بخش ۸۷: مدیریت تغذیه‌ای بیماری کلیوی

1. بیماری مزمن کلیوی (CKD) دقیقاً چه فرآیند پاتوفیزیولوژیکی در بدن طی می‌کند و چرا تشخیص زودهنگام آنقدر حیاتی است؟
2. چرا در مدیریت تغذیه‌ای CKD، بحث فسفر از همه مهم‌تر است و آیا عدد درج‌شده روی برچسب غذا برای قضاوت کافی است؟
3. آیا همیشه باید پروتئین رژیم را در بیماران کلیوی کاهش دهیم؟ تفاوت سگ و گربه در این زمینه چیست؟
4. برای بیماری که اشتهای خود را از دست داده و لاغر می‌شود، چه اقدامات عملی تغذیه‌ای باید انجام داد؟
5. بر اساس مرحله‌بندی IRIS، دقیقاً چه زمانی و با چه اعداد و ارقامی باید رژیم درمانی را شروع کنیم؟

پاسخ به سوال اول: پاتوفیزیولوژی CKD و اهمیت تشخیص زودهنگام

پرسش: بیماری مزمن کلیوی فقط نارسایی کلیه نیست؛ چه اتفاق پیچیده‌تری در بدن می‌افتد و چرا باید قبل از بروز علائم بالینی دست به کار شویم؟

پاسخ: بیماری مزمن کلیوی (Chronic Kidney Disease - CKD) یک فرآیند پیشرونده و غیرقابل‌بازگشت است که با از دست رفتن تدریجی نفرون‌ها همراه است. نکته کلیدی اینجاست که تا وقتی دو-سوم (۶۶٪) نفرون‌ها از کار نیفتند، علائم بالینی و تغییرات آزمایشگاهی واضحی دیده نمی‌شود (به دلیل ظرفیت بالای جبرانی کلیه).

• توالی پاتولوژیک (Cascade of events): با کاهش عملکرد کلیه، سطح هورمون فیبروبلاست گروث فاکتور ۲۳ (FGF23) افزایش می‌یابد. این هورمون در ابتدا سعی در دفع فسفر از ادرار دارد، اما در ادامه باعث کاهش ساخت ۱,۲۵-دی‌هیدروکسی‌ویتامین D3 (کلسیم‌تریول) و در نتیجه کاهش کلسیم خون می‌شود. این کاهش کلسیم، محرک ترشح هورمون پاراتیروئید (PTH) می‌شود و در نهایت به بیماری استخوانی-معدنی ناشی از CKD (CKD-MBD) منجر می‌گردد.

(ارجاع به تصویر: برای دیدن این آبشار هورمونی و اثرات آن بر کلیه، قلب، استخوان و غده پاراتیروئید، حتماً به شکل ۱۵۸-۱ (Figure 158.1) مراجعه کنید.)

• تشخیص زودهنگام: امروزه از شاخص جدیدی به نام دی‌متیل‌آرژینین متقارن (Symmetric Dimethylarginine - SDMA) استفاده می‌شود که نسبت به کراتینین و BUN، کاهش عملکرد کلیه را زودتر نشان می‌دهد.

(متن اصلی برای استناد: “Clinical signs and changes in laboratory parameters occur only after about two- thirds of the nephrons are non- functional… animals with an increased risk of developing CKD should be monitored at regular intervals.”)

پاسخ به سوال دوم: مدیریت فسفر؛ از عدد روی برچسب تا جذب واقعی

پرسش: همیشه به ما گفته شده که فسفر رژیم را در CKD کم کنیم، اما چرا گاهی با وجود کم کردن فسفر، وضعیت بیمار بدتر می‌شود؟ آیا نوع فسفر مهم است؟

پاسخ: بله، کاملاً صحیح است. آسیب‌زاترین عامل در CKD، بار فسفر (Phosphorus burden) است، اما صرفاً نگاه کردن به “میزان کل فسفر” روی برچسب غذا، ما را گمراه می‌کند. علت آن تفاوت در قابلیت هضم و جذب (Bioavailability) انواع فسفر است:

1. فسفر معدنی (Inorganic Phosphorus): این نوع فسفر به شکل نمک‌های فسفات (مثل سدیم فسفات، پتاسیم فسفات و کلسیم فسفات) به غذا اضافه می‌شود تا به عنوان نگه‌دارنده، طعم‌دهنده یا بهبود بافت عمل کند. این نوع فسفر بسیار محلول در آب و اسید است و تقریباً به طور کامل (حدود ۹۴ درصد) از روده جذب می‌شود و طی ۳ ساعت به اوج غلظت خونی می‌رسد.

