پاسخ:
پزشکی مداخلهای به استفاده از تصویربرداری پیشرفته (مانند فلوروسکوپی و سونوگرافی) برای هدایت ابزارهای ظریف به درون عروق یا مجاری بدن گفته میشود تا اقدام درمانی انجام شود. این حوزه به دو شاخه اصلی تقسیم میشود:
متن اصلی برای استناد:
“Interventional radiology (IR) involves the use of contemporary imaging techniques such as fluoroscopy and ultrasonography to selectively access vessels and other structures in order to deliver different materials for therapeutic reasons. Interventional endoscopy (IE) utilizes the recent advances in endoscopy to perform image-guided therapy alone or in conjunction with fluoroscopy.”
همچنین شاخههای تخصصیتر مانند اندواورولوژی (Endourology) و گوارش مداخلهای (Interventional Gastroenterology) از ترکیب این دو روش برای دسترسی به مجاری ادراری یا صفراوی استفاده میکنند.
پاسخ:
مزایا (Advantages):
- تهاجم کمتر (کاهش عوارض حین و پس از عمل، مرگومیر کمتر، درد کمتر، بیهوشی کوتاهتر و ترخیص زودتر).
- درمان بیماریهایی که با جراحی سنتی قابل درمان نبودند، مانند تنگیهای بدخیم مجاری، شانتهای داخل کبدی یا تومورهای غیرقابل برداشت.
- در برخی موارد هزینه نهایی کمتر به دلیل بستری کوتاهتر (هرچند تجهیزات اولیه گران است).
متن اصلی برای استناد (مقایسه هزینه):
“The majority of the IR/IE procedures performed at the author’s institution are similar in cost to the comparative surgical therapy. The exceptions would be a variety of laparoscopic-assisted procedures.”
معایب (Disadvantages):
- نیاز به تخصص و آموزش ویژه که در بسیاری از مراکز دامپزشکی موجود نیست.
- تجهیزات گرانقیمت (انواع اندوسکوپ، فلوروسکوپی با قابلیت DSA، کاتترها، گایدوایرها، بالونها و استنتها).
- سرمایهگذاری اولیه بالا و نیاز به فضای مناسب.
- ریسک تشعشع برای تیم درمان (نیاز به رعایت اصول ایمنی).
پاسخ:
فضا (Operating Room / Angiography Suite):
- بسیاری از اعمال IR/IE نیاز به اتاق استریل ندارند اما توصیه میشود، چون ممکن است در حین کار نیاز به تبدیل به جراحی باز پیدا شود.
- اتاق باید گنجایش کافی برای «ترولی احیا»، دستگاه لیزر، سنگشکن و حرکت دوربین C-arm داشته باشد.
فلوروسکوپی (Fluoroscopy):
- دو نوع رایج:
- دستگاههای ثابت (Multi-purpose units): ترکیبی از رادیوگرافی دیجیتال و فلوروسکوپی که برای کارهای ساده مثل استنت نای یا مجرای ادرار مناسباند، اما به دلیل غیرقابل چرخش بودن و فضای غیراستریل، برای اعمال پیچیده مناسب نیستند.
- دستگاههای سیار با بازوی C شکل (Mobile C-arm): قابلیت چرخش دارند و نیازی به جابجایی بیمار ندارند، تصویربرداری از زوایای مختلف ممکن است. ارزانتر هستند و قوانین تشعشعی کمتری دارند.
- صفحه آشکارساز تخت (Flat Panel Detector - FPD) جدیدتر از تقویتکننده تصویر (Image Intensifier - II) است و کیفیت بهتر با دوز کمتر ارائه میدهد.
توجه به ایمنی تشعشع: حتماً از پیشبند سربی، محافظ تیروئید و برچسب دزیمتری استفاده کنید و زمان فلوروسکوپی را به حداقل برسانید.
متن اصلی:
“The operator is encouraged to review radiation safety guidelines and reduce exposure as much as possible, minimize exposure time and beam size, and maximize shielding and distance from the beam.”
