قبل از اینکه به سراغ پاسخها برویم، این سوالات اساسی را مرور کنید. پاسخ هر یک، بخش مهمی از آزمون تخصصی شما را پوشش میدهد:
پاسخ:
کبد عضو مرکزی متابولیسم، ذخیره و ساخت مواد مغذی است. وقتی کبد دچار نارسایی میشود، سه هدف اصلی را در مدیریت تغذیه دنبال میکنیم:
۱. پیشگیری و اصلاح سوءتغذیه (که با بیاشتهایی، تهوع و استفراغ تشدید میشود).
۲. کاهش آسیب به پارانشیم کبد و حمایت از بازسازی هپاتوسیتها.
۳. پیشگیری یا کاهش عوارض ناشی از اختلال عملکرد کبد مانند آنسفالوپاتی کبدی (HE)، آسیت، و کمآلبومینی.
متن استناد از خود کتاب:
“The objectives of the dietary management of liver disease are to correct and/or prevent malnutrition, to minimize hepatic parenchymal damage, and to support hepatocellular regeneration, as well as to prevent or minimize complications associated with liver dysfunction.”
در سگ و گربه، کاهش وزن شدید، تحلیل عضلات و هیپوآلبومینمی نشانههای سوءتغذیه هستند که حتماً باید ارزیابی شوند. در موارد بیاشتهایی شدید، تغذیه با لوله (tube feeding) تنها راه نجات است – بهویژه در لیپیدوز کبدی گربه که تغذیه با لوله، تنها درمان محسوب میشود.
پاسخ:
نیاز انرژی بیماران کبدی دقیقاً مشخص نشده، اما برای بیماران بستری و کمتحرک، از فرمول RER = 70 × (وزن بر حسب کیلوگرم)^0.75 برای سگ و گربه استفاده میکنیم. در بیماران سرپایی با تحرک معمولی، مقدار پیشنهادی ۹۵-۱۱۰ کیلوکالری به ازای هر کیلوگرم وزن متابولیک برای سگ و ۵۰-۶۰ کیلوکالری به ازای هر کیلوگرم وزن بدن برای گربه است.
نکته کلیدی: کالریدهی باید بسیار تدریجی (طی ۴ تا ۷ روز) از ۲۵-۵۰% به ۱۰۰% برسد تا دستگاه گوارش و متابولیسم تطبیق یابند.
چربی (Fat): برخلاف باور قدیمی، بیماران کبدی چربی را به خوبی هضم و جذب میکنند (۳۰ تا ۵۰٪ کالری از چربی). چربی علاوه بر افزایش چگالی انرژی، خوشخوارکی (palatability) را بالا میبرد و در حالت گرسنگی، سوخت اصلی بدن میشود.
متن استناد:
“It is now well established that patients with hepatobiliary diseases digest and assimilate high levels of lipids in their diets (30-50% of their calories as fat).”
کربوهیدرات (Carbohydrate): در بیماران بیاشتها، عدم تحمل گلوکز شایع است. بنابراین کربوهیدرات نباید از ۴۵٪ کالری در سگ و ۳۵٪ در گربه تجاوز کند و از قندهای ساده (مثل اکثر مایعات تغذیهای انسان) باید پرهیز کرد.
توصیه عملی: وعدههای غذایی را به ۳ وعده یا بیشتر در روز تقسیم کنید تا بار گلوکز و آمونیاک روی کبد کم شود.
پاسخ:
پروتئین کافی برای تعادل نیتروژن و بازسازی کبد ضروری است. جیرههای تجاری مخصوص کبد، معمولاً پروتئین نسبتاً محدودی دارند (سگ: ۳۵-۴۵ گرم در هر مگاکالری، گربه: ۶۰-۷۰ گرم در مگاکالری) که از نیاز طبیعی NRC بالاتر است و در سگهای با PSS و بیماری ذخیره مس، کمبود پروتئین ایجاد نکرده است.
میزان توصیهشده بر اساس وضعیت بیمار: - در HE یا نارسایی انتهایی کبد، از جیره کبدی با پروتئین محدود شروع کنید و در صورت تحمل، به تدریج به سطح متوسط برسانید (سگ ۵۰-۵۵، گربه ۷۰-۷۵ گرم در مگاکالری). - در سایر بیماریهای کبدی (بدون HE)، سگها تا ۵۵-۶۵ و گربهها تا ۷۵-۱۱۰ گرم در مگاکالری را تحمل میکنند. - در لیپیدوز کبدی گربه، پروتئین بالا (>۸۰ گرم در مگاکالری) ضروری است.
کیفیت پروتئین بسیار مهم است: پروتئینهای با قابلیت هضم بالا (مثل ایزوله سویا، کازئین، گلوتن گندم، پروتئینهای هیدرولیز شده) تخمیر رودهای کمتری دارند و تولید آمونیاک را کاهش میدهند. در یک مطالعه، سگهای با PSS که جیره بر پایه پروتئین حیوانی دریافت کردند، علائم شدید HE نشان دادند، در حالی که جیره ایزوله سویا به مدت یک سال بدون علامت بود.
متن استناد:
“In both humans and dogs, proteins such as soy isolate and casein have been recommended for patients with liver disease. Their very high digestibility, which minimizes protein colonic fermentation; their low content of non-protein nitrogen… and their fiber content (soy), would explain in part those benefits.”
