پاسخ: کاشکسی سرطانی یک سندرم پارانئوپلاستیک (Paraneoplastic Syndrome) پیچیده است و صرفاً یک سوءتغذیه ساده نیست. در انسان، این سندرم به صورت کاهش بیش از ۵ درصد وزن بدن فعلی (یا بیش از ۲ درصد در حیواناتی که از قبل دچار تحلیل عضلانی هستند) تعریف میشود. مشخصه اصلی آن، تحلیل توده عضلانی اسکلتی (Skeletal Muscle Loss) است که اغلب با کاهش چربی بدن همراه است. این وضعیت به دلیل پاسخ التهابی سیستمیک (Systemic Inflammatory Response) ناشی از تومور ایجاد میشود و مهمترین پیامد آن، تأثیر منفی مستقل بر پیشآگهی (Prognosis) است، زیرا باعث کاهش عملکرد قلب، عروق، تنفس و ایمنی شده و متابولیسم داروها را تغییر داده و تحمل شیمیدرمانی را کاهش میدهد.
متن اصلی برای استناد:
“Cancer cachexia is important because it has an independent and negative impact on prognosis. People and animals with cancer and concurrent weight loss have increased morbidity and mortality, and poor quality of life.”
پاسخ: بر خلاف سوءتغذیه معمولی، در کاشکسی سرطانی، کالری مصرفی به نحو ناکارآمدی (Inefficiently) استفاده میشود. تومور با ترشح سایتوکاینهایی مانند فاکتور نکروز تومور-آلفا (Tumor Necrosis Factor-alpha - TNF-α) و اینترلوکین-۶ (Interleukin-6 - IL-6) متابولیسم بدن را مختل میکند. تغییرات بیوشیمیایی شاخص شامل عدم تحمل گلوکز (Glucose Intolerance)، هایپرلاکتاتمی (Hyperlactatemia) و افزایش لیپولیز (تجزیه چربی) است. نکته بسیار مهم برای آزمون: شایعترین علت هایپرلاکتاتمی در سگهای توموری، خود کاشکسی نیست، بلکه هیپوپرفیوژن (Hypoperfusion) بافتی است.
متن اصلی برای استناد:
“one of the hallmarks of cancer cachexia is that it cannot be reversed by a simple increase in food intake… the most common cause of hyperlactatemia in tumor-bearing dogs is hypoperfusion, not cancer cachexia.”
شیوع کاهش وزن در سگها و گربههای سرطانی حداقل ۵۰٪ تخمین زده میشود.
پاسخ: بله، چاقی یک فاکتور خطر شناختهشده است و باعث افزایش فاکتورهای رشد مانند فاکتور رشد شبهانسولین-۱ (IGF-1)، استروژن و لپتین میشود که تکثیر سلولی را تحریک کرده و آپوپتوز را مختل میکنند. در دامپزشکی، ارتباط چاقی با کارسینوم پستانی (Mammary Carcinoma) در سگهای ماده ثابت شده است. چاقی روند تشخیص (سونوگرافی ضعیفتر)، درمان (دوز دقیق شیمیدرمانی و رادیوتراپی سختتر) و جراحی (عوارض بیشتر) را مختل میکند. تأثیر متناقض (Paradoxical Effect): اگرچه چاقی مضر است، اما چاقی متوسط گاهی باعث افزایش بقا میشود، چون ذخیره انرژی بیشتری برای بدن فراهم میکند. این پدیده در برخی مطالعات انسانی دیده شده است.
متن اصلی برای استناد:
“some studies show that overweight people with cancer have shorter survival times; however, other studies reveal that moderate obesity confers a paradoxical survival advantage, presumably because of increased energy reserves.”
پاسخ: بر خلاف تصور عمومی، تغییر رژیم برای همه بیماران سرطانی ضروری نیست. اگر حیوان در وضعیت بدنی مطلوب (Optimal Body Condition) است و رژیم باکیفیتی میخورد، ادامه همان رژیم منطقی است. تغییر رژیم در حیوانات مبتلا به بیماری کلیوی، پانکراتیت یا آلرژی غذایی که رژیم نسخهای (Prescription Diet) مصرف میکنند، ممنوعیت (Contraindication) دارد. برای تصمیمگیری، انجام ارزیابی کامل تغذیهای (Nutritional Assessment) ضروری است. اگر تصمیم به تغییر گرفتید: ۱. از رژیم تجاری معتبر با برچسب تأیید کفایت تغذیهای (Nutritional Adequacy) استفاده کنید (رژیمهای نسخهای معمولاً این برچسب را ندارند ولی اطلاعات آن از کارخانه قابل دریافت است). ۲. میزان کالری مصرفی بر اساس نیاز نگهداری انرژی (Maintenance Energy Requirement - MER) محاسبه میشود. ۳. رژیم جدید باید به تدریج (بهخصوص اگر پرچرب است) معرفی شود و سپس وزن و نمره وضعیت بدنی (BCS) پایش شود. (برای مشاهده الگوریتم تصمیمگیری، به شکل ۱۶۳٫۱ (Figure 163.1) در کتاب مراجعه کنید).
پاسخ: دو دلیل اصلی دارد: ۱. تأمین انرژی: چربیها چگالی انرژی بالایی دارند و از کاهش وزن جلوگیری میکنند. ۲. تئوری متابولیک تومور: بسیاری از سلولهای توموری به دلیل اثر واربورگ (Warburg Effect)، انرژی خود را از طریق گلیکولیز (Glycolysis) بیهوازی تأمین میکنند و نمیتوانند از اسیدهای چرب به خوبی استفاده کنند. بنابراین، با کاهش کربوهیدرات، منبع انرژی تومور محدود شده، در حالی که بدن حیوان از چربیها برای تأمین نیازهای خود استفاده میکند.
