سوال: تنگی مری در سگ و گربه معمولاً به چه دلایلی رخ میدهد و چرا درمان آن سخت است؟
پاسخ: تنگی مری یعنی باریک شدن غیرطبیعی مجرای مری که معمولاً به دنبال آسیب به مخاط (mucosal injury) رخ میدهد. شایعترین علت، رفلاکس شدید اسید معده (gastroesophageal reflux) حین بیهوشی یا پس از استفراغ طولانیمدت است. همچنین بلع مواد سوزاننده یا ترومای ناشی از جسم خارجی هم میتواند باعث آن شود.
دلیل سختبودن درمان این است که بافت فیبروز (fibrous tissue) هم در لایه مخاطی و هم در لایه عضلانی تشکیل میشود و حتی اگر تنگی مخاطی باز شود، تنگی عضلانی ممکن است باقی بماند و عود کند.
متن اصلی برای استناد (Page 1):
“Esophageal obstructions in dogs and cats are most commonly associated with a foreign body or an acquired esophageal stricture… Strictures occur secondary to mucosal injury and this is commonly the result of severe gastroesophageal reflux, caustic mucosal damage, or trauma.”
نکته: در انسان، تنگیهایی که بعد از ۳ بار دیلاتاسیون برطرف نشوند، رفرکتوری (refractory) نامیده میشوند و در حیوانات هم همینطور است.
سوال: برای باز کردن تنگی مری با بالون، دقیقاً چه مراحلی طی میشود و چرا استفاده از فلوروسکوپی ضروری است؟
پاسخ: بالون دیلاتاسیون، رایجترین روش اولیه است. مراحل به این صورت است:
متن اصلی برای استناد (Page 1):
“Ideally, all bougie or balloon dilation procedures should be done under concurrent fluoroscopic guidance. This allows the operator to see when the entire stricture is effaced, which is not possible with endoscopic imaging alone.”
پس از بادکردن، معمولاً یک پارگی خطی سطحی در مخاط دیده میشود که طبیعی است و نشانه موفقیت است. فاصله بین جلسات دیلاتاسیون مشخص نیست، ولی استفاده از BE-Tube تحول ایجاد کرده است.
سوال: روش بوژیناژ چیه و چه موقعی از بالون بهتره؟
پاسخ: بوژیناژ یعنی استفاده از میلههای مخروطی شکل با سایزهای مختلف که به تدریج از تنگی عبور داده میشوند تا آن را گشاد کنند (تصویر ۱۱۶.۳). برخلاف بالون که فشار شعاعی یکنواخت ایجاد میکند، بوژیناژ فشار برشی (shear force) ایجاد میکند و ممکن است خطر پارگی بیشتری داشته باشد. امروزه بالون ترجیح داده میشود، مگر در موارد خاص که بالون در دسترس نباشد. بوژیناژ هم باید زیر فلوروسکوپی انجام شود.
سوال: BE-Tube دقیقاً چیست و چرا در سالهای اخیر بیشتر استفاده میشود؟
پاسخ: BE-Tube مخفف Balloon Dilation Esophagostomy Tube است. این یک لوله تغذیه از گردن (esophagostomy tube) است که یک بالون بادشونده در انتهای آن تعبیه شده (تصویر ۱۱۶.۷). این بالون با فشار بالا (غیرقابل ارتجاع) و یک بالون داخلی کمفشار که جمعشونده است، طراحی شده تا حجم پایینی در مری داشته باشد.
روش کار: بعد از اینکه تنگی با بالون معمولی باز شد، BE-Tube را از راه گردن وارد مری میکنند به طوری که بالون دقیقاً روی ناحیه تنگی قرار گیرد (تصویر ۱۱۶.۸). سپس صاحب حیوان در خانه، دو بار در روز به مدت ۶ هفته با یک سرنگ مخصوص (digitator) بالون را باد میکند. این کار مانع از برگشت تنگی میشود و نیازی به بیهوشی مکرر نیست.
