سوال ۱: مقدمه و کلیات: مداخلات تنفسی چیست و چرا اصطلاح «استنت» (Stent) به کار میرود؟ پاسخ: استنت (Stent) در اصل یک لوله مشبک (Mesh Tube) از جنس فلز یا آلیاژ است که برای باز نگه داشتن مجاری توخالی بدن (مانند نای یا بینی) درون آن قرار میگیرد. جالب است بدانید که بقراط (Hippocrates) اولین بار از یک نی (Reed) برای باز کردن راه هوایی استفاده کرد، اما نام «استنت» از دکتر «چارلز تامس استنت» (Charles Thomas Stent)، دندانپزشک بریتانیایی گرفته شده است. امروزه در دامپزشکی، استنتهای فلزی خودبازشونده از جنس نیکل-تیتانیوم (Nitinol) رایجترین نوع هستند. ارجاع به متن اصلی:
“Hippocrates (460- 370 BCE) was perhaps the first to employ an airway “stent” when he used a reed tube… The term stent would later be credited to Dr. Charles Thomas Stent (1807- 1885)”
سوال ۲: هدف اصلی از گذاشتن استنت در نای چیست و چه زمانی این کار یک اقدام «نجاتبخش» (Salvage) محسوب میشود؟ پاسخ: استنت تراشه عمدتاً برای درمان کلاپس تراشه (Tracheal Collapse - TC) استفاده میشود. اما توجه کنید که استنتگذاری جایگزین درمان پزشکی نیست و یک اقدام «نجاتبخش» (Salvage Procedure) محسوب میشود. یعنی زمانی انجام میشود که: 1. درمان دارویی شدید (Intensive Medical Management) شکست خورده باشد. 2. حیوان دچار تنگی نفس (Dyspnea) یا کبودی (Cyanosis) شدید باشد. 3. ضایعه انسدادی مانند ناهنجاری تراشه (Tracheal Malformation - TM) وجود داشته باشد (در این نوع، نای به شکل W درمیآید و بیش از نوع سنتی به استنت نیاز دارد). 4. حیوان پس از بیهوشی نتواند لوله تنفسی را خارج کند (Extubate). نکته مهم: اگر سگ شما فقط سرفه دارد، استنت کمکی نمیکند؛ زیرا استنت سرفه را به خوبی کنترل نمیکند. ارجاع به متن اصلی:
“stenting is still considered a “salvage” procedure… Failure to respond to intensive medical management… Dyspnea or cyanosis… Static obstructive lesions such as TM… Inability to successfully extubate.”
سوال ۳: قبل از استنت گذاری، چه آزمایشهای تشخیصی حیاتیاند و چرا حتماً باید نمونهبرداری (Culture) انجام داد؟ پاسخ: قبل از هر اقدامی، راه هوایی باید کامل ارزیابی شود. آزمایشها شامل: - رادیوگرافی گردنی و سینهای (Cervical & Thoracic Radiographs) - فلوروسکوپی (Fluoroscopy) – برای مشاهده دینامیک حرکت نای - سیتیاسکن (CT) - تراکئوبرونکوسکوپی (Tracheobronchoscopy) برای بررسی همزمان مشکلات دیگر مانند کلاپس حنجره یا برونش. نکته طلایی برای آزمون: در ۵۰ تا ۸۰ درصد سگهای مبتلا به کلاپس، عفونت تراشه وجود دارد. بنابراین، حتماً هنگام استنتگذاری، از نای شستوشو (Endotracheal Wash) یا برس (Brush) برای کشت (Culture) و بررسی سلولی (Cytology) بگیرید. ارجاع به متن اصلی:
“Tracheal infection is a common finding, occurring in 50- 80% of dogs with TC prior to stent placement… endotracheal (ET) wash or brush sampling for cytologic evaluation and culture is recommended”
