پاسخ: اورولوژی مداخلهای یا آندواورولوژی (Interventional Urology / Endourology) یعنی استفاده از آندوسکوپها و فلوروسکوپی (تصویربرداری اشعه ایکس زنده) برای دسترسی به ساختارهای مجاری ادراری از راه روزنههای طبیعی (مثل پیشابراه) یا برشهای بسیار کوچک. مزیت بزرگ آن نسبت به جراحی سنتی، بستری کوتاهتر، درد کمتر و بهبودی سریعتر است. اما یک هشدار بسیار مهم: این روشها در دستان افراد ناآموخته عوارض جدی دارند و حتماً باید توسط متخصص مجرب انجام شوند. خود متن تأکید کرده:
“these procedures have been associated with serious complications when performed by inadequately trained personnel and patients should be referred to a formally trained and experienced specialist to undergo them.”
پاسخ: برای درک ادامه مطلب، این ۵ ابزار را کاملاً حفظ کن: - استنت (Stent): یک لوله مصنوعی که برای باز نگه داشتن مجرای تنگ یا گرفته شده کار میرود. دو نوع اصلی دارد: فلزی (Metallic) که معمولاً از نیترینول (Nitinol - آلیاژ نیکل و تیتانیوم) ساخته شده و دائمی است، و غیرفلزی (Non-metallic) که معمولاً از پلیاورتان (Polyurethane) ساخته شده و شبیه دم خوک (Double-pigtail) است (مخصوص حالب). - گایدوایر (Guidewire): یک سیم نازک و انعطافپذیر که ابتدا در مجرا قرار میگیرد تا سایر کاتترها و استنتها را روی آن به جلو هدایت کنیم (روش اور-وایر یا over-the-wire). - فلوروسکوپی (Fluoroscopy): دستگاه تصویربرداری اشعه ایکس لحظهای که به جراح اجازه میدهد حرکت گایدوایر و استنت را در بدن به صورت زنده ببیند. - لیزر هولمیوم (Ho:YAG Laser): نوع خاصی از لیزر که هم برای خرد کردن سنگ (لیتوتریپسی) و هم برای برش بافتهای نرم (مثل اصلاح حالب اکتوپیک) استفاده میشود. - ماده حاجب (Contrast Media): معمولاً از مواد غیر یونی با اسمولالیته پایین مثل ایوهگزول (Iohexol) استفاده میشود که به صورت ۵۰:۵۰ با سرم نمکی رقیق میشود تا مجاری در تصاویر فلوروسکوپی دیده شوند.
پاسخ: وقتی کاتتر گذاشتن از راه معمول (رتروگرید - Retrograde) ممکن نیست، از روش کاتتریزاسیون پیشرونده از راه پوست (Percutaneous Antegrade Urethral Catheterization) استفاده میشود. مراحل کلیدی: حیوان را به پهلو میخوابانیم، یک کاتتر IV ۱۸ گیج را از روی شکم، مستقیماً وارد رأس مثانه (Apex of bladder) میکنیم و به سمت مثلث (Trigone) هدایت میکنیم (تصویر ۱۱۷.۱ را ببین). ماده حاجب تزریق میکنیم تا پیشابراه مشخص شود، سپس گایدوایر را از همان کاتتر به سمت پایین و از دهانه پیشابراه خارج میکنیم (دسترسی Through-and-through). حالا یک کاتتر ادراری روی همان گایدوایر به سمت عقب (رتروگرید) وارد مثانه میکنیم. نکته استنادی مهم: در یک مطالعه کوچک، این روش در ۷ مورد از ۹ گربه نر موفقیتآمیز بود، اما متأسفانه همه آنها ظرف ۶ هفته دچار عود انسداد شدند و نیاز به اورتروستومی پرینه پیدا کردند.
منبع متن: “In a small study, percutaneous antegrade urethral catheterization was successful in 7/9 male cats. However, all of these cats underwent perineal urethrostomy for recurrence of urethral obstruction within 6 weeks.”
