پاسخ: نوروتوکسیکوزیس (Neurotoxicosis) به مجموعه علائمی گفته میشود که در اثر قرارگیری در معرض یک عامل سمی (neurotoxicant) و آسیب به سیستم عصبی ایجاد میشود. اهمیت این موضوع در طب اورژانس به دلیل تأثیر متقابل سیستم عصبی بر سایر ارگانهاست؛ یعنی یک سم عصبی میتواند به راحتی باعث علائم قلبی-عروقی، تنفسی یا گوارشی ثانویه هم بشود.
متن استنادی انگلیسی برای درک بهتر: “The nervous system’s role in regulating the function of other organ systems throughout the body may result in secondary effects on multiple organ systems. The response to a neurotoxicant exposure can vary depending on the dose and the species involved.” (سیستم عصبی با تنظیم کار سایر اندامها، میتواند باعث اثرات ثانویه روی چندین سیستم شود. پاسخ به نوروتوکسیکانت بسته به دوز و گونه متغیر است).
پاسخ: سلولهای اندوتلیال تشکیلدهنده سد خونی-مغزی، نسبت به سلولهای اندوتلیال سایر نقاط بدن، میتوکندری بیشتری دارند و همین موضوع آنها را در برابر سمومی که باعث ایسکمی (کمخونی موضعی) و هیپوکسمی میشوند، آسیبپذیرتر میکند. برخی سموم از طریق سیستمهای انتقال حامل (Carrier-mediated transport systems) از سد عبور میکنند و وارد دستگاه عصبی مرکزی (CNS) میشوند.
نکته: یکی از مهمترین این انتقالدهندهها، گلیکوپروتئین-P (P-glycoprotein) است که وظیفه دفع سموم از سلولهای عصبی را بر عهده دارد. اگر این پروتئین به درستی کار نکند، سم در CNS انباشته میشود.
پاسخ: جهش در ژن ABCB1 (که قبلاً MDR1 نامیده میشد) باعث تولید گلیکوپروتئین-P معیوب میشود. در نتیجه، داروهای خانواده ماکرولید لاکتونها (Macrolide lactones) مانند ایورمکتین (Ivermectin)، موکسیدکتین (Moxidectin) و سلامکتین (Selamectin) نمیتوانند از CNS خارج شوند و علائم شدید عصبی ایجاد میکنند.
عبارت کلیدی انگلیسی از متن: “P-glycoprotein limits entry into the CNS and transports drugs out of the CNS; animals with ABCB1 (MDR1) gene mutation are at risk.” (گلیکوپروتئین-P ورود به CNS را محدود کرده و داروها را از CNS خارج میکند؛ حیوانات دارای جهش ژنی در خطر هستند).
پاسخ: علائم معمولاً به ۲ دسته کلی تحریکی (Stimulatory) و افسردگی (Depressant) تقسیم میشوند (و ممکن است بیمار از یکی به دیگری پیشروی کند). برای طبقهبندی بهتر، به جدول ۱۳۳.۱ (Table 133.1) در کتاب مرجع مراجعه کنید که لیست کامل سموم را بر اساس مکانیسم اثر نشان میدهد. همچنین جعبه ۱۳۳.۱ (Box 133.1) را ببینید که علائم را بر اساس گروهبندی عصبی دستهبندی کرده است.
پاسخ: سندرم سروتونین (Serotonin Syndrome) زمانی رخ میدهد که سطح سروتونین در سیناپسهای عصبی به دلیل مهار بازجذب (مثل SSRI ها مثل فلوکستین) یا مهار تجزیه (مثل MAO inhibitors) به شدت بالا رود. نشانههای شاخص آن شامل موارد زیر است (طبق متن):
“abnormalities in autonomic nervous system function, neuromuscular function, gastrointestinal (GI) signs, hyperthermia, and vocalization.” (ناهنجاری در عملکرد اتونوم، عملکرد عصبی-عضلانی، علائم گوارشی، هایپرترمی و صداگذاری).
درمان اختصاصی آن (به غیر از درمان حمایتی) استفاده از آنتاگونیستهای سروتونین است: - سیپروهپتادین (Cyproheptadine): در سگ ۱.۱ میلیگرم بر کیلوگرم خوراکی یا رکتال هر ۶-۸ ساعت؛ در گربه ۲ تا ۴ میلیگرم به ازای هر قلاده. - پروپرانولول (Propranolol): برای کنترل تاکیکاردی سینوسی ناشی از سروتونین (۰.۰۲-۰.۰۶ میلیگرم بر کیلوگرم وریدی یا ۰.۱-۰.۲ خوراکی هر ۸ ساعت).
