سوال ۱: نقش کلی تغذیه در مدیریت بیماریهای پوستی چیست و شامل چه زیرمجموعههایی میشود؟
تغذیه در پوست سه نقش اساسی و مجزا دارد (دقیقاً همانطور که در متن اصلی آمده: “Nutrition has a fundamental role in the prevention and management of several dermatologic disorders. This chapter will discuss the following three distinct areas: (1) food allergy… (2) nutritional deficiencies; and (3) nutritional supplementation…”).
سوال ۲: چگونه بفهمیم حیوان به غذایش حساسیت دارد؟ علائم بالینی چیست و تفاوت سگ و گربه در چیست؟
علامت اصلی و اولیه در هر دو گونه، خارش (Pruritus) است. خودزنی ناشی از خارش منجر به ضایعات ثانویه مثل ریزش مو (Alopecia)، خراشیدگی (Excoriation) و قرمزی (Erythema) میشود.
سوال ۳: استاندارد طلایی تشخیص چیست؟ چرا تستهای خونی و سالیوا معتبر نیستند؟
استاندارد طلایی، رژیم حذفی (Elimination diet) به همراه تست چالش (Provocation trial) است.
اما قبل از شروع رژیم حذفی، اکیداً باید انگلهای خارجی (کتک، جرب سارکوپتس، شایلتیرا و…) و عفونتهای باکتریایی یا مخمری (مالاسزیا) را کنترل یا رد کنید. رژیم حذفی فقط برای خارش باقیمانده پس از کنترل این موارد انجام میشود.
تستهای خونی (اندازهگیری IgE اختصاصی غذا)، تست داخل جلدی، تست پچ پوستی و همچنین تستهای مو و بزاق که مستقیماً به مصرفکننده عرضه میشوند، در سگ و گربه فاقد اعتبار هستند، چون حساسیت (Sensitivity) یا اختصاصیت (Specificity) پایینی دارند. (متن اصلی: ”…are not reliable in dogs and cats because of their low sensitivity and/or specificity for the diagnosis of food allergy”).
سوال ۴: رژیم حذفی را چطور و با چه موادی اجرا کنیم؟ مدت آن چقدر است؟
مدت رژیم معمولاً تا ۸ هفته است، هرچند ممکن است در برخی گربهها (مثل موارد دارای پلاک ائوزینوفیلیک) تا ۱۲ هفته طول بکشد تا ضایعات کاملاً برطرف شوند. دو نوع رژیم حذفی داریم:
رژیم خانگی (Home-Prepared): این رژیم طلاییترین روش محسوب میشود. معمولاً از یک منبع پروتئین و یک منبع کربوهیدرات کاملاً جدید (Novel) که حیوان قبلاً نخورده استفاده میشود. در سگها به دلیل احتمال واکنشپذیری متقاطع (Cross-reactivity) بین منابع گوشتی مختلف، استفاده از پروتئینهای گیاهی مثل عدس یا لوبیا گزینه بهتری است، اما در گربهها معمولاً از یک گوشت جدید استفاده میشود. در فاز تشخیصی (۸ هفته) نیازی به کامل بودن رژیم از نظر ریزمغذیها نیست و در حیوانات بالغ سالم بیخطر است، اما برای نگهداری طولانیمدت مناسب نیست.
رژیم تجاری ضدحساسیت (Commercial Hypoallergenic): شامل دو نوع است: رژیم با پروتئین هیدرولیز شده (که پروتئین به قطعات بسیار کوچک تجزیه شده تا سیستم ایمنی آن را نشناسد) یا رژیم با منبع پروتئین جدید (Novel protein). این رژیمها کامل و متعادل هستند، اما ممکن است به دلایل زیر از رژیم خانگی قابلاعتمادتر نباشند: وجود عوامل فرآوری، آلودگی به کنههای انباری (Storage mites)، هیدرولیز ناقص پروتئینها، یا آلودگی متقاطع (Cross-contamination) در خط تولید کارخانه با پروتئینهای دیگر که روی برچسب درج نشده است. (متن اصلی: ”…not always as reliable… due to presence of processing agents, storage mites, only partially hydrolyzed proteins, and/or cross-contamination…”).
نکته بسیار مهم در حین رژیم: هیچ خوراکی دیگری (استخوان، قرصهای طعمدار، خمیردندان، مکملها، حتی امگا‑۳ یا ویتامینها و دسترسی به غذای حیوانات دیگر) نباید داده شود.
سوال ۵: بعد از بهبودی، چطور تشخیص را تأیید و ماده مسبب را پیدا کنیم؟
اگر در طول ۸ هفته، خارش به طور کامل یا چشمگیر برطرف شد، مرحله بازچالش (Rechallenge) را انجام میدهیم. یعنی همان جیره قبلی را دوباره به حیوان میدهیم. اگر خارش در عرض ۲ هفته (معمولاً کمتر از ۱ هفته، و گاهی حتی ۱۵ دقیقه پس از خوردن) برگشت، تشخیص حساسیت غذایی قطعی میشود. سپس دوباره رژیم حذفی را شروع میکنیم تا علائم فروکش کنند.
برای یافتن ماده مسبب، پس از فروکش کردن مجدد علائم، تکتک مواد مشکوک (معمولاً گوشت گاو، مرغ، لبنیات، گندم، بره و ماهی) را یکبهیک به رژیم پایه اضافه میکنیم و هر کدام را به مدت ۲ هفته میدهیم. اگر خارش عود کرد، آن ماده به عنوان آلرژن شناسایی و برای همیشه حذف میشود.