مطالعات نشان داده که با BE-Tube، تعداد بیشتری از حیوانات بدون مشکل غذا میخورند و کیفیت زندگی بهتری دارند نسبت به دیلاتاسیونهای متناوب.
متن اصلی برای استناد (Page 2):
“The goal of this device is to provide a single procedure to repeatedly dilate a stricture(s) and prevent stricture recurrence. This provides the advantages of a stent (more prolonged maintenance of effacement) without the disadvantages (persistent esophageal distension).”
سوال: استنت مری یعنی چه و آیا برای تنگیهای خوشخیم مناسب است؟
پاسخ: استنت یک لوله مشبک فلزی یا پلاستیکی خودگشا (self-expanding) است که در داخل تنگی قرار داده میشود تا مجرا را باز نگه دارد. انواع پوششدار (covered) و بدون پوشش (uncovered) وجود دارد. استنتها معمولاً آخرین راه (salvage procedure) برای تنگیهای خوشخیم هستند، چون عوارض زیادی مانند ناراحتی هنگام بلع، تهوع مزمن، ترشح زیاد بزاق و مهاجرت استنت (migration) شایع است. در تنگیهای بدخیم (تومورها) تحمل بهتری دارند.
نکته مهم: اگر استنت پوششدار بگذارید، در صورت عدم تحمل، میتوانید آن را با آندوسکوپ خارج کنید. برای جلوگیری از مهاجرت، استنت را با بخیه به دیواره مری در ناحیه گردن ثابت میکنند (تصویر ۱۱۶.۹ و ۱۱۶.۱۰).
متن اصلی برای استناد (Page 1):
“If a stent is determined to be the best therapeutic modality, a covered stent is typically recommended so that if the stent is poorly tolerated, it can be removed endoscopically.”
سوال: شایعترین عوارض و میزان موفقیت هر روش چقدر است؟
پاسخ:
نکته: تزریق موضعی تریامسینولون (کورتون) یا استفاده از مایتومایسین C (MMC) برای کاهش عود پیشنهاد شده، ولی شواهد محکمی در دامپزشکی ندارد.
سوال: آیا برای انسدادهای ناحیه معده، دوازدهه یا روده بزرگ هم استنت میگذاریم؟
پاسخ: بله، اما کمتر. موارد استفاده:
تکنیک کلی: با آندوسکوپ و فلوروسکوپی، از تنگی عبور کرده و گایدوایر را جلو میبرند. سپس با کمک کاتتر نشانهدار (marker catheter) طول و قطر تنگی را اندازهگیری کرده و استنت مناسب (معمولاً از نوع فلزی خودگشا با قیف انتهایی برای جلوگیری از مهاجرت) قرار میدهند (تصاویر ۱۱۶.۱۱ و ۱۱۶.۱۲).
برای استنت کولون، اگر استنت پوششدار باشد، انتهای آن را به مخاط رکتوم بخیه میزنند تا جابجا نشود. عوارض اصلی رشد بافت از داخل استنت بدون پوشش و مهاجرت استنت پوششدار است.
در گربهها، آدنوکارسینوم کولورکتال بسیار شایع و تهاجمی است (۷۵٪ متاستاز). استنتگذاری به عنوان درمان تسکینی (پالیتوی) توصیه میشود و میانه بقا حدود ۶ ماه گزارش شده است.
سوال: شانت پورتوسیستمیک داخل کبدی چیست و چگونه بدون جراحی باز بسته میشود؟
پاسخ: PT(CE) مخفف Percutaneous Transvenous Coil Embolization است؛ یعنی از راه ورید گردن (ژوگولار) و با هدایت فلوروسکوپی، کویلهای فلزی را درون شانت قرار میدهند تا جریان خون را کاهش دهند. این روش نسبت به جراحی باز عوارض کمتری دارد (مرگ ومیر ۵٪ در مقابل ۲۹-۷۷٪ عوارض جراحی).
مراحل کلی:
متن اصلی برای استناد (Page 8):
“Coils are added until the shunt mouth is covered or the shunt pressures increase by approximately 7 mmHg or maximal portal pressures approach 16 mmHg.”