2. فسفر آلی (Organic Phosphorus): این نوع در بافت‌های حیوانی (گوشت و استخوان) و گیاهان (به شکل فیتات) وجود دارد. قابلیت هضم آن در سگ‌ها تنها حدود ۲۱ درصد است و افزایش آن در رژیم، تأثیر چندانی بر افزایش ناگهانی فسفر خون ندارد.

(متن اصلی برای استناد: “The apparent digestibility of highly soluble phosphorus from NaH2PO4… amounted to 94.1±7.9% in dogs in one study, while organic phosphorus from poultry meal… had an apparent digestibility of only 21.2±5.9%.”)

• توصیه عملی: در بیماران CKD (حتی از مرحله ۱ IRIS به بعد) باید رژیم‌هایی انتخاب شوند که فاقد فسفات‌های معدنی محلول باشند. در رژیم‌های خانگی نیز هرگز از مکمل‌های معدنی که دارای فسفات سدیم یا پتاسیم هستند، استفاده نکنید.
• نکته حیاتی در آزمایشگاه - حاصل‌ضرب کلسیم و فسفر (Ca × P): برای پیش‌بینی خطر رسوب کلسیم در بافت‌های نرم (کلسفیکاسیون متاستاتیک)، باید حاصل‌ضرب کلسیم و فسفر سرم را محاسبه کنید.
• عدد بیشتر از ۵۵ (mg²/dL²) باید اجتناب شود.
• عدد بیشتر از ۷۰ با کلسفیکاسیون پنجه‌ها در گربه و سگ همراه است.
• عدد بیشتر از ۷۷ یک مارکر پیش‌آگهی منفی (بد) برای سگ‌های مبتلا به CKD محسوب می‌شود.

پاسخ به سوال سوم: معمای پروتئین؛ آیا باید حتماً کمش کنیم؟

پرسش: در مورد پروتئین رژیم کلیوی، همیشه می‌گویند کم کن، اما آیا این حرف برای همه بیماران درست است؟ مگر پروتئین برای حفظ توده عضلانی لازم نیست؟

پاسخ: دقیقاً به همین دلیل است که مدیریت پروتئین باید فردی (Individualized) باشد. دو هدف متضاد در اینجا وجود دارد: ۱) کاهش اوره خون (BUN) و ۲) جلوگیری از تحلیل عضلات (که خود عامل مرگ‌ومیر است).

• تفاوت سگ و گربه: گربه‌ها پروتئین‌خواه مطلق (Obligate carnivore) هستند و آنزیم‌های کاتابولیسم نیتروژن را به سختی کاهش می‌دهند؛ بنابراین گربه‌ها نسبت به سگ‌ها به پروتئین بیشتری در رژیم نیاز دارند تا تعادل نیتروژن حفظ شود.
• آیا پروتئین بالا همیشه مضر است؟ جالب است بدانید که در یک مطالعه، پروتئین بالای رژیم باعث افزایش کلیرانس جنتامایسین و کاهش سمیت کلیوی آن شد! همچنین بررسی‌های گذشته‌نگر نشان داده که تفاوتی در میزان پروتئین مصرفی حیوانات سالم و حیوانات مبتلا به CKD قبل از تشخیص وجود ندارد.

(متن اصلی برای استناد: “it has been demonstrated that a higher protein supply increased gentamicin clearance and reduced its nephrotoxicity… Böswald and coworkers evaluated… and found no differences between the protein intake of patients and healthy animals.”)