پاسخ: این لوله یک کاتتر زهکشی با سر قفلی (Locking loop pigtail) است که از راه پوست مستقیماً وارد مثانه میشود. کاربرد آن در انسدادهای عملکردی یا مکانیکی است که به درمان دارویی پاسخ نمیدهند (مثل تومور، تنگی شدید یا آسیب). روش کار: مثانه را با سوزن از سمت پوست سوراخ میکنیم، گایدوایر را به داخل مثانه یا حتی از مجرای ادرار به بیرون هدایت میکنیم (Through-and-through)، سپس کاتتر قفلی را روی گایدوایر به داخل مثانه میفرستیم. این لوله میتواند موقت یا دائمی باشد. نکته مهم: شایعترین عارضه، عفونت مکرر باکتریایی است که در یک مطالعه تا ۸۶٪ موارد گزارش شده است.
پاسخ: سه روش اصلی وجود دارد که بر اساس اندازه سنگ و جنسیت حیوان انتخاب میشوند (به جدول ۱۱۷.۱ کتاب مراجعه کن): - بسکت آندوسکوپی (Cystoscopic Basket Retrieval): یک سبد سیمی کوچک از کانال آندوسکوپ خارج میشود و سنگ را میگیرد. محدودیت اندازه دارد: در سگ ماده سنگ <۵ میلیمتر، سگ نر <۴ میلیمتر، گربه ماده <۳ میلیمتر. در گربه نر به دلیل باریکی مجرا انجام نمیشود. - لیتوتریپسی درونبدنی (Intracorporeal Lithotripsy): از لیزر هولمیوم (Ho:YAG) برای خرد کردن سنگ به تکههای ریز استفاده میشود تا حیوان بتواند آن را دفع کند (ویدیوی ۱۱۷.۲). در سگهای ماده ۸۳-۹۶٪ و در سگهای نر ۶۸-۸۱٪ موفقیت دارد. عوارض: ادم خودمحدودشونده و خونریزی خفیف. - سیستولیتوتومی از راه پوست از روی مثانه (Transvesicular Percutaneous Cystolithotomy - PCCL): یک روش طلایی برای سنگهای بزرگ یا تعداد زیاد. یک برش کوچک ۲ سانتیمتری روی شکم میدهیم، یک کانول (Trocar) را از رأس مثانه وارد میکنیم (تصویر ۱۱۷.۳)، آندوسکوپ را از آن رد میکنیم و سنگها را با بسکت خارج میکنیم. موفقیت در خارج کردن کامل سنگ تا ۹۶٪ گزارش شده است. این روش برای سگهای نر و گربهها بسیار عالی است.
پاسخ: دو روش مداخلهایی اصلی دارد که هر دو تسکینی (Palliative) هستند: - استنت گذاری پیشابراه (Urethral Stenting): یک استنت فلزی خودگشاشونده (Self-expanding Nitinol) در محل تنگی قرار میگیرد. اندازهگیری دقیق طول و عرض تنگی با استفاده از کاتتر مارکر (Marker catheter) در روده بزرگ بسیار حیاتی است (تصویر ۱۱۷.۴). میزان بیاختیاری ادرار پس از آن بین ۲۶ تا ۴۱٪ است. نرخ موفقیت در رفع انسداد ۹۷.۵ تا ۱۰۰٪ است. - لیزر دیود با هدایت اولتراسوند (UGELAB): در این روش، همزمان با آندوسکوپی، با سونوگرافی به جراح کمک میکنیم تا تومور را ببیند و با لیزر دیود، بافت تومور را ذوب (ابلیت) کند (تصویر ۱۱۷.۵). زمان بقای متوسط (Median survival time) حدود ۳۸۰ روز گزارش شده و علائم بالینی به سرعت بهبود مییابد، اما درمان شیمیدرمانی باید ادامه یابد. مراقب سوراخ شدن مثانه یا پیشابراه باشید.
پاسخ: این روش برای سگهای ماده مسن با نارسایی اسفنکتر (USMI) که به دارو پاسخ نمیدهند کاربرد دارد. موادی مثل کلاژن (Collagen) یا ژلاتین عرضیشده (Cross-linked gelatin) را به صورت زیرمخاطی (Submucosal) در ۳ یا ۴ نقطه از پیشابراه نزدیک (ساعت ۲، ۶ و ۱۰) تزریق میکنیم تا یک برجستگی (Bleb) ایجاد شود که قطر مجرا را کم کند (تصویر ۱۱۷.۶). سوزن را ۶۰ ثانیه نگه میداریم تا ماده منعقد شود. نرخ بهبود بیاختیاری بین ۵۳ تا ۱۰۰٪ متغیر است و مدت اثر آن ۱۱ تا ۴۶ ماه گزارش شده. در سگهای جوان، بهتر است از اسفنکتر مصنوعی (AUS - Artificial Urethral Sphincter) استفاده شود که تصویر ۱۱۷.۷ آن را نشان میدهد.
