سوال: برای انجام کارهای مداخلهای قلب در دامپزشکی به چه تجهیزات و آمادگیهایی نیاز داریم و آنژیوگرافی دقیقاً چیست؟
پاسخ:
آنژیوگرافی (Angiography) یعنی تزریق ماده حاجب (Contrast) به سیستم عروقی و گرفتن تصویر از آن برای مشخص کردن ساختمان قلب و عروق. برای این کار نیاز به یک محیط استریل با تجهیزات زیر داریم (به تصویر ۱۱۵.۱ مراجعه کنید):
- دستگاه فلوئوروسکوپی (Fluoroscopic C-arm) با ماتریس حداقل (512\times512) (بهینه (1024\times1024)) و نرخ فریم بالا (۲۵ تا ۳۰ فریم بر ثانیه) چون ضربان قلب سگ بالا است و ماده حاجب زود از حفره خارج میشود.
- انژکتور پرقدرت (Power Injector) : چون در سگهای متوسط و بزرگ، تزریق دستی نمیتواند یک بولوس (Bolus) متراکم ایجاد کند.
- مانیتورهای همودینامیک، اکوکاردیوگرافی ترانسازوفاژیال (TEE) و کارت اورژانس (Crash cart) با دفیبریلاتور.
- یکی از چالشهای بزرگ، تصویر دو-بعدی فلوئوروسکوپی است چون قفسه سینه پیچیده و قلب متحرک است. برای رفع این مشکل از تصویربرداری دو-صفحهای (Biplane) یا همپوشانی تصاویر سیتی با فلوئوروسکوپی (Fusion) استفاده میشود (تصویر ۱۱۵.۲).
نقل قول از متن اصلی برای استناد:
“The thorax is a complex 3-dimensional shape with a wide variation in the radiographic opacity… These realities complicate interpretation of a 2-dimensional fluoroscopic image, which is made more challenging by the high rate of blood flow within the beating heart…”
“Generally, it is not possible by hand injection to achieve a sufficiently tight bolus of contrast to optimally opacity a chamber of the heart in medium-sized and larger dogs.”
سوال: چه نوع ماده حاجبی استفاده میشود و چرا به دوز آن توجه میکنیم؟
پاسخ:
ماده حاجب تقریباً همیشه پایه ید (Iodine-based) است.
- نسل دوم (Low-osmolar) : مثل ایوهگزول (Iohexol) که غیر-یونی (Non-ionic) است اما اسمولاریته آن ۲ تا ۳ برابر خون (۵۵۰-۸۵۰ mOsm/kg) است.
- نسل سوم (Isosmolar) : فقط ایودیکسانول (Iodixanol) در بازار است که دیمر (Dimer) بوده و اسمولاریته برابر خون دارد. نکته مهم: در متاآنالیز بیماران انسانی مستعد نفروپاتی، ریسک عوارض کلیوی برای ایودیکسانول کمتر از ایوهگزول است.
- ویسکوزیته (Viscosity) : گرم کردن ماده حاجب، ویسکوزیته را کم کرده و تزریق را سریعتر میکند.
- دوز مجاز: نویسنده سعی میکند دوز تجمعی را زیر (720 \, \mathrm{mg}) ید/کیلوگرم نگه دارد، ولی در مواردی تا (2400 \, \mathrm{mg}) هم بدون عارضه استفاده کرده است. در حیوانات با نارسایی کلیوی، باید دوز محافظهکارانهتر و دیورز همزمان (Fluid diuresis) انجام داد.
سوال: چرا گاهی سیآرم را میچرخانیم و زوایای RAO و LAO چه کاربردی دارند؟
پاسخ:
- نمای لترال (Lateral) برای دید پشتی-شکمی (Dorsal-Ventral) و جمجمهای-دمی (Cranial-Caudal) خوب است، اما انحراف چپ-راست را نشان نمیدهد.
- نمای ونترودورسال (Ventrodorsal) چپ-راست را نشان میدهد.
- در پزشکی انسان از زوایای RAO (راست قدامی مایل) و LAO (چپ قدامی مایل) استفاده میشود. چرخاندن سیآرم به راست یا چپ (معمولاً ۳۰ درجه) و گاهی ۱۰ تا ۳۰ درجه زاویه جمجمهای/دمی، ساختمانها را طویلتر نشان میدهد (مثلاً مسیر خروجی بطن چپ در SAS) یا صفحه عمودتر برای کارگذاری دستگاه فراهم میکند. در دامپزشکی استاندارد نیست و به نظر اپراتور بستگی دارد، اما برای اندازهگیری قطر PDA بسیار مفید است.
سوال: کدام سگها کاندیدای خوبی برای BPV هستند و چرا به آنومالی کرونری توجه ویژه داریم؟
پاسخ:
تنگی دریچه ریوی (Pulmonary Stenosis) سومین نقص مادرزادی شایع در آمریکا و شایعترین در اروپا است.