• دستورالعمل دقیق:
• در بیماران پروتئین‌اوریک (Proteinuric) صرف‌نظر از مرحله IRIS، باید پروتئین را به سطح پایین‌تر از نیاز نگهداری (حدود RDA) کاهش داد.
• در بیماران غیرپروتئین‌اوریک، نباید پروتئین را بیش از حد کاهش داد تا از پرفیوژن کلیه و توده عضلانی محافظت شود.

پاسخ به سوال چهارم: مدیریت انرژی و بی‌اشتهایی در بیماران کلیوی

پرسش: بیمار کلیوی من دیگر غذا نمی‌خورد و وزن کم می‌کند. بهترین راهکارهای عملی برای تشویق به غذا خوردن چیست؟

پاسخ: کاهش وزن و بی‌اشتهایی، حتی ماه‌ها قبل از تشخیص قطعی CKD، اولین نشانه‌های کاهش عملکرد کلیه هستند. از دست دادن وزن با کاهش طول عمر ارتباط مستقیم دارد. راهکارهای عملی عبارتند از:

• افزایش چگالی انرژی: از رژیم‌هایی استفاده کنید که به ازای هر واحد ماده خشک، کالری بیشتری داشته باشند (چربی بیشتر، پروتئین کمتر).
• تغذیه در وعده‌های کوچک و مکرر: جیره روزانه را به چندین وعده کوچک تقسیم کنید.
• افزایش جذابیت: غذا را تا دمای ۳۰ تا ۳۵ درجه سانتی‌گراد گرم کنید تا بوی آن پخش شود، یا غذا را با دست به حیوان بدهید (دست‌آموزی).
• افزودن فیبر تخمیرپذیر (مثل پکتین): این کار باعث به دام انداختن نیتروژن (Nitrogen trapping) در روده و افزایش دفع نیتروژن از طریق مدفوع می‌شود و فشار را از روی کلیه برمی‌دارد.
• امگا-۳: افزودن روغن ماهی (منبع اسیدهای چرب امگا-۳) علاوه بر افزایش کالری، خاصیت محافظتی برای کلیه (Renoprotective) دارد.

پاسخ به سوال پنجم: اعداد و ارقام دقیق برای شروع رژیم (بر اساس IRIS)

پرسش: به عنوان دامپزشک، دقیقاً از چه مرحله‌ای از IRIS باید رژیم را شروع کنم و اعداد هدف برای پروتئین و فسفر دقیقاً چقدر است؟

پاسخ: بر اساس آخرین یافته‌های این فصل و دستورالعمل‌ها:

• زمان شروع رژیم کلیوی: حتی اگر حیوان در مرحله ۱ IRIS باشد (یعنی فقط SDMA بالا دارد و کراتینین نرمال است)، باید رژیمی انتخاب شود که فاقد فسفات‌های معدنی محلول باشد و فسفر کل آن از نیاز روزانه (RDA) تجاوز نکند.
• کاهش فسفر: اگر هیپرفسفاتمی ایجاد شد، صرف‌نظر از مرحله، باید فسفر رژیم را کاهش داد.

اعداد هدف دقیق (بر اساس RDA و FEDIAF):

(توجه: این مقادیر برای حیوانات سالم با کلیه طبیعی تعیین شده است؛ در بیماران کلیوی باید به تدریج از این سطوح نیز کمتر شود، اما هرگز نباید از حداقل نیاز برای حفظ عضلات پایین‌تر رفت مگر در موارد خاص که تحت نظر متخصص تغذیه باشد.)

نکته نهایی: برای بیماران پروتئین‌اوریک، مقدار پروتئین را به حد پایین‌تر از RDA (یعنی حدود ۳.۶ در سگ و ۵ در گربه) برسانید، اما هرگز کلسیم رژیم را خیلی پایین نیاورید و نسبت کلسیم به فسفر (Ca:P) نباید کمتر از ۱.۳ به ۱ باشد تا از جذب بیشتر فسفر جلوگیری شود.

بازگشت به فهرست دانشنامه