پاسخ: مجرای ادرار سگ نر بلند و باریک است و عبور آندوسکوپ سخت است. در روش دسترسی پرینه، سگ را به پشت خوابانده و پاها را جلو میکشیم (تصویر ۱۱۷.۸). یک کاتتر فولی در مجرا قرار میدهیم و بالون آن را با ماده حاجب پر میکنیم. سپس با راهنمایی فلوروسکوپی و سونوگرافی، یک سوزن ۱۸ گیج را از ناحیه پرینه (پشت کیسه بیضه) مستقیماً وارد مجرای لگنی میکنیم به طوری که بالون کاتتر را میترکاند. سپس گایدوایر را بالا میفرستیم و با دیلاتورها مسیر را باز میکنیم تا یک غلاف (Sheath) ۱۴ یا ۱۶Fr قرار دهیم و آندوسکوپ سخت را از آن عبور دهیم. این کار دید فوقالعادهای به مثانه و حالبها در سگهای نر میدهد و عوارضی مثل خونریزی یا تنگی در آن نادر است.
پاسخ: این دو ناهنجاری اغلب با هم دیده میشوند و آندوسکوپی بهترین روش درمان است. - بقایای پارامزونفریک (PPMR / Vestibulovaginal Septum): یک پرده یا تار بافتی در واژن است که با لیزر برش داده میشود (تصویر ۱۱۷.۹). برای اندازهگیری طول آن از کاتتر حالب (Ureteral catheter) استفاده میکنیم. در یک مطالعه از ۳۶ سگ، تنها ۱۴٪ دچار دیسوری (ادرار دردناک) خفیف و گذرا شدند. - حالب اکتوپیک داخل دیواره (Intramural Ectopic Ureter): در این عارضه، دهانه حالب به جای مثلث مثانه، به پیشابراه یا واژن باز میشود. گایدوایر را وارد حالب میکنیم، کاتتر را روی آن جلو میبریم و ماده حاجب تزریق میکنیم تا مسیر را ببینیم (تصویر ۱۱۷.۱۰). سپس با لیزر، دیواره داخلی حالب را میبریم تا دهانه آن به داخل مثلث مثانه منتقل شود. نرخ بیاختیاری پس از جراحی ۴۷٪ است که با دارو به ۷۷٪ میرسد.
پاسخ: خیلی مهم! بیش از ۹۵٪ سنگهای کلیه نیازی به مداخله ندارند. اندیکاسیونهای درمان شامل: انسداد محل اتصال حالب به لگنچه (UPJ)، از دست رفتن پارانشیم کلیه، آزوتمی پیشرونده، خونریزی شدید یا عفونت مزمن مقاوم است. - ESWL (سنگشکنی برونبدنی با امواج شوک): فقط در سگها انجام میشود و در گربهها ممنوع است! چون حالب گربه فقط ۰.۳ میلیمتر قطر دارد و تکههای سنگ (~۱ میلیمتر) باعث انسداد میشوند. همچنین کلیه گربه بیشتر خونریزی میکند. میزان موفقیت ESWL در سگ ۵۰-۸۰٪ است و شایعترین عارضه آن انسداد حالب (۱۰٪ موارد) است. - ENL (آندوسکوپی سنگ کلیه): شامل دو روش PCNL (از راه پوست) و SENL (با کمک جراحی) است (تصاویر ۱۱۷.۱۱ و ۱۱۷.۱۲ را ببین). در این روش یک سوزن را وارد لگنچه کلیه میکنیم، گایدوایر را پایین میبریم، مسیر را با بالون دیلات میکنیم و با نفروسکوپ سنگ را خرد و خارج میکنیم. موفقیت آن ۹۰-۱۰۰٪ است ولی تهاجمیتر است. حتماً بعد از آن استنت حالب گذاشته میشود تا تکههای ریز باعث انسداد نشوند.