- گرادیان فشار: خفیف (۱۰-۴۹ میلیمتر جیوه)، متوسط (۵۰-۷۹)، شدید ((\geq 80)). تصمیم به BPV با گرادیان شدید گرفته میشود.
- مورفولوژی دریچه (به تصاویر ۱۱۵.۳ و ۱۱۵.۴ نگاه کنید):
- کاندیدای عالی: دریچههای ذوبشده و گنبدیشکل (Fused, doming) – مثل تصویر A.
- کاندیدای ضعیف: دریچههای دیسپلاستیک (ضخیم، چسبندگی فیبروزی به سینوتوبولار ژانکشن، هیپوپلازی آنولوس یا رج فیبروزی زیر دریچهای) – در این موارد معمولاً استنت گذاری ریوی توصیه میشود.
- آنومالی عروق کرونر (Coronary Artery Anomalies) : در نژادهای براکیسفال (مثل بولداگ) شایع است و عروق کرونر از جلوی دریچه ریوی (Prepulmonary course) عبور میکنند (تصویر ۱۱۵.۵). اگر BPV با سایز استاندارد (نسبت بالون به آنولوس ۱٫۲ تا ۱٫۵) انجام شود، خطر کنده شدن (Avulsion) یا آسیب عروق کرونر وجود دارد. برای این موارد از نسبت محافظهکارانه ۰٫۹ تا ۱ استفاده میشود، ولی نویسنده ترجیح میدهد استنت کارگذاری کند.
نقل قول از متن اصلی برای استناد:
“Performing BPV with a standard size balloon (balloon-to-annulus ratio of 1.2 to 1.5) in a dog with a coronary artery anomaly can result in coronary artery avulsion, damage, and/or death.”
سوال: سندرم کاوال چیست و ابزار استخراج کرمها چگونه است؟
پاسخ:
در سندرم کاوال (Caval Syndrome) کرمهای بالغ قلب، دریچه سهلتی (Tricuspid) را مسدود کرده و باعث همولیز میشوند (تصویر ۱۱۵.۸). این موارد اورژانسی هستند و تنها راه درمان، استخراج مکانیکی کرمهاست.
- روش: حیوان را به پهلو میخوابانیم، ورید ژوگولار را جدا کرده و ابزار استخراج را وارد میکنیم. ابزارها شامل اسنییر گوزننِک نیکینول (Nitinol gooseneck snare)، سبد آندوسکوپی (Endoscopic retrieval basket)، یا فورسپس تمساحمانند (Alligator forceps) هستند.
- نکته مهم: کرمها را نباید پاره کرد تا آنتیژن و دبری وارد خون نشود. پیشآگهی ضعیف تا متوسط است. در یک مطالعه از ۴۲ مورد، نیمی کشته شدند؛ اما از ۲۱ موردی که استخراج شد، ۱۴ مورد زنده ماندند (میانگین ۲۴ ماه). حتی در حیوانات مبتلا به DIC هم ممکن است موفقیتآمیز باشد.
سوال: تفاوت دستگاه سگ (CDO) با کویل چیست و روش انتخاب سایز چگونه است؟
پاسخ:
PDA شایعترین نقص مادرزادی در سگها است و بدون درمان، پیشآگهی بدی دارد.
- دستگاه اختصاصی سگ (Canine Duct Occluder - CDO) روش ارجح است (رکورد عالی ایمنی و اثربخشی) و از طریق سرخرگ فمورال (Femoral artery) کارگذاری میشود.
- انتخاب سایز: بر اساس کمترین قطر مجرا (Minimal ductal diameter) در آنژیوگرافی، دستگاهی با قطر مرکزی (Central waist) معادل ۱٫۵ تا ۲ برابر این قطر انتخاب میشود (جدول ۱۱۵.۱ برای حداقل سایز شیت لازم).
- روش کار: شیت طویل را به آئورت میبرند، آنژیوگرافی میکنند (تصویر ۱۱۵.۱۰-A)، دیسک ریوی را در تنه ریوی باز میکنند (تصویر B)، سپس دیسک مجرایی را در آمپول PDA باز میکنند (تصویر C). بعد از ۵ دقیقه آنژیوگرافی مجدد برای تأیید بستهشدن (تصاویر D و E) و سپس رهاسازی دستگاه با چرخش خلاف عقربهساعت (تصویر F و ویدئو ۱۱۵.۷).
- کویل (Coil): برای سگهای خیلی کوچک (معمولاً کمتر از ۲٫۵ کیلوگرم) که عروقشان برای شیت CDO کوچک است. روش ترانسشریانی (Transarterial) یا ترانسوریدی (Transvenous) انجام میشود. قطر حلقه کویل باید ۲ برابر قطر آنژیوگرافی باشد (تصاویر ۱۱۵.۱۱ و ۱۱۵.۱۲).
- پیشآگهی: عالی (میزان زندهمانی دورعملگاهی ۹۰-۱۰۰٪ و میانگین بقا بیش از ۱۱٫۵ سال). وجود علائم بالینی قبل از عمل، نقص همزمان، نژاد بزرگ، سن بالا و نارسایی شدید میترال پس از بستن، پیشآگهی را بدتر میکنند.