سوال ۴: چگونه قطر و طول مناسب استنت تراشه را انتخاب کنیم تا دچار خطای «کوتاهشدگی پس از باز شدن» (Foreshortening) نشویم؟ پاسخ: این مهمترین بخش فنی است. اندازهگیری باید در حالت بیهوشی و در رکومبنس جانبی (Lateral Recumbency) با گردن خمیده انجام شود. برای اندازهگیری دقیق، یک کاتتر مارکر (Marker Catheter) داخل مری قرار میدهیم تا مقیاس تصویر کالیبره شود. 1. قطر (Diameter): تصویر در زمان حبس نفس با فشار ۲۰ سانتیمتر آب (Positive pressure breath hold at 20 cm H₂O) گرفته میشود تا نای کاملاً باز شود (شکل ۱۱۴.۱ را ببینید). قطر استنت را ۲ تا ۳ میلیمتر بزرگتر از بزرگترین قطر نای (معمولاً در ناحیه گردنی) انتخاب میکنیم. اگر نای مخروطی شود، از استنت با قطر متغیر (Tapered Stent) استفاده کنید تا خطر شکستگی کاهش یابد. 2. طول (Length): استنتها روی کاتتر فشرده هستند و وقتی باز میشوند، کوتاه میآیند که به این فورشورتنینگ (Foreshortening) میگویند. مثلاً اگر استنت ۱۲×۵۲ میلیمتری را در نای ۱۰ میلیمتری باز کنید، به جای ۵۲، ۶۷ میلیمتر میشود! پس حتماً از جدول کوتاهشدگی کارخانه استفاده کنید. طول استنت نباید از ۱ سانتیمتر مانده به کریکوئید (Cricoid) تا ۱ سانتیمتر مانده به کارینا (Carina) بیشتر شود. ارجاع به متن اصلی:
“if a 12 mm × 52 mm stent is deployed and it only reaches a diameter of 10 mm the stent will be 67 mm in length rather than 52 mm… Stent manufactures provide foreshortening charts”
سوال ۵: مراحل عملی قرار دادن استنت در تراشه، از بیهوشی تا خارج کردن کاتتر، چگونه طی میشود؟ پاسخ: مراحل عملی به صورت گامبهگام (با راهنمایی فلوروسکوپی، ویدئو ۱۱۴.۱): 1. بیهوشی: از بیهوشی وریدی (TIVA) استفاده کنید. لوله تراشه (ET tube) را طوری بکشید که کاف آن درست پایینتر از حنجره باشد. 2. وارد کردن استنت: استنت را از طریق پورت برونکوسکوپ یا روی گایدوایر (Guidewire) وارد نای میکنیم. دقت کنید استنت از سمت دمی (Caudal) به سمت جمجمهای (Cranial) باز میشود. 3. باز کردن (Deployment): انتهای دمی استنت را در محل مورد نظر قرار دهید. یکسوم اول را باز کنید، سپس استنت را به آرامی بکشید و فشار دهید تا مطمئن شوید به دیواره نای میچسبد. اگر به راحتی بلغزد، یعنی سایز آن کوچک است و باید تعویض شود. 4. نکته حیاتی: وقتی به انتهای استنت نزدیک میشوید، لوله تراشه را از داخل حنجره به سمت بالا بکشید تا مبادا استنت داخل لوله باز شود. 5. بررسی نهایی: پس از باز شدن، حتماً با تراکئوسکوپی (Tracheoscopy) وضعیت چسبیدن استنت به دیواره را بررسی کنید. اگر جاهای خالی (Guttering) دیدید، یعنی استنت کوچک است یا در ناحیه TM خوب باز نشده است. این فضاها را با باد کردن کاف لوله تراشه باز کنید، چون بعد از چند روز اپیتلیالیزه شدن، دیگر قابل رفع نیستند. ارجاع به متن اصلی:
“the stent is deployed from distal (caudal) to proximal (cranial)… the ET tube (if present) should be pulled cranially through the larynx to prevent the stent from being deployed within the tube.”