پاسخ: تشخیص بر اساس سه رکن اصلی است (طبق فصل ۱۵ و ۲ کتاب): ۱. تاریخچه دقیق (History): سوال از صاحب حیوان درباره دسترسی به داروها، سموم، مواد مخدر یا گیاهان. ۲. معاینه بالینی: تطابق علائم با جعبه ۱۳۳.۱. ۳. آزمایشات تشخیصی (Diagnostic Tests): - رادیوگرافی: برای دیدن اجسام فلزی (مثل سرب) در دستگاه گوارش. - سطح سرمی سرب (Lead level): در مسمومیت با سرب. - تست اتیلن گلیکول (Ethylene glycol test): برای ضد یخ. - کیتهای غربالگری ادرار انسانی (Urine drug screen): برای تشخیص آمفتامین، باربیتورات، بنزودیازپین، کوکائین، ماری جوانا، اپیوئیدها و ضدافسردگیهای سهحلقهای. - الکترولیتها: هایپرناترمی (افزایش سدیم خون) در مسمومیت با نمک یا زغال فعال حاوی سوربیتول دیده میشود.
پاسخ: درمان در چند مرحله انجام میشود: ۱. دکانتامیشن (Decontamination): فقط در صورتی که بیمار هنوز علائم بالینی نشان نداده باشد! (در غیر این صورت خطر آسپیراسیون وجود دارد). ۲. برقراری مایعات وریدی (IVF): کریستالوئیدهای متعادل برای اصلاح فشار خون (Hypotension). ۳. کنترل تهوع: استفاده از ماروپیتانت (Maropitant) با دوز ۱ میلیگرم بر کیلوگرم زیرجلدی یا وریدی هر ۲۴ ساعت. ۴. پشتیبانی تنفسی: اکسیژن و در صورت نیاز ونتیلاتور. ۵. تنظیم دما: خنککاری یا گرمکردن بیمار با توجه به تب یا هیپوترمی. ۶. درمان اختصاصی با آنتاگونیست: مثلاً آتروپین (Atropine) با دوز ۰.۱ تا ۰.۲ میلیگرم بر کیلوگرم (یکچهارم وریدی و سهچهارم زیرجلدی یا عضلانی) برای مسمومیت با ارگانوفسفرهها و کرباماتها. ۷. امولسیون لیپیدی داخل وریدی (ILE): بسیاری از سموم عصبی لیپوفیل هستند و ILE درمان کمکی مؤثری است (به فصل ۱۳۲ مراجعه کنید).
این بخش مهمترین بخش برای آزمون است:
در مواردی که تحریک ناشی از آمفتامین باشد، از بنزودیازپینها (مثل دیازپام) اجتناب کنید چون ممکن است باعث تحریک متناقض (Paradoxical excitation) شوند.
برای تشنج (Seizures):
هشدار: در مسمومیت با قارچهای Isoxazole (مثل Amanita)، مصرف بنزودیازپینها ممنوع است زیرا آنها نیز آگونیست GABA هستند و خطر افسردگی تنفسی را افزایش میدهند.
برای لرزشهای عضلانی (Tremors): (لرزش را از لرزیدن ساده یا بیقراری تمایز دهید، چون به شلکنندههای عضلانی پاسخ نمیدهد)
توجه: متن اشاره دارد که برای لرزشهای ناشی از متالدهید (Metaldehyde) حتماً از متوکاربامول استفاده کنید.
پاسخ: پیشآگهی به نوع سم، دوز، زمان سپری شده و شدت علائم بستگی دارد. دو علامت که پیشآگهی را بسیار بد میکنند عبارتند از: ۱. تشنجهایی که به ضدتشنج پاسخ نمیدهند. ۲. هایپرترمی شدید و مقاوم.
نکته طلایی از متن برای آزمون: “Most neurotoxicants act quickly; if no clinical improvement is noted within 48 hours of the start of treatment, the prognosis worsens.” (بیشتر سموم عصبی سریع عمل میکنند؛ اگر ظرف ۴۸ ساعت از شروع درمان بهبودی بالینی دیده نشود، پیشآگهی بدتر میشود).
پایش (Monitoring): علائم حیاتی و وضعیت عصبی (فصل ۲۴۱) را بهدقت بررسی کنید. به وضعیت اکسیژنرسانی (Oxygenation) توجه ویژه داشته باشید. علائم عودکننده (Relapsing signs) در اغلب مسمومیتهای عصبی انتظار نمیرود، به جز مسمومیت با سرب (Lead) که ممکن است مجدداً عود کند.