جواب: پانکراس برونریز (اگزوكراین) سه کار اصلی در گوارش دارد: الف) ترشح زیموژنها (Zymogens) که همان پیشآنزیمهای غیرفعال هستند (مثل تریپسینوژن) و در روده توسط آنزیم انتروکیناز (Enterokinase) فعال میشوند تا پروتئین، چربی و کربوهیدرات را هضم کنند. ب) ترشح بیکربنات (Bicarbonate) برای خنثیکردن اسید معده (کایم یا Chyme) که وارد دئودنوم میشود. ج) ترشح فاکتور داخلی (Intrinsic factor) برای جذب ویتامین B12 در انتهای روده باریک. همچنین عوامل باکتریواستاتیک هم ترشح میکند.
تحریک ترشح: مهمترین محرک، هورمون کولهسیستوکینین (CCK) است که در فاز رودهای ترشح میشود. در سگها: اسیدهای چرب، اسیدهای آمینه و پروتئینها آن را تحریک میکنند. در گربهها: تریگلیسیریدهای زنجیرهبلند (Long-chain triglycerides) و پروتئینهای سالم (Intact proteins) محرک اصلی هستند. (برای استناد به متن اصلی: “The main dietary stimulants for CCK secretion … in dogs are fatty acids, amino acids and proteins, whilst in cats they are longchain triglycerides and intact proteins.”)
جواب: در ۲۰ سال اخیر، مدیریت پانکراتیت حاد در سگ و گربه دستخوش تغییر پارادایم شده و تغذیه زودهنگام از راه لوله (Early enteral feeding) به عنوان طلاییترین استاندارد (Gold standard) شناخته میشود. مزایای آن: کاهش نفوذپذیری روده، کاهش مارکرهای التهابی، کاهش مدت بستری و شدت بیماری و حتی در مطالعات انسانی، کاهش مرگومیر.
میزان کالری مورد نیاز در بیمار بستری: فقط باید نیاز انرژی در حالت استراحت (RER) را تأمین کرد. فرمول RER برابر است با: 70 × (وزن بر حسب کیلوگرم)^0.75. (مثلاً برای سگ ۱۰ کیلویی: 70×10^0.75≈ 394 کیلوکالری در روز). غذا باید بهتدریج و طی ۴-۷ روز به RER برسد تا دستگاه گوارش تطابق پیدا کند.
(استناد به متن اصلی برای مزایا: “The benefits of enteral nutrition in acute pancreatitis are multiple, and they include reduction of intestinal permeability, inflammatory markers, improved morbidity (reduced hospitalization times and severity levels), and in some human studies, reduced mortality.”)
جواب: نه، الزاماً اینطور نیست! این یکی از باورهای غلط رایج است. بسیاری از کلینیسینها زمانی که حیوان لیپمیک (Lipemic) باشد (چربی خون بالا)، ترجیح میدهند رژیم کمچرب بدهند، اما هیچ مدرک قطعیای وجود ندارد که تغذیه با رژیمهای معمولی (استاندارد) باعث تحریک مضاعف پانکراس یا آسیب بیشتر شود. در موارد خفیف که حیوان بیحال نیست، حتی ممکن است نیازی به لوله نباشد و خودش غذا بخورد، اما بههیچوجه نباید حیوان را بهزور غذا داد (Force-feeding) چون باعث بیزاری غذایی (Food aversion) میشود.
(استناد به متن: “some clinicians advocate for use of low‑fat diets when possible (particularly if animals are lipemic during the episode); however, to date there is no evidence this is necessary, and it is considered unlikely that additional pancreatic stimulation will occur with, or be detrimental to, feeding of standard veterinary convalescent diets during this period.”)
جواب: برای تغذیه کمکی، لولههای نازوازوفاژیال (Nasoesophageal)، ازوفاژیال (Esophageal) و در برخی موارد گاستریک (Gastric) ارجحیت دارند. اما نکته بسیار مهم: لولهگذاری ژژنال (Jejunal feeding) نه تنها ضرورتی ندارد، بلکه میزان عوارض بالایی دارد و اصلاً توصیه نمیشود. فقط در حیوانات بسیار بدحال که به دلیل اختلال خونریزیدهنده (Bleeding disorder) امکان لولهگذاری وجود ندارد، ممکن است از تغذیه وریدی (Total یا Partial Parenteral Nutrition - TPN/PPN) استفاده شود تا زمانی که بتوانند لوله را تحمل کنند. (برای جزئیات بیشتر به فصل ۱۶۴ و ۸۱ کتاب مراجعه کنید).
جواب: در اینجا تفاوت آشکاری بین سگ و گربه وجود دارد.