توجه: افزایش بیش از حد پروتئین مفید نیست، زیرا کبد تنها عضو مسئول کاتابولیسم اسیدهای آمینه و دفع آمونیاک به اوره است.
پاسخ:
فیبرهای رژیمی به دو دسته تقسیم میشوند:
- نامحلول (سلولز، همیسلولز): با افزایش حجم مدفوع، عبور رودهای را تسریع میکنند.
- محلول (بتاگلوکانها، پکتینها، صمغها): به شدت تخمیرپذیر هستند، میکروبیوتا را تغییر میدهند، آمونیاک را در کولون به دام میاندازند و دفع نیتروژن مدفوعی را افزایش میدهند. همچنین مانند لاکتولوز، اسیدیته کولون را افزایش و تولید آمونیاک را کاهش میدهند.
مقدار ۱۵ تا ۳۰ گرم فیبر کل در هر مگاکالری میتواند در بیماران کبدی بهویژه با HE مفید باشد، هرچند اثبات قطعی نشده است.
پاسخ:
نیاز دقیق مواد معدنی در بیماران کبدی مشخص نیست، اما حداقل نیاز سگ و گربه سالم باید تامین شود.
ویتامینها: کمبود ویتامینهای گروه B شایع است و باید حداقل دو برابر نیاز سالم تامین شود. ویتامین C که در کبد ساخته میشود، ممکن است کاهش یابد و مکمل آن توصیه میشود. ویتامین K در صورت طولانی شدن زمان خونریزی، به صورت تزریقی (۰.۵-۱ میلیگرم بر کیلوگرم زیرجلد) داده میشود.
پاسخ:
التهاب و تجمع مس/آهن باعث تولید رادیکالهای آزاد میشوند. ویتامین E (غشایی) و ویتامین C (سیتوپلاسمی) به صورت همافزا عمل میکنند و باید در جیره به میزان بالاتر از نیاز معمول باشند. سیستم آنتیاکسیدانی شامل گلوتاتیون و آنزیمهای وابسته به روی، سلنیوم، منگنز و مس نیز میشود که با جیره کامل و متعادل تامین میگردد.
مکملهای خاص:
- S-adenosylmethionine (SAMe): پیشساز گلوتاتیون، خواص آنتیاکسیدانی دارد.
- سیلیمارین (Silymarin): از خارمریم، آنتیاکسیدان و محافظ کبد.
هر دو به عنوان مکمل در دسترس هستند.
پاسخ:
لیپیدوز کبدی گربه یک اورژانس تغذیهای است. تنها درمان موثر، تغذیه اجباری از طریق لوله (ترجیحاً لوله ازوفاگوستومی یا گاستروستومی) است. پیشآگهی مستقیماً به توانایی دامپزشک در تامین نیازهای انرژی و مواد مغذی بستگی دارد.
ویژگیهای جیره مناسب برای FHL: - قابلیت هضم بالا - چربی بالا (>۵۰ گرم در مگاکالری) - پروتئین بالا (>۸۰ گرم در مگاکالری) - کامل و متعادل برای گربه
نحوه شروع تغذیه:
با توجه به گرسنگی طولانی (چند هفته)، غذا باید بسیار تدریجی طی ۴-۷ روز شروع شود تا به هدف نهایی ۷۰ × (وزن بر کیلوگرم)^0.75 کیلوکالری در روز برسید. معمولاً گربهها در هفته اول تغذیه بدتر به نظر میرسند، اما نباید ناامید شد – تنها راه درمان، ادامه تغذیه با لوله است.
متن استناد:
“Tube feeding is the only treatment that will reverse hepatic lipidosis and those cats must be fed.”
پاسخ:
در برخی نژادهای سگ (مانند لابرادور رتریور، دوبرمن و …) نقص ارثی در دفع صفراوی مس منجر به تجمع سمی مس در کبد میشود. همچنین سیروز و کلستاز میتوانند سبب تجمع مس گردند.
اصول رژیم درمانی:
۱. جیره کم مس و دارای روی بالا:
مس کمتر از حدود ۱.۲ میلیگرم در مگاکالری (یعنی فقط مس موجود در مواد اولیه، بدون افزودن نمکهای مس مثل سولفات مس). روی نیز به میزان ۲۵ میلیگرم در مگاکالری یا بیشتر مفید است، اما افزودن مکمل روی خوراکی (۲۰۰-۲۵۰ میلیگرم دو بار در روز) در یک مطالعه فایدهای نداشت.
متن استناد:
“In a study of affected Labrador Retrievers, 1.2 mg Cu and 25.5 mg Zn/Mcal reduced hepatic copper below the normal threshold (400 mg/kg dry weight) in most dogs.”
نکته مهم: در بیماران با التهاب مزمن کبد نیز کاهش مس و افزایش روی توصیه میشود. اطلاعات در مورد گربهها محدود است اما احتمالاً محدودیت مس مفید است.
توصیه: اگر مالک تمایل به جیره خانگی دارد، حتماً با متخصص تغذیه دامپزشکی مشورت کند، زیرا تنظیم دقیق مس و روی دشوار است.
برای مطالعه بیشتر به جداول و شکلهای مربوط به نیازهای غذایی NRC و دستورالعملهای انجمنهای دامپزشکی مراجعه کنید (در این فصل تصویر خاصی وجود ندارد، اما میتوانید به جداول附录 کتاب اصلی مراجعه کنید).