پاسخ به سوال ۱: در بیماران صرعی، کانون تشنج (Epileptic foci) اگرچه از نظر ریختشناسی ممکن است طبیعی به نظر برسد، اما در اسکنهای متابولیک، کمفعال (Hypometabolic) دیده میشود. یعنی مصرف گلوکز در آن ناحیه کاهش مییابد. جالب اینجاست که این نواحی در فاصله بین تشنجها (Interictally) کاملاً فعال هستند (که با فعالیت امواج تیز در EEG تأیید میشود) و انرژی بیشتری هم نیاز دارند. این تناقض به دلیل اختلال در مسیر گلیکولیز (Glycolysis) رخ میدهد که منجر به کمبود انرژی (ATP) میشود. این کمبود انرژی، پتانسیل غشای سلول و عملکرد انتقالدهندههای گلوتامات را مختل کرده و آستانه تشنج را پایین میآورد و باعث بروز عوارضی مثل اضطراب و نقص شناختی (Cognitive deficits) میشود.
متن اصلی برای استناد: “The interictal hypometabolic state of epileptogenic brain regions … is in contrast to the higher need of energy the altered brain region requires. The epileptic foci are not dormant interictally, and they require more energy… The lack of energy … might result in changes in cell membrane potentials and glutamate transporter and synaptic activity, resulting in lowering of the seizure threshold.”
راهکار بهبود این وضعیت، تأمین سوختهای جایگزین (Alternative energy carriers) مانند کتونها (Ketones) است. از آنجایی که در صرع، آنزیم پیروات دهیدروژناز (PDH - Pyruvate Dehydrogenase) برای ورود استیلکوآ به چرخه TCA مختل میشود، کتونها (که مستقل از PDH متابولیزه میشوند) به راحتی از سد خونی-مغزی عبور کرده و انرژی مورد نیاز نورونها را تأمین میکنند.
پاسخ به سوال ۲: رژیم کتوژنیک کلاسیک که بر پایه اسیدهای چرب زنجیره بلند (LCFAs - Long-Chain Fatty Acids) است (۷۵٪ انرژی از چربی)، در کودکان مبتلا به صرع مقاوم به دارو موفق بوده، اما در سگها جواب نمیدهد. دلیل اول: سگها نسبت به انسان مقاومت ذاتی به کتوزیس تغذیهای دارند و استفاده محیطی (Peripheral utilisation) از کتونها در سگ کارآمدتر است، بنابراین کتونهای کافی به مغز نمیرسند. دلیل دوم: رژیمهای پرچرب کلاسیک، خطر ابتلا به پانکراتیت (Pancreatitis) را در سگها به شدت افزایش میدهند (به ویژه اگر با فنوباربیتال یا پتاسیم بروماید ترکیب شوند).
متن اصلی برای استناد: “First, dogs are more resistant to nutritionally induced ketosis. The peripheral utilisation of ketones is more efficient in dogs compared to humans. Second… dogs have the risk of developing pancreatitis when they eat such diets.”
راهکار ایمن و مؤثر: رژیم غنی از تریگلیسریدهای زنجیره متوسط (MCTs - Medium-Chain Triglycerides). مطالعات نشان داده که حدود ۲۰ تا ۵۰ درصد از سگهای مبتلا به صرع مقاوم به دارو، با این رژیم کاهش بیش از ۵۰٪ در دفعات تشنج نشان میدهند و حتی عوارض اضطراب و نقص شناختی آنها نیز بهبود مییابد.
پاسخ به سوال ۳ (تشخیص افتراقی): مهمترین اختلالات شامل NSHP (تغذیهای)، ریکتز، سندرم گوشت خالص، RSHP (کلیوی)، استئوژنز ایمپرفکتا (Osteogenesis Imperfecta) و موکوپلیساکاریدوزها (MPS) هستند. جدول ۱۶۲.۱ در کتاب، یک راهنمای طلایی برای افتراق این بیماریهاست که بر اساس سن، گونه، تاریخچه رژیم غذایی، یافتههای رادیوگرافی و تغییرات هورمونی (PTH، کلسیتریول، کلسیم و فسفر) آنها را دستهبندی میکند. در ادامه به تک تک آنها میپردازیم.