پاسخ: رژیمهای سرطانی و مراقبتهای ویژه اغلب با اسیدهای چرب امگا-۳ (n-3 Fatty Acids)، آرژنین، گلوتامین و آنتیاکسیدانها غنی میشوند. * امگا-۳: در انسان نتایج متناقض است، اما در سگها نشان داده شده که مصرف امگا-۳ ترکیب اسیدهای چرب غشای سلولی را تغییر داده و تولید سایتوکاینهای التهابی (IL-1, TNF-α, IL-6) را کاهش میدهد که تئوریاً میتواند به کاهش التهاب سیستمیک کمک کند. دوز دقیق و زمانبندی آن در سگ و گربه هنوز نامشخص است.
پاسخ: این یک نقطه بسیار مهم آزمون است. اثربخشی بسیاری از داروهای شیمیدرمانی و رادیوتراپی وابسته به ایجاد آسیب اکسیداتیو (Oxidative Damage) و رادیکالهای آزاد برای نابودی سلول تومور است. مصرف دوز بالای آنتیاکسیدانها به صورت تئوری میتواند این اثر را خنثی کرده و کارایی درمان را کاهش دهد. با وجود عدم وجود مطالعات قطعی در دامپزشکی، نویسنده کتاب (با الگوگیری از دستورالعملهای انسانی) توصیه اکید میکند: * قطع کامل مکملهای آنتیاکسیدانی قبل از شروع رادیوتراپی یا شیمیدرمانی. * زمان از سرگیری (Resume): * ۷ روز بعد از اتمام رادیوتراپی با دوز ابلیتیو (Stereotactic Fractionation). * تا ۲۸ روز بعد از اتمام شیمیدرمانی. * در رادیوتراپی با دوز معمولی (Conventional Fractionation) که آسیب اکسیداتیو غیرمستقیم طولانیمدت دارد، مکمل ممکن است برای هفتهها یا ماهها قطع بماند.
متن اصلی برای استناد:
“the author currently recommends that all nutritional supplements containing antioxidants be stopped prior to radiation or chemotherapy. Administration can be resumed 7 days after completion of ablative dose radiotherapy… and usually within 28 days of finishing a course of chemotherapy.”
پاسخ: برای این بیماران که در معرض کاهش وزن هستند، یک رژیم پرچرب (۴۰ تا ۶۰ درصد کالری از چربی) و پروتئین بالا (۳۰ تا ۵۰ درصد کالری از پروتئین) برای حفظ توده عضلانی توصیه میشود (مگر اینکه بیماری کلیوی یا کبدی مانع آن شود). رژیمهای پرفورمنس، جیره تولهسگها/بچهگربهها یا رژیمهای مراقبت ویژه گزینههای مناسبی هستند. علاوه بر رژیم، از محرکهای اشتها (Appetite Stimulants) میتوان استفاده کرد: * مگسترول استات (Megestrol Acetate): در دامپزشکی کمتر گزارش شده است. * میرتازاپین (Mirtazapine) و کاپرومورلین (Capromorelin - آگونیست گیرنده گرلین): داروهای جدیدتر و مفیدتر. * نکته حیاتی: هرگز نباید منتظر پاسخ به محرک اشتها ماند و از گذاشتن لوله تغذیه (Feeding Tube) غافل شد. اگر پاسخ نداد، حتماً لوله بگذارید.
پاسخ: اگر حیوان نتواند از راه دهان نیاز خود را تأمین کند، تغذیه انترال با لوله (Enteral Tube Feeding) ارجح بر تغذیه وریدی (Parenteral Feeding) است، زیرا تغذیه وریدی در انسان با عوارض بیشتر و بقای کمتر همراه است (به دلیل اختلال عملکرد روده و ایمنی). محدودیت اخلاقی: اگر کیفیت زندگی (Quality of Life) حیوان به شدت به خطر افتاده و پیشآگهی بسیار ضعیف است، تغذیه کمکی ممکن است فایدهای نداشته باشد. مطالعات در انسان نشان داده که در مراحل انتهایی سرطان، تغذیه کمکی وضعیت عملکردی را بهبود نمیبخشد. مشاوره صادقانه با صاحب حیوان الزامی است.
متن اصلی برای استناد:
“Studies in people with terminal cancer show that assisted feeding likely will not improve nutritional or functional status when the expected survival time is very short.”
پاسخ: این یک سوال فریبنده در آزمون است. در بیماری بحرانی (Critical Illness) و همچنین در طول درمان فعال ضدسرطان (حتی اگر حیوان پایدار به نظر برسد)، کاهش وزن اکیداً ممنوعیت (Contraindication) دارد. زیرا کاهش وزن عمدی باعث از دست رفتن توده عضلانی (Lean Body Mass)، تضعیف سیستم ایمنی و افزایش عوارض درمانی میشود. اگر پیشآگهی بلندمدت خوب است و زمان کافی داریم، کاهش وزن باید بسیار محافظهکارانهتر از حیوانات سالم باشد (یعنی کاهش ۲۰-۴۰ درصدی کالری بر اساس وزن ایدهآل، نه بیشتر). همچنین توصیه میشود کاهش وزن را در نقطهای بالاتر از وزن ایدهآل متوقف کنید و حیوان را کمی چاقتر نگه دارید تا ذخیره انرژی برای مبارزه با سرطان داشته باشد.
نکته نهایی برای جمعبندی آزمون: به خاطر داشته باشید که کاشکسی = اختلال متابولیک و التهابی (رفکتوری به غذا)، اما کاهش وزن ساده = کمبود کالری (رسپانسیو به غذا). همچنین تقابل چاقی (منبع انرژی) در برابر آنتیاکسیدانها (خنثیکننده درمان) از کلیدیترین نکات این فصل هستند.