در سگها: پانکراتیت حاد اغلب با خوردن leftovers (ته مانده غذا)، زباله یا رژیمهای پرچرب/کمپروتئین (مثل بعضی رژیمهای حل کننده سنگ ادراری) و هیپرلیپیدمی مزمن مرتبط است. الگوریتم شکل ۱۵۳.۱ را ببینید: برای ۱ تا ۲ هفته اول پس از ترخیص، حتماً باید رژیم کمچرب و فوققابلهضم (Low-fat, highly digestible) داده شود. کمچرب بودن بر اساس درصد انرژی متابولیکی (ME) محاسبه میشود و باید کمتر از ۱۵٪ باشد. توجه: بسیاری از رژیمهای گوشت خام (Raw meat) یا بدون غلات (Grain-free) برای این کار مناسب نیستند. حتماً از محصولات تجاری فرموله شده یا رژیم خانگی که توسط متخصص تغذیه دامپزشکی تنظیم شده استفاده کنید. از دادن تنقلات گوشتی و جویدنیهای چرب بهشدت پرهیز کنید.
در گربهها: ارتباط بین رژیم غذایی و پانکراتیت حاد بسیار نادر است. بهندرت نیاز به رژیم درمانی خاص دارند، اما اگر لازم شد، رژیمهای فوققابلهضم (Gastrointestinal therapeutic diets) میتوانند مفید باشند.
(استناد به بخش سگ: “Due to the requirement for low‑fat diets to be < 15% on a metabolizable energy basis, many raw meat or grain‑free diets are not suitable…”)
جواب: در پانکراتیت مزمن، معمولاً بیماریهای همراه (Co-morbidities) مانند مشکلات کبدی یا رودهای در اولویت مدیریت قرار دارند. هیپرلیپیدمی میتواند یک عامل مستعدکننده باشد، اما رژیم غذایی بهاندازه پانکراتیت حاد، عامل محرک اصلی نیست. اگر مدیریت تغذیهای اختصاصی لازم شد، بهترین گزینه اولیه، شروع با رژیم کمچرب است. همچنین ممکن است برای تحریک اشتهای حیوان به خوردن داوطلبانه، از محرکهای اشتها (Appetite stimulants) یا ضدتهوعها (Anti-emetics) استفاده کنید. (رجوع به فصل ۱۷).
جواب: اینجا مهمترین نکتهی این مبحث است! در EPI (که با لاغری شدید، استئاتوره (Steatorrhea) یعنی مدفوع چرب، و پلیفاژی (Polyphagia) یعنی پرخوری همراه است)، هدف اصلی افزایش وزن است، نه لزوماً قطع کامل علائم بالینی.
پاسخ قاطع: درمان اصلی، مکملسازی آنزیمهای اگزوژن (Exogenous pancreatic enzyme supplementation) است، نه تغییر رژیم غذایی. در واقع، شواهد بالینی و تجربی کمی برای اولویت دادن به یک رژیم خاص بر دیگری وجود دارد و پاسخها بسیار فردی است.
بحث چربی در رژیم EPI بسیار متناقض است: - در بعضی مطالعات، محدودیت شدید چربی باعث بدتر شدن فعالیت لیپاز و کاهش جذب چربی میشود. - در بعضی دیگر، محدودیت چربی باعث بهبود جذب میشود. - در یک مطالعه، رژیم هیدرولیز شده (Hydrolyzed diet) با ۳۴٪ چربی پاسخ مثبت نشان داد (احتمالاً به دلیل انتروپاتی التهابی همزمان)، که نشان میدهد حتماً نیازی به محدودیت شدید چربی نیست!
مداخلهی دیگر: مکمل تریگلیسیریدهای زنجیرهمیانی (MCT). چون MCTها برخلاف چربیهای معمولی، از طریق گردش خون باب (Portal circulation) جذب میشوند و نیاز به مسیر لنفاوی ندارند، تئوری خوبی است. اما مشکل بدخوراکی (Palatability issues) دارد و از نظر بالینی تأثیر چشمگیری ثابت نشده است.
توصیهی اکید: حتماً کمبود کوبالامین (ویتامین B12) و ویتامینهای محلول در چربی را اصلاح کنید، چون برای موفقیت درمان حیاتی است.
(استناد به متن اصلی در مورد رژیم و آنزیم: “There has been little experimental or clinical evidence to support the use of one type of diet over another in the management of EPI, and retrospective studies show highly individualized responses.”)
| بیماری | اصل طلایی تغذیه | نکتهی ویژه |
|---|---|---|
| پانکراتیت حاد | تغذیه زودهنگام از راه لوله (Early Enteral) با هدف تأمین RER | لوله ژژنال ممنوع! رژیم کمچرب شواهد کافی ندارد. |
| نقاهت پانکراتیت حاد (سگ) | رژیم کمچرب (< 15% ME) و فوققابلهضم به مدت ۱-۲ هفته (شکل ۱) | از رژیمهای خام و بدون غلات پرهیز شود. |
| پانکراتیت مزمن | اولویت با بیماریهای همراه؛ در صورت لزوم رژیم کمچرب | از محرک اشتها و ضدتهوع استفاده کنید. |
| نارسایی برونریز (EPI) | درمان = آنزیمهای اگزوژن (نه تغییر رژیم) | نیازی به کمکردن چربی نیست؛ حتماً B12 را چک کنید. |