پاسخ به سوال ۴ (NSHP): مکانیسم: وقتی تولهسگ یا بچهگربه (<۶ ماه) رژیم نامتعادل (مثلاً غذای خانگی با نسبت کلسیم به فسفر پایین یا کمبود ویتامین D) دریافت کند، سطح کلسیم یونیزه (iCa) خون پایین میآید. این هیپوکلسمی، باعث ترشح بیش از حد هورمون پاراتیروئید (PTH - Parathyroid Hormone) میشود. PTH با تحریک استئوکلاستها، کلسیم و فسفر را از استخوان خارج میکند تا کلسیم خون را برگرداند، اما این کار منجر به پوکی شدید استخوان (Osteopenia) و شکنندگی میشود.
یافته رادیوگرافی: در تصویر ۱۶۲.۱ (مربوط به یک بچهگربه ۱۲ هفتهای) به وضوح شکستگی چوبتر (Greenstick fracture) در استخوان ران و درشتنی و نازکی شدید قشر استخوان (Thin cortices) دیده میشود. برخلاف ریکتز، صفحات رشد در NSHP ضخیم نمیشوند (عرض طبیعی دارند ولی حاشیه متافیز سفید و متراکم دیده میشود).
متن اصلی برای استناد: “Radiographs may reveal thin cortices, wide medullary cavities, folding (greenstick) fractures, normal width of growth plates with relatively white metaphyseal borders.”
درمان: تغییر رژیم به یک غذای تجاری کامل و متعادل. در ۳ تا ۴ هفته، کانیسازی مجدد استخوان رخ میدهد. در این مدت، استراحت کامل در قفس (Cage rest) برای جلوگیری از شکستگی مهرهها ضروری است و از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) برای مدیریت درد استفاده میشود. مکمل کلسیم (کربنات یا لاکتات) با دوز ۵۰ میلیگرم بر کیلوگرم وزن بدن میتواند روند را تسریع کند، ولی معمولاً اصلاح رژیم کافی است.
پاسخ به سوال ۵ (ریکتز): ریکتز در حیوانات جوان به دلیل کمبود ویتامین D (یا گاهی کمبود فسفر یا نسبت نامتعادل کلسیم به فسفر) رخ میدهد. از آنجایی که سگ و گربه توانایی سنتز ویتامین D در پوست تحت تابش UV را ندارند، باید حتماً از طریق رژیم تأمین شود.
تفاوت کلیدی با NSHP در رادیوگرافی: در ریکتز، برخلاف NSHP، صفحات رشد (Growth plates) به شدت ضخیم و پهن (Extremely thickened) میشوند که نشانهی قطعی (Strong indicator) ریکتز است. همچنین قشر استخوان نازک است.
تفاوت کلیدی در آزمایشگاه: در NSHP سطح کلسیتریول (Calcitriol) افزایش مییابد (به دلیل تحریک PTH)، ولی در ریکتز به دلیل کمبود ویتامین D، سطح کلسیتریول کاهش مییابد.
درمان: تغییر رژیم به غذای متعادل معمولاً کافی است و ظرف ۳ هفته کانیسازی انجام میشود. اگر پاسخ نداد، بهترین گزینه، تجویز خوراکی ۲۵-هیدروکسی ویتامین D (25-vitamin D) با دوز ۲/۳ میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن (معادل حدود ۷۰۰ واحد برای سگ ۱۵ کیلوگرمی) به مدت ۲ هفته است. متن تأکید دارد که این فرم هیدروکسیله، بسیار مؤثرتر از تجویز ویتامین D غیرهیدروکسیله است.