سوال ۶: چه داروهایی باید پس از استنت تجویز شود و برنامه رادیوگرافی پیگیری چگونه است؟ پاسخ: برنامه دقیق به این صورت است: - کورتیکواستروئید (کورتون): پردنیزون (Prednisone) به میزان ۱ میلیگرم بر کیلوگرم هر ۲۴ ساعت به مدت ۲ تا ۴ هفته، سپس کمترین دوز موثر. - ضدسرفه: دیفنوکسیلات (Diphenoxylate) با دوز ۰.۲ تا ۰.۵ میلیگرم بر کیلوگرم هر ۶ تا ۸ ساعت. چرا دیفنوکسیلات؟ چون بدون ایجاد آرامبخشی شدید (Sedation) قابل افزایش دوز است. کنترل سرفه برای جلوگیری از شکستگی استنت حیاتی است. - آنتیبیوتیک: به صورت تجربی (Empiric) شروع کنید تا نتیجه کشت بیاید (شایعترین باکتریها: E. coli و Pseudomonas). برنامه تصویربرداری: رادیوگرافی قفسه سینه، یک ماه پس از استنت، سپس هر ۳ ماه یکبار در سال اول، و بعد هر ۳ تا ۶ ماه یکبار. در رادیوگرافی جانبی، پاهای جلو را به سمت عقب بکشید تا ناحیه ورودی سینه (Thoracic Inlet) بهتر دیده شود (شکل ۱۱۴.۲). ارجاع به متن اصلی:
“The author routinely prescribes prednisone 1 mg/kg PO q24h for 2- 4 weeks… diphenoxylate as it can be titrated to higher doses to control coughing without the sedation… Chest radiographs are rechecked 1 month post placement, then every 3 months”
سوال ۷: سه عارضه بزرگ (مهاجرت، شکستگی و بافت گرانولومایی) را چگونه تشخیص و درمان میکنیم؟ پاسخ: سه عارضه اصلی عبارتند از: 1. مهاجرت (Migration): نادر است و به دلیل کوچک بودن سایز رخ میدهد. اگر زود تشخیص داده شود، استنت را خارج کرده و سایز بزرگتر میگذاریم. 2. شکستگی (Fracture): میزان بروز ۴ تا ۲۲ درصد. شایعترین محل، بخش پشتی-دمی (Caudodorsal) نای داخل سینهای است، چون در اینجا استنت بیش از حد بزرگ (Oversizing) میشود و فشار میآورد. درمان: استنتگذاری مجدد (Re-stenting) با راهنمایی گایدوایر (ویدئو ۱۱۴.۲). اگر شکستگی خفیف باشد، میتوان فقط پایش کرد. 3. گرانولوما (Granuloma) / بافت گرانولاسیون: شایعترین عارضه (۱۷ تا ۲۸ درصد). شبیه یک توده التهابی درون نای است (شکل ۱۱۴.۲). علت اصلی: عفونت و Oversizing. درمان: در مراحل اولیه با کورتون و آنتیبیوتیک (بر اساس کشت) خوب جواب میدهد. اگر باعث تنگی نفس شد، یا استنت جدید داخل آن باز کنید تا بافت را فشار دهد (ویدئو ۱۱۴.۳ و شکل ۱۱۴.۳) یا با لیزر (Laser Ablation) آن را بردارید (ویدئو ۱۱۴.۳). داروی کلشیسین (Colchicine) در یک مورد گزارش شده است. ارجاع به متن اصلی:
“Stent fractures… occur in the caudodorsal aspect of the stent within the intrathoracic trachea… Granulomas and granulation tissue formation are common complications, reported in 17 - 28%… For restenting, a stent of the same diameter is usually chosen.”
سوال ۸: آمار بقا در سگهای استنتگذاری شده چقدر است و آیا استنت همیشه مفید است؟ پاسخ: در بزرگترین مطالعه بر روی ۷۵ سگ، میانگین بقا (Median Survival Time) ۱۰۰۵ روز بوده است. سگهای جوانتر از ۷.۷ سال و سگهای نر عمر طولانیتری داشتند. نکته بسیار مهم: سرفه در تنها ۴۳ درصد موارد بهبود یافت، اما تنگی نفس در ۸۴ درصد و صدای غازگونه (Goose-honking) در ۸۹ درصد بهبود یافت. یعنی اگر تنها علامت حیوان سرفه است، استنت اصلاً توصیه نمیشود. یک مقایسه جالب: سگهای با کلاپس شدید که استنت داشتند، ۱۳۳۸ روز زنده ماندند در حالی که سگهای با شدت بیماری مشابه که فقط دارو خوردند، تنها ۱۲ روز زنده ماندند! پس استنت برای موارد شدید معجزهآسا است. ارجاع به متن اصلی:
“The median survival time was 1005 days… Clinical scores for cough improved in only 43%… median survival was significantly longer for stented dogs (1338 days) than for medically managed dogs (12 days).”