سوال: چرا BAV برای SAS بحثبرانگیز است و بالون برنده (CB) چه نقشی دارد؟
پاسخ:
تنگی زیرآئورتی (Subaortic Stenosis - SAS) در نژادهای بزرگ شایع است و درمان مداخلهای آن مبهم (Controversial) است. یک مطالعه نشان داد BAV نسبت به درمان دارویی (آتنولول) مزیتی در بقا ندارد.
- روش جدید: ترکیب بالون برنده (Cutting Balloon - CB) برای ایجاد برش در بافت فیبروزی و سپس بالون فشارقوی (High-Pressure Balloon - HPB) برای پارهکردن کامل تنگنا.
- روش انجام: از طریق برش روی شریان کاروتید (Carotid artery) انجام میشود (ویدئو ۱۱۵.۹ و ۱۱۵.۱۰). یک گایدوایر با انحنای ۵۴۰ تا ۷۲۰ درجه به نوک بطن چپ میفرستند. برای ثابت نگهداشتن بالون روی ضایعه، از تاکیپیسینگ (Tachypacing) با ضربان ۲۲۰ تا ۲۴۰ در دقیقه استفاده میکنند تا برونده قلبی را کم کنند.
- سایز CB: نسبت ۱:۱ به قطر تنگی (حداکثر سایز تجاری ۸ میلیمتر است).
- سایز HPB: نسبت (0.9 - 1:1) به قطر آنولوس آئورت (از خط ATLAS GOLD یا CONQUEST استفاده میشود).
- پیشآگهی: گرادیان کاهش مییابد (مثلاً از ۱۴۳ به ۷۸ میلیمتر جیوه در روز اول، ولی بعد از ۱۲ ماه به ۱۱۶ برمیگردد)، اما خطر مرگ ناگهانی کاهش نمییابد. به همین دلیل نویسنده این روش را فقط برای حیواناتی که علائم بالینی (سنکوپ، نارسایی قلبی) دارند یا ریسک بالای علائم دارند، توصیه میکند.
نقل قول از متن اصلی برای استناد:
“The risk for sudden death does not appear to be lessened when CB and HPB BAV have been performed… the author reserves this procedure for cases that display clinical signs or that are at high risk for clinical signs.”
سوال: چه نوع نقایصی قابل بستن با کاتتر هستند و مهمترین عارضه چیست؟
پاسخ:
- ASD (نقص سپتوم بیندهلیزی) : فقط نوع استیوم سکوندوم (Ostium secundum) قابلیت بستهشدن با کاتتر را دارد، به شرطی که حداقل ۷۵٪ دور تا دور نقص، بافت سپتوم وجود داشته باشد (لبه کافی). از دستگاه Amplatzer Septal Occluder (ASO) یا Gore CARDIOFORM استفاده میشود (تصاویر ۱۱۵.۱۵ و ۱۱۵.۱۶ و ویدئو ۱۱۵.۱۲). سایز دستگاه بر اساس بالون سایزینگ (Sizing Balloon) انتخاب میشود (نه فقط اکو).
- VSD (نقص سپتوم بینبطنی) : نوع ماسکولار (Muscular) بهترین کاندید است، ولی نوع پریممبرانوس (Perimembranous) هم با دستگاههای نامتقارن گزارش شده است. نویسنده با دستگاه CDO در سه سگ پریممبرانوس موفق بوده.
- عارضه اصلی: امبولیزشدن (Embolization) دستگاه که فاجعهبار است و نیاز به جراحی پیشرفته دارد. همچنین ترومبوز (Thrombosis) روی دستگاه رخ میدهد، بنابراین کلوپیدوگرل (Clopidogrel) با دوز (2 \, \mathrm{mg/kg}) خوراکی هر ۲۴ ساعت به مدت ۶ ماه تجویز میشود.
سوال: روش هیبریدی چیست و چه زمانی به کار میرود؟
پاسخ:
روش هیبریدی یعنی ترکیب روش جراحی (Surgical approach) با هدایت تصویربرداری (Image-guided intervention).
دلیل استفاده: در سگهای بسیار کوچک، عروق برای عبور شیتهای بزرگ (مثلاً سایز ۹ Fr) بسیار تنگ هستند. در این موارد از روش پروِنتریکولار (Perventricular) استفاده میشود:
- یک توراکوتومی راست (Right lateral thoracotomy) انجام میشود.
- با هدایت اکو، یک سوزن مستقیماً از دیواره آزاد بطن راست (RV free wall) وارد میشود و گایدوایر و شیت را مستقیماً به داخل VSD میفرستند (تصویر ۱۱۵.۱۷ و ویدئو ۱۱۵.۱۳).
- عیب آن، عوارض بیشتر جراحی قفسه سینه است، اما در موارد خاص نجاتبخش است.