مننژومیلیت، یا آنسفالومیلیت.
- ضایعات عروقی بدون خونریزی مانند FCE (Fibrocartilaginous Embolism) که در MRI بهصورت کانون هایپراینتنس داخل مدولاری بدون تغییرات فشاری دیسک مجاور دیده میشود.
- تومورهای داخل مدولاری غیرکنتراستگیرنده مانند گلیومای اولیه.
- بیماریهای دژنراتیو و متابولیک مانند دژنراتیو میلولوپاتی (Degenerative Myelopathy) که در MRI ممکن است طبیعی باشد یا تغییرات ظریف نشان دهد.
- آسیبهای مغز استخوان مانند مولتیپل میلوما در مراحل اولیه قبل از تخریب کورتیکال.
از متن اصلی (صفحه ۵ و ۷):
“Noncontrast enhancing lesions (e.g., extradural lesions such as hydrated nucleus pulposus extrusion [HNPE] or intramedullary lesions such as a glioma or myelitis), and degenerative or metabolic conditions (e.g., degenerative myelopathy) are usually not evident on CT and require MRI or other tests for diagnosis.”
“Acute myelopathies not resulting in spinal cord compression (ANNPE and FCE) are characterized by a focal intramedullary hyperintensity with or without noncompressive changes of a nearby intervertebral disc.”
پاسخ:
اولویت با CT:
- بیماران بدحال یا با عدم تحمل بیهوشی طولانی (CT سریعتر است و اغلب با آرامبخشی انجام میشود).
- ضایعات تروماتیک حاد (شکستگی، سابلوکساسیون، خونریزی).
- ارزیابی ضایعات استخوانی (تومورهای استخوانی، دیسکوسپوندیلیت، ناهنجاریهای مادرزادی) و دیسک مینرالیزه.
- وجود فلز در ناحیه مورد نظر (آرتیفکت فلز در CT کمتر از MRI است و خطری برای جابجایی ندارد).
- نیاز به نمونهبرداری هدایتشده با CT یا برنامهریزی جراحی/رادیوتراپی.
اولویت با MRI:
- اکثر بیماریهای التهابی، نئوپلاستیک، عروقی (غیرخونریزیدهنده) و دژنراتیو CNS.
- ضایعات بافت نرم که در CT دیده نمیشوند یا تفکیک کافی ندارند (مثلاً مننژوانسفالیت، گلیوما، انفارکتوس، HNPE).
- ارزیابی طناب نخاعی و ریشههای عصبی برای تومورهای اینترادورال-اکسترامدولاری.
- ارزیابی زودهنگام درگیری مغز استخوان (مثلاً مولتیپل میلوما).
- ضایعات پیچیده مهرهای که هم استخوان و هم بافت نرم درگیر هستند – در این موارد CT و MRI مکمل یکدیگرند (شکل ۱۱۲٫۴ را ببینید که نمای CT استخوانی و نمای T2-W MRI برای ضایعه لیگامانی را با هم نشان میدهد).
از متن اصلی (صفحه ۷):
“CT and MRI are complementary and commonly used jointly to evaluate patients with complex spinal anomalies involving both bony and soft tissue structures (Figure 112.4).”
“Possible exceptions [to MRI as gold standard] include trauma cases, animals unable to undergo anesthesia, patients with metallic material in the area of interest, and patients with primarily bony or mineral abnormalities.”
جمعبندی نهایی برای آزمون:
- همیشه ابتدا رادیوگرافی ساده برای screening.
- در مشکوک به ضایعه اکسترادورال فشاری (مثل IVDH مینرالیزه) یا تروما، CT انتخاب اول است.
- در ضایعات داخل مدولاری، التهابات منتشر، یا زمانی که CT نرمال اما علائم شدید است، MRI انتخاب اصلی است.
- میلوگرافی امروزه بیشتر بهعنوان مکمل CT یا در دسترس نبودن MRI کاربرد دارد، با موارد منع و عوارض خاص خود.
- همیشه به سیگنالمندی بیمار، سابقه، و یافتههای بالینی برای اولویتبندی تشخیصهای افتراقی توجه کنید.