سوال ۹: تفاوت استنتگذاری در نازوفارنکس با تراشه چیست و چرا در گربهها و سگها فرق میکند؟ پاسخ: تنگی نازوفارنکس (Nasopharyngeal Stenosis - NPS) به معنی باریک شدن حلق بینی است. اگر کاملاً بسته شود، به آن نازوفارنکس سوراخنشده (Imperforate Nasopharynx - IN) میگویند. تفاوت بزرگ در انتخاب درمان بین سگ و گربه: - در گربهها، ابتدا بالون دیلاتاسیون (Balloon Dilation - BD) توصیه میشود چون حدود ۵۰٪ موارد با چند بار بالون درمان میشوند. - در سگها، بالون به تنهایی به ندرت جواب میدهد و عود (Recurrence) بالایی دارد، بنابراین استنت به عنوان درمان خط اول توصیه میشود. ارجاع به متن اصلی:
“Due to the potential success with BD in cats, BD alone should be considered prior to stenting… In dogs, it is common to have recurrent stenosis when BD is the only treatment”
سوال ۱۰: چگونه تنگی را باز کرده و استنت را در محلی بیضیشکل قرار دهیم؟ پاسخ: 1. اندازهگیری: بهترین روش، سیتیاسکن (CT) با برشهای ساژیتال است (شکل ۱۱۴.۴). طول استنت باید ۵ تا ۱۰ میلیمتر از دو طرف تنگی بیشتر باشد. حتماً فاصله ۱ سانتیمتری از لبه نرمکام (Soft Palate) رعایت شود تا حیوان هنگام بلع دچار پسزدگی غذا نشود. 2. محاسبه قطر: راه هوایی در نازوفارنکس بیضیشکل (Oval) است. برای انتخاب قطر استنت، باید ارتفاع و عرض را اندازه گرفته و با فرمول تبدیل سطح مقطع بیضی به دایره، قطر معادل را محاسبه کنید (شکل ۱۱۴.۵). برای استنتهای پوششدار (Covered)، فقط ۱ تا ۲ میلیمتر اورسایز کنید تا باعث ایجاد فیستول (Oronasal Fistula) نشود. 3. جاگذاری: ابتدا ناحیه تنگ را با بالون پرفشار (۸ تا ۳۰ اتمسفر) باز کنید (ویدئو ۱۱۴.۴). اگر IN (کاملاً بسته) است، ابتدا با سوزن مخصوص (Access Needle) راهی باز کنید و سپس دیلاته کنید (ویدئو ۱۱۴.۵). سپس استنت را روی گایدوایر هدایت کرده و زیر فلوروسکوپی باز کنید (شکل ۱۱۴.۶). ارجاع به متن اصلی:
“Axial images should be reformatted into sagittal planes for best measurement… The covered stent typically needs minimal oversizing (1 - 2 mm)… the stenosis needs to be opened, usually by BD.”
سوال ۱۱: عارضه شایع عفونت مزمن را چگونه کنترل کنیم و میزان موفقیت چقدر است؟ پاسخ: - مراقبت پس از استنت: مانند تراشه، پردنیزون به مدت ۲ تا ۴ هفته. در گربهها ممکن است از استنت موقت سیلیکونی استفاده شود که بعد از ۳ تا ۴ هفته خارج میشود. - عارضه شایع عفونت مزمن: در استنتهای بدون پوشش (Uncovered) حدود ۲۳٪ و در استنتهای پوششدار (Covered) تا ۶۴٪ رخ میدهد! چون پوشش باعث میشود اپیتلیوم روی آن رشد نکند و باکتری روی آن بیوفیلم تشکیل دهد. درمان شامل شستوشوی بینی و نبولایزیشن جنتامایسین (Gentamicin Nebulization) با دوز ۴-۶ میلیگرم بر کیلوگرم هر ۱۲ ساعت است. در نهایت ممکن است مجبور به خارج کردن استنت شوید (که مزیت استنت پوششدار، قابلیت خارج کردن آن است). - فیستول دهانی-بینی (Oronasal Fistula) در ۱۷ درصد موارد گزارش شده است. - موفقیت نهایی: در مجموع ۷۸ درصد موارد موفقیتآمیز بوده است. گربهها (۸۷٪) خیلی بهتر از سگها (۶۰٪) جواب میدهند. در حیوانات با IN، استفاده از استنت پوششدار موفقیت را به ۱۰۰٪ رسانده است. ارجاع به متن اصلی:
“Chronic infections are a common long- term complication… occurring in 23% of uncovered stents and 64% of covered stents… Outcome was considered successful in 78% of animals… Cats had a significantly higher success rate (87%) compared to dogs (60%).”