سفارش میز مخصوص: میزهای فلوروسکوپی با رویه شناور (floating tabletop) جابجایی بیمار را بدون حرکت C-arm ممکن میکنند.
پاسخ:
DSA یا Digital Subtraction Angiography یک نرمافزار کامپیوتری است که تصویر اولیه بدون کنتراست (به نام ماسک) را از تصاویر بعدی (پس از تزریق ماده حاجب) کم میکند. نتیجه، تصویری است که فقط عروق خونی را نشان میدهد و استخوانها و گازهای مزاحم حذف میشوند.
متن اصلی:
“DSA is required for super-selective angiograms of small caliber vessels and vessels in the head or where there is substantial bone, which makes angiogram visualization difficult.”
تصویر ۱۱۳.۱ را ببینید که تفاوت آنژیوگرافی با و بدون DSA را در عروق سر سگ نشان میدهد.
پاسخ:
دسترسی عروقی (Vascular Access):
معمولاً از تکنیک سلدینگر اصلاحشده (Modified Seldinger) استفاده میشود که در آن ابتدا با یک سوزن، دیواره قدامی رگ سوراخ میشود (سوراخ دو دیواره باعث خونریزی بیشتر میشود). سپس گایدوایر از داخل سوزن عبور داده شده و سوزن خارج میشود.
گایدوایرها (Guide Wires):
- جنس: فولاد زنگنزن، نیکوتینول (Nitinol) یا پوشش داده شده با PTFE (تفلون).
- اندازهها: قطر ۰٫۰۱۴ اینچ تا ۰٫۰۳۸ اینچ (۰٫۳۵ تا ۱ میلیمتر) و طول ۵۰ تا ۳۰۰ سانتیمتر.
- برای عروق بزرگ از گایدوایر ۰٫۰۳۵ یا ۰٫۰۳۸ اینچ و برای عروق کوچک از ۰٫۰۱۸ اینچ استفاده میشود.
- گایدوایرهای هیدروفیل (Hydrophilic) با زاویهدار برای عبور از مجاری باریک مثل حالب عالی هستند (تصویر ۱۱۳.۲ را ببینید).
شیت اینترودوسر (Introducer Sheath Set):
- شامل یک غلاف (Sheath) با دریچه هموستاز و یک دیلاتور که داخل آن قرار میگیرد (تصویر ۱۱۳.۳).
- عدد فرنچ (French - Fr) بیانگر قطر داخلی است (۳ Fr = ۱ میلیمتر). مثلاً شیت ۶ Fr قطر داخلی ۲ میلیمتر دارد.
- از شیت برای عبور ایمن کاتترها و تعویض چندباره ابزار بدون آسیب به رگ استفاده میشود.
کاتترهای انتخابی (Selective Catheters):
- کاتترهای ۴ یا ۵ Fr با شکلهای از پیش خمیده مثل hockey stick و Cobra برای انتخاب شاخههای عروقی استفاده میشوند.
- میکروکاتتر (Microcatheter) با قطر کمتر از ۳ Fr به همراه میکروگایدوایر (۰٫۰۱۴–۰٫۰۱۸ اینچ) برای دسترسی به عروق مرتبه دوم و سوم به کار میروند.
پاسخ:
استنت (Stent) یک لوله توری یا مشبک است که برای باز نگه داشتن مجاری تنگ یا مسدود شده کاربرد دارد. انواع اصلی:
الف) استنتهای خودگسترشیاب فلزی (Self-Expanding Metallic Stents - SEMS):
- پس از رها شدن از سیستم تحویل، خودبهخود باز میشوند.
- زیرگروهها:
- توری بافتشده (Mesh SEMS): از سیمهای در هم تنیده، قابل جمعآوری مجدد (reconstrainable) هستند اما ممکن است کوتاه شوند (foreshortening). بیشتر برای نای (تصویر ۱۱۳.۷ A و B).