سوال ۶: حیوان مبتلا را برای همیشه چطور تغذیه کنم و اگر عود کرد چه کنم؟
پس از شناسایی ماده آلرژن، حیوان باید با رژیمی تغذیه شود که کامل، متعادل و فاقد آن ماده باشد (معمولاً همان رژیم تجاری ضدحساسیت که تحمل کرده است). رژیم خانگی برای بلندمدت به دلیل زمانبر بودن و نیاز به مکملسازی دقیق (برای تکمیل بودن) توصیه نمیشود مگر با اصرار مالک.
پیشآگهی (Prognosis) عالی است، به شرطی که ماده آلرژیزا به طور کامل حذف شود. اگر روی رژیم درمانی، خارش عود کرد، به این موارد شک کن: ۱. عدم پایبندی مالک به رژیم (خوراندن خوراکی ممنوعه). ۲. تغییر در فرمولاسیون غذای تجاری توسط شرکت سازنده. ۳. حساسیت جدید به ماده غذایی جدید (آلرژن جدید). ۴. عود عفونت ثانویه باکتریایی/مخمری یا انگلها. جالب است که گاهی حساسیت غذایی ممکن است خودبهخود برطرف شود، اما در متن اصلی اشاره شده که فراوانی و زمان آن نامشخص است (”…spontaneous resolution of food hypersensitivity is possible, but it is not known how commonly, or when, it might occur”).
سوال ۷: کمبود کدام مواد مغذی باعث درماتوز میشود و دو سندرم کمبود روی چیست؟
پوست یک اندام بزرگ با نیاز تغذیهای بالا است. کمبود پروتئین، اسیدهای چرب ضروری (EFA)، روی، ویتامین A و ویتامینهای گروه B میتواند باعث پوستهریزی، ریزش مو، پوست چرب و عفونتهای ثانویه شود. امروزه در کشورهای توسعهیافته به دلیل رژیمهای کامل تجاری نادر است، اما با رواج رژیمهای غیرمتعارف (خام، گیاهخواری، خانگی) دوباره در حال ظهور است.
دو سندرم مهم درماتوز پاسخدهنده به روی (Zinc-responsive dermatosis): - سندرم I: عمدتاً در نژادهای قطبی (هاسکی سیبری و مالاموت آلاسکا) دیده میشود و به دلیل نقص ژنتیکی در جذب روی است. درمان: مکمل خوراکی روی به همراه اصلاح رژیم. - سندرم II: در تولهسگهای در حال رشدی دیده میشود که غذای نامرغوب و کمکیفیت میخورند. درمان: تعویض رژیم به یک غذای باکیفیت. علائم هر دو: پوستهریزی چسبنده (Adherent scaling) اطراف دهان، چانه، چشم، گوش و پدهای کف پا.
بیماری نادر دیگر: درماتیت نکروتیک سطحی (Superficial necrolytic dermatitis که با نامهای سندرم کبدی-پوستی یا اریتم مهاجر نکروتیک هم شناخته میشود). این بیماری در سگهای مسن با بیماری کبدی دیده میشود و با کمبود اسیدهای آمینه، EFA و روی همراه است. درمان تسکینی شامل زرده تخممرغ، مکمل روی و اسیدهای چرب یا انفوزیون وریدی اسیدهای آمینه است. (تصاویر ضایعات پوستهریزی کف پا و اطراف چشم در سندرم نکروتیک را در فصل بیماریهای کبدی و پوست ببینید).
سوال ۸: مکملها (امگا‑۳، ویتامین A، نیاسینامید و PEA) را چه موقع و با چه دوزی تجویز کنیم؟
اسیدهای چرب امگا‑۳ (n-3) و امگا‑۶ (n-6):
در مدیریت درماتیت آتوپیک سگها استفاده میشوند. امگا‑۳ (به ویژه EPA و DHA که عمدتاً در روغن ماهیهای آبسرد وجود دارند) نقش ضدالتهابی دارند و امگا‑۶ به حفظ سد اپیدرمی کمک میکند. دوز استاندارد توصیهشده برای EPA: ۴۰ تا ۵۰ میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، هر ۲۴ ساعت یکبار خوراکی. شروع اثر معمولاً ۸ تا ۱۲ هفته طول میکشد و میزان کاهش خارش بین ۰ تا ۴۰ درصد متغیر است. (متن اصلی: “EPA 40–50mg/kg PO q24h is recommended. It may take 8-12 weeks to observe a reduction in pruritus (varying from 0 to 40%)”).
پالمیتویلاتانولآمید میکرونیزه (PEA-um):
یک لیپید زیستفعال طبیعی که به صورت خوراکی تجویز میشود و در کاهش خارش سگهای مبتلا به آتوپی متوسط مؤثر و بیخطر است.
ویتامین A (با دوز بالاتر از نیاز فیزیولوژیک):
به جای رتینوئیدهای سنتتیک گرانقیمت، میزان ۸۰۰ تا ۱۰۰۰ واحد بینالمللی به ازای هر کیلوگرم در روز برای درمان اختلالات کراتینسازی مثل سباسه آدنیت، ایکتیوز، کومدون در نژادهای بیمو، درماتیت اکتینیک و برخی لنفومهای پوستی تجویز میشود.
نیاسینامید (ویتامین B3):
معمولاً همراه با تتراسایکلین (یا دوکسیسایکلین) یا ویتامین E تجویز میشود و اثرات ضدالتهابی و تعدیلکنندگی ایمنی در بیماریهای پوستی ایمنیمحور مثل لوپوس اریتماتوی دیسکوئید و اونیکودیستروفی لوپوئید دارد (تأثیر آن متغیر است).
روی (زینک): برای درمان سندرم I در نژادهای قطبی، نیاز به دوزهای بالاتر از نیاز معمول (مکمل خوراکی روی) داریم.