متن اصلی برای استناد: “Supplementation with 25- vitamin D at 2.3 mcg/kg body weight … PO q24h for 2 weeks is the preferred option, as 25- vitamin D supplementation has been proven to be more successful compared to supplementation of non- hydroxylated vitamin D.”
پاسخ به سوال ۶ (سندرم گوشت خالص): این سندرم، ترکیبی از NSHP شدید و ریکتز است که در اثر تغذیه انحصاری با گوشت خالص (All-meat diet) بدون هیچ مکمل ایجاد میشود. در این رژیم، کلسیم بسیار کم و فسفر بسیار بالا است. افزایش فسفر خون از طریق تعادل جرمی (Mass action equilibrium) باعث کاهش شدید کلسیم یونیزه (iCa) میشود که محرک فوقالعاده قوی برای ترشح PTH است. از آنجایی که در این رژیم ویتامین D هم وجود ندارد، سطح کلسیتریول پایین/طبیعی مانده و بازخورد منفی روی PTH اعمال نمیشود، بنابراین تخریب استخوان تشدید میشود. درمان آن اصلاح رژیم غذایی است.
پاسخ به سوال ۷ (RSHP یا آرواره لاستیکی): در بیماری مزمن کلیوی (CKD)، کلیه توانایی بازجذب کلسیم و دفع فسفات و نیز تبدیل ۲۵-هیدروکسی ویتامین D به کلسیتریول (Calcitriol) را از دست میدهد. نتیجه: هیپوکلسمی، افزایش PTH، کاهش دفع فسفر و افزایش فسفر خون. برای کاهش فسفر خون، FGF-23 (فاکتور رشد فیبروبلاست ۲۳) از استخوان ترشح میشود که اثر آن، استئودیستروفی فیبروز (Fibrous Osteodystrophy) است. در این حالت، استخوانهای صورت (به ویژه فک) به شدت پوک شده و بافت فیبروز جایگزین آن میشود که به آن “آرواره لاستیکی (Rubber Jaw)” میگویند (تصویر ۱۶۲.۲ را ببینید که استئوپنی شدید استخوان آلوئولار دندان را نشان میدهد). نکته مهم: افزایش همزمان کلسیم و فسفر خون ممکن است از حد انحلال (Solubility product) عبور کرده و باعث رسوب کلسیم-فسفات در کلیه و سایر اندامها شود و بیماری را بدتر کند. به همین دلیل، رژیمهای کلیوی کمفسفر (Low phosphorus) با کلسیم نرمال تا بالا تجویز میشوند.
پاسخ به سوال ۸ (انوستوز/پانوستیت): این بیماری عمدتاً در سگهای نژاد بزرگ (به ویژه ژرمن شپرد) از ۶ ماهگی دیده میشود و با لنگش متناوب (Shifting lameness) و درد در لمس عمقی استخوانهای بلند مشخص میشود.
مکانیسم تغذیهای: دریافت بیش از حد کلسیم در تولهسگها باعث هیپرکلسی تونینسم (Hypercalcitoninism) یعنی افزایش ترشح کلسی تونین (CT) از غده تیروئید میشود. کلسی تونین، فعالیت استئوکلاست (Osteoclast) را مهار میکند. در استخوان در حال رشد، برای گشاد شدن کانالهای استخوانی (که عروق خونی در آن عبور میکنند)، به فعالیت استئوکلاست نیاز است. با مهار استئوکلاست، این کانالها گشاد نشده و باعث ادم (Edema) در زیر پریوست (Periosteum) و درد شدید میشوند.
متن اصلی برای استناد: “High calcium intake in young dogs leads to hyperplasia of CT- producing cells… Due to hypercalcitoninism, the canals cannot be widened, resulting in edema… no other causes than high calcium intake have been demonstrated.”
درمان: بیماری خودمحدودشونده است (تا ۲۲ ماهگی برطرف میشود). درمان شامل NSAIDs و اصلاح رژیم به سمت حداقل نیاز کلسیم (Minimum Ca requirements) و کنترل وزن برای جلوگیری از افزایش وزن سریع است.