- برشخورده با لیزر (Laser-cut SEMS): از لوله نیکوتینول ساخته میشوند، کوتاهشدن بسیار کم، دقیق، غیرقابل جمعآوری مجدد. برای مجرای ادرار و عروق استفاده میشوند (تصویر ۱۱۳.۷ C).
- استنت با پوشش (Covered Stent / Graft): پوشش سیلیکونی یا PTFE دارد تا از رشد تومور یا بافت از داخل توری جلوگیری کند، اما گرانتر و با نرخ مهاجرت بالاتر (تصویر ۱۱۳.۷ D, E).
ب) استنتهای قابلبسط با بالون (Balloon-Expandable Metallic Stents - BEMS):
- روی یک بالون سوار هستند و با باد کردن بالون، استنت باز میشود (تصویر ۱۱۳.۷ F, G).
- برای تنگیهای کوتاه و سفت مثل تنگی نازوفارنکس مناسباند، اما انعطافپذیری پایین دارند و اگر تحت فشار خارجی قرار بگیرند، جمع میشوند.
ج) استنتهای غیرفلزی (Non-metallic):
- از پلیاورتان (مثلاً استنت حالب با دو سر خوکی شکل - Double pigtail) یا مواد زیستتخریبپذیر ساخته میشوند (تصویر ۱۱۳.۸).
- برای حالب و مری کاربرد دارند و به صورت موقت یا دائمی کاشته میشوند.
پاسخ:
آمبولیکها (Embolics):
برای بستن جریان خون به یک ناحیه (برای کنترل خونریزی، کاهش خونرسانی تومور یا بستن شانتهای عروقی).
- مکانیکی (دائمی): کویلهای ترومبوژنیک و پلاگهای عروقی (تصویر ۱۱۳.۹ A-C) برای عروق بزرگ.
- ذرهای (Particulate): مانند ذرات PVA یا هیدروژل میکروسفرها (۴۵ تا بیش از ۱۰۰۰ میکرون) برای مویرگها. نوع دارورسان (drug-eluting) نیز وجود دارد که دوکسوروبیسین را بهآرامی آزاد میکند.
- مایع (Liquid): چسب سیانوآکریلات (مخلوط با لیپیودول برای رادیواپک شدن) یا اونیکس (Onyx) برای ناهنجاریهای عروقی و مجاری لنفاوی (با خطر چسبیدن کاتتر).
لیزر (Laser):
- دیود لیزر (Diode laser - ۹۸۰ نانومتر): برای برش و انعقاد بافت (مثل برداشت حالب اکتوپیک).
- لیزر هولمیوم (Hol:YAG - ۲۱۰۰ نانومتر): پالسی، جذب در آب <۰٫۵ میلیمتر، برای سنگشکنی مجاری ادراری از طریق فیبرهای کوارتز ۲۰۰، ۳۶۵ و ۵۵۰ میکرونی.
مواد کنتراست (Contrast Agents):
- نوع غیریونی با اسمولاریته پایین (مثل یوهگزول - Iohexol): ایمنتر برای بیماران کلیوی و قلبی.
- غلظت ۲۴۰ تا ۳۵۰ میلیگرم ید در میلیلیتر، معمولاً رقیق میشود (۱:۱ یا ۲:۱ با نرمال سالین).
- عوارض: تهوع، استفراغ، آنافیلاکسی و مهمترین آن نفروپاتی ناشی از کنتراست (Contrast-Induced Nephropathy) که به دلیل سمیت مستقیم و انقباض عروق کلیوی ایجاد میشود. پیشگیری: هیدراتاسیون کافی قبل و حین کار، استفاده از کمتر از ۲-۳ میلیلیتر/کیلوگرم در مجموع.
متن اصلی:
“Patients should be well-hydrated before use (iohexol package insert) and while a safe dosage has not been determined, the author tries to use less than 2-3 mL/kg cumulatively during standard vascular interventional procedures.”
برای مشاهده جزئیات هر ابزار به تصاویر ۱۱۳.۱ تا ۱۱۳.۹ مراجعه کنید.