پاسخ: اینجا تفاوت اساسی وجود دارد: - در سگها: روش ارجح، استنت گذاری رتروگرید حالب (Retrograde Ureteral Stenting) است. آندوسکوپ را وارد مثانه میکنیم، دهانه حالب (UVJ) را پیدا میکنیم، گایدوایر را از آن بالا میبریم و استنت دو سر خوکی (Double-pigtail) را روی آن قرار میدهیم (تصویر ۱۱۷.۱۴). زمان بقای متوسط در سگها بیش از ۱۱۵۸ روز است. - در گربهها: به دلیل باریک بودن حالب، روش ارجح دستگاه بایپاس زیرجلدی حالب (SUB - Subcutaneous Ureteral Bypass) است. این دستگاه یک مجرای مصنوعی زیر پوست است که یک لوله به لگنچه کلیه و یک لوله به مثانه وصل میشود و از طریق یک پورت زیر پوست تخلیه میشود (تصاویر ۱۱۷.۱۳ و ۱۱۷.۱۵ تا ۱۱۷.۱۸). جدیدترین نسخه (SUB 3.0) عوارض کمتری نسبت به نسخه ۲.۰ دارد. در یک مطالعه بر روی ۱۳۴ گربه، زمان بقای متوسط ۸۲۷ روز بوده است. این دستگاه در گربهها بینظیر است و باید هر ۳-۶ ماه یکبار با محلول Tetra-EDTA شستشو داده شود تا از رسوب مواد معدنی جلوگیری شود.
پاسخ: - انسداد بدخیم: زمانی که تومور مثلث مثانه (Trigone) دهانه حالب را میبندد، باید از روش آنتروگرید (پیشرونده) استفاده کنیم. با هدایت سونوگرافی، یک سوزن را از پشت وارد لگنچه کلیه میکنیم، گایدوایر را پایین میبریم و از میان تومور عبور میدهیم و از پیشابراه خارج میکنیم (دسترسی Through-and-through) (تصویر ۱۱۷.۱۹). سپس غلاف را روی آن بالا میبریم و استنت حالب را قرار میدهیم. اگر تومور پیشرفته باشد، ممکن است کل مثانه برداشته شود (سیستکتومی رادیکال) و از دستگاه SUB برای تخلیه ادرار به پیشابراه استفاده شود (تصویر ۱۱۷.۲۰). - هماچوری ایدیوپاتیک کلیه (Idiopathic Renal Hematuria): این عارضه در سگهای نژاد بزرگ با ادرار شرابی رنگ دیده میشود و معمولاً خوشخیم است. برای درمان از دو روش استفاده میشود: 1. اسکلروتراپی (Sclerotherapy): یک بالون در ابتدای حالب (UPJ) باد میکنیم و محلول یدوپوویدون و نیترات نقره را به مدت ۱۰-۲۰ دقیقه در لگنچه کلیه نگه میداریم تا بافت خونریزیدهنده سوزانده شود (تصویر ۱۱۷.۲۲). 2. الکتروکوتر (Electrocautery): در سگهای بالای ۲۰ کیلوگرم، با اورتروسکوپ انعطافپذیر وارد لگنچه میشویم و ضایعه را با پروب Bugee کوتر میکنیم (تصویر ۱۱۷.۲۳). هر دو روش نیاز به گذاشتن استنت موقت حالب دارند و در بیش از ۹۰٪ موارد موفق هستند و از برداشتن کلیه (نفرکتومی) جلوگیری میکنند.
نکته نهایی برای آزمون: حتماً جداول ۱۱۷.۱ (انتخاب روش سنگ مثانه)، ۱۱۷.۳ (سایز استنت حالب) و ۱۱۷.۴ (مقایسه عوارض SUB 2.0 و 3.0) را یک بار با دقت ببینید. همچنین به خاطر داشته باش که در تمام روشهای آندوسکوپی، درمان عفونت ادراری (UTI) با آنتیبیوتیک ۵ تا ۷ روز قبل از عمل الزامی است تا از سپسیس جلوگیری شود.