پاسخ به سوال ۹ (هایپرویتامینوز A در گربهها): گربهها توانایی دفع رتینول و استرهای آن را از طریق ادرار ندارند، بنابراین نسبت به سایر حیوانات مستعد مسمومیت با ویتامین A هستند. شایعترین علت، مصرف طولانیمدت جگر خام (گوشت خوک یا گاو) است.
تفاوت با سایر گونهها: در گربه، هایپرویتامینوز A باعث تولید استخوان جدید (New bone formation) بدون تخریب استخوان (Osteolysis) میشود. این استخوانسازی در محل اتصال لیگامانها، تاندونها و کپسول مفاصل شروع شده و نهایتاً به آنکیلوز (Ankylosis) مهرههای گردنی-سینهای و مفاصل بزرگ منجر میشود (تصویر ۱۶۲.۳ را ببینید که استخوانسازی جدید روی مهرههای سینهای و جناغ را نشان میدهد). علائم شامل درد، سفتی گردن و لنگش است. تشخیص با افزایش رتینول پلاسما و کبد و همچنین مشاهده پلهای پورت-پورت (Portal-portal bridges) و فیبروز کبد در بیوپسی تأیید میشود.
درمان: آنکیلوز ایجاد شده غیرقابل برگشت است. هدف درمان، پیشگیری از پیشرفت با قطع جگر و تغذیه رژیم کمویتامین A به مدت چند هفته و سپس رژیم کامل و متعادل است. برای درد از NSAIDs استفاده میشود.
پاسخ به سوال ۱۰ (CLS - سندرم شلی مچ): این عارضه در تولهسگهای نژاد متوسط تا غولپیکر (معمولاً نرها) در سن ۶ تا ۱۲ هفتگی دیده میشود که به صورت هایپراکستنشن، هایپرفلکشن یا هیپواکستنشن مفصل مچ (Carpus) بروز میکند. هرچند ظاهراً اسکلتی به نظر میرسد، اما در واقع اختلال تاندونها و لیگامانهاست.
علت تغذیهای: مصرف بیش از حد غذا (افزایش وزن سریع) قبل از تکامل کامل استخوان، همراه با کمبود مس (Copper Deficiency). مس به عنوان کوفاکتور آنزیم لیزیل اکسیداز (Lysyl-oxidase) برای سنتز رشتههای کلاژن ضروری است. کمبود مس باعث ضعف لیگامانها میشود.
متن اصلی برای استناد: “This decreased collagen synthesis can be caused by copper deficiency, as copper is incorporated in lysyl- oxidase, which is needed for collagen synthesis.”
درمان: تنظیم رژیم غذایی به غذای کامل تولهسگ با مقدار کنترل شده برای جلوگیری از افزایش وزن سریع. همچنین ورزش روی سطوح دارای کشش (شن، چمن یا موکت) و شنا برای تقویت تونوس عضلانی توصیه میشود. در موارد شدید از باند، اسپلینت، تنتومی یا آرترودز استفاده میشود، اما معمولاً این سندرم خودمحدودشونده است.
MPS (موکوپلیساکاریدوز) در نژادهای خاص (مانند پلوت هاند، ژرمن شپرد) با علائم صورتی (ناهنجاری صورت، کدورت قرنیه) همراه است.
جدول ۱۶۲.۲: مقادیر پیشنهادی FEDIAF (۲۰۲۰) برای جیرههای کامل در هر ۱۰۰ گرم ماده خشک. برای سوالات امتحانی، به نسبت کلسیم به فسفر (حدود ۱ تا ۱/۵ برای توله و ۱ تا ۱/۳ برای بچهگربه) و حداکثر مجاز ویتامین D (۳۲۰ واحد برای سگ و ۳۰۰۰ واحد برای گربه به ازای هر ۱۰۰ گرم ماده خشک) دقت کنید.