عوارض: مهاجرت کویل به ریه (که با استنت ورید اجوف کاهش یافته)، تشنج (حدود ۶٪) و خونریزی گوارشی (با درمان مهارکننده پمپ پروتونی کمتر از ۳٪). میانه بقا بیش از ۶ سال گزارش شده است.
سوال: HAVM چیست و چه روشهای درمانی جدیدی برای آن وجود دارد؟
پاسخ: HAVM یعنی اتصالات غیرطبیعی بین شریان کبدی (با فشار بالا) و ورید پورت که باعث هیپرتانسیون شدید پورت و آسیت میشود. دو روش مداخلهای اصلی وجود دارد:
روش اول: آمبولیزه کردن با چسب (Glue Embolization – HAVM-GE)
از راه شریان فمورال یا کاروتید، کاتتر را به شریان کبدی میرسانند و مادهای به نام سیانواکریلات (چسب) مخلوط با روغن خشخاش یددار (Ethiodol) را به درون عروق تغذیهکننده مالفرماسیون تزریق میکنند. چسب در تماس با خون فوری پلیمریزه شده و عروق را مسدود میکند. این روش بسیار تخصصی است و باید از برگشت چسب به عروق مهم یا عبور به جریان سیستمیک جلوگیری کرد.
روش دوم: انسداد ورید خروجی غالب (DOV Occlusion)
در این روش که در این مرکز بیشتر ترجیح داده میشود، ابتدا آنژیوگرافی شریان کبدی انجام میدهند تا ورید/وریدهای خروجی اصلی (DOV) را شناسایی کنند. سپس لاپاراتومی انجام شده و آن ورید را میبندند (لیگاتور میکنند) یا با کویل/پلاگ آمبولیزه میکنند (تصویر ۱۱۶.۱۶). این کار باعث میشود که جریان خون شریانی به سمت بافت کبد هدایت شود و فشار پورت کاهش یابد.
متن اصلی برای استناد (Page 10):
“For DOV occlusion, the treatment of choice in the authors’ practice, a carotid approach… is obtained to confirm the presence of 1 or 2 DOVs. Then a laparotomy is performed…”
نکته مهم: در اکثر حیوانات (حدود ۷۵٪) با وجود درمان موفق، هنوز شانتهای اکتسابی متعدد باقی میمانند و نیاز به درمان دارویی و رژیم غذایی مادامالعمر دارند. عود بعد از آمبولی با چسب حدود ۳۰٪ است ولی با DOV کمتر.
| روش | موارد استفاده | مزیت | عوارض شایع | پیشآگهی |
|---|---|---|---|---|
| بالون دیلاتاسیون | تنگی خوشخیم مری | کمتهاجمی، سرپایی | عود (۲۵-۳۰٪)، پارگی نادر | ۷۷-۸۸٪ موفقیت نسبی |
| BE-Tube | تنگی راجعه مری | دیلاتاسیون روزانه در خانه، بدون بیهوشی | عفونت محل لوله، جابجایی | عالی (~۹۱٪ بهبود دیسفاژی) |
| استنت مری | تنگی بدخیم یا شکست BE-Tube | بازکننده دائمی مجرا | درد، تهوع، مهاجرت، رشد بافت | تسکینی (سالوِج) |
| استنت گوارشی | انسداد تومور کولون/معده | پالیتو، سرپایی | مهاجرت، خونریزی، سوراخشدن | بقای ۶ ماه در سرطان کولون |
| PT(CE) برای IHPS | شانت پورتوسیستمیک داخل کبدی | مرگ ومیر پایین (۵٪)، بهبود سریع | مهاجرت کویل، تشنج، خونریزی | بقای >۶ سال، ۸۰٪ خوب تا عالی |
| HAVM-GE / DOV | مالفرماسیون شریانی-وریدی کبد | کنترل هیپرتانسیون پورت | آمبولی ناخواسته، خونریزی | نیاز به درمان مادامالعمر، ۳۰٪ عود |