سوال ۱: چرا بیماران بدحال سریعتر از حیوانات سالم دچار تحلیل عضلانی میشوند؟
پاسخ: در حیوانات سالمی که کالری کافی دریافت نمیکنند (روزه یا گرسنگی ساده)، بدن ابتدا از ذخایر چربی استفاده میکند. اما در حیوانات بدحال دچار استرس (مثل سپسیس، تروما یا پانکراتیت)، وضعیت کاملاً متفاوت است و بدن به سرعت سراغ تجزیه توده بدون چربی (Lean Body Mass) یعنی بافت عضلانی میرود تا اسیدهای آمینه مورد نیاز برای گلوکونئوژنز را تأمین کند. به این حالت “گرسنگی استرسی (Stressed Starvation)” میگوییم.
📌 متن اصلی برای استناد:
“Whereas healthy animals primarily lose fat when they do not receive adequate calories (simple starvation), sick or traumatized patients catabolize lean body mass when they are not provided with sufficient calories (stressed starvation).”
سوال ۲: اهداف اصلی حمایت تغذیهای چیست و چه زمانی باید شروع کرد؟
پاسخ: اهداف اصلی شامل پیشگیری یا درمان سوءتغذیه (Malnutrition)، تأمین نیازهای جاری بدن، جلوگیری از کاتابولیسم بیشتر و حفظ عملکرد اندامهاست.
در فاز حاد بیماری، هدف بازگرداندن کامل وزن ایدهآل نیست؛ بلکه هدف حفظ بافتهای حیاتی تا زمانی است که حیوان بتواند بهتنهایی غذا بخورد.
زمان شروع: اگر حیوان بیش از ۳ روز بیاشتها باشد یا دچار بیماری زمینهای شدید (مثل سپسیس، پریتونیت، پانکراتیت، از دست رفتن پروتئین از کلیه یا روده) باشد، باید حمایت تغذیهای آغاز شود.
”…risk factors that predispose them to malnutrition include anorexia for longer than 3 days, serious underlying disease (e.g., severe trauma, sepsis, peritonitis, pancreatitis, GI surgery), or significant protein losses…”
⚠️ نکته طلایی برای آزمون: قبل از شروع هر گونه تغذیه، حتماً باید حجم مایعات (هیدراتاسیون)، تعادل الکترولیتها و وضعیت همودینامیک پایدار شود. شروع تغذیه قبل از اصلاح این موارد، خطر عوارض را افزایش میدهد.
سوال ۳: چه زمانی مجبور به استفاده از تغذیه وریدی (PN) هستیم؟
پاسخ: مسیر ترجیحی همیشه تغذیه رودهای (Enteral Nutrition) است، حتی اگر مقدار کمی از آن قابل تحمل باشد، چون وجود مواد مغذی در لومن روده از آتروفی پرزها جلوگیری کرده و مانع از جابهجایی باکتریها (Bacterial Translocation) و سپسیس میشود.
تنها اندیکاسیون مطلق برای شروع تغذیه وریدی (Parenteral Nutrition - PN)، عدم تحمل تغذیه رودهای است؛ یعنی مواردی مثل استفراغ شدید، رگورژیتاسیون، یا ناتوانی در محافظت از راه هوایی (هوشیاری پایین).
“In animals unable to tolerate enteral feedings, e.g., those that are vomiting, regurgitating, or unable to protect their airway, PN should be considered. Inability to tolerate enteral feedings is the only major indication for PN support.”
سوال ۴: چگونه میزان کالری پایه (RER) را محاسبه کنم و آیا فاکتور بیماری را اعمال میکنم؟
پاسخ:
RER یا نیاز انرژی در حال استراحت (Resting Energy Requirement)، کالری مورد نیاز برای حفظ هومئوستاز در دمای خنثی و حالت ناشتا است. فرمول استاندارد برای سگ و گربه (صرفنظر از وزن):
RER (kcal/day) = 70 × (وزن بدن بر حسب کیلوگرم)^0.75
برای حیوانات ۲ تا ۳۰ کیلوگرم، میتوان از فرمول خطی سادهتر استفاده کرد:
RER (kcal/day) = (30 × وزن بدن بر حسب کیلوگرم) + 70
📌 تغییر بزرگ در پروتکلهای جدید:
سابق بر این، RER را در فاکتور بیماری (Illness factor) بین ۱.۰ تا ۲.۰ ضرب میکردند تا افزایش متابولیسم را جبران کنند، اما امروزه این کار به شدت منع میشود زیرا باعث پرخوری (Overfeeding) و عوارضی مانند هیپرگلیسمی، اختلال کبدی و افزایش CO₂ میشود. توصیه اکید این است که محاسبه را دقیقاً با همان RER شروع کنید و اگر حیوان وزن کم کرد، کالری را ۲۵٪ افزایش دهید.
“The current recommendation is to use more conservative energy estimates (i.e., start with the animal’s RER) to avoid overfeeding. Overfeeding can result in metabolic and GI complications, hepatic dysfunction, and increased carbon dioxide production. Using ‘illness factors’ in calculating energy requirements for cats has been strongly associated with the development of hyperglycemia.”
سوال ۵: محلول PN از چه موادی تشکیل شده و هر کدام چه ویژگیهایی دارند؟ پاسخ: محلول PN مخلوطی از سه جزء اصلی است (ترجیحاً در یک کیسه واحد - All-in-One):
کربوهیدرات (دکستروز - Dextrose):
معمولاً از محلول ۵۰٪ یا ۵٪ استفاده میشود.
⚠️ توجه ویژه: تزریق سرم قندی ۵٪ بهتنهایی (با ۱۷۰ کیلوکالری در لیتر) تغذیه محسوب نمیشود و فقط برای درمان هیپوگلیسمی کاربرد دارد.
اسیدهای آمینه (Amino Acids):
محلول ۸.۵٪ (معروف به Travasol) رایج است. این محلول بیشتر اسیدهای آمینه ضروری را دارد، اما فاقد تورین (Taurine) است. از آنجایی که PN معمولاً کمتر از ۱۰ روز استفاده میشود، کمبود تورین مشکل حادی ایجاد نمیکند.
امولسیون لیپید (Lipid Emulsion):
منبع متراکم کالری (۲۰٪ = ۲ کیلوکالری در میلیلیتر) و تأمینکننده اسیدهای چرب ضروری (مانند لینولئیک اسید). اگر تریگلیسیرید سرم از ۴۰۰ mg/dL بیشتر شد، باید مقدار لیپید را کاهش داد یا قطع کرد.
سوال ۶: چگونه محلول CPN و PPN را محاسبه و تهیه کنم؟ (رجوع به باکسهای ۱۶۴.۱ و ۱۶۴.۲)
پاسخ:
اولین قدم، محاسبه RER و سپس نیاز پروتئین روزانه است. برای سگها حدوداً ۴-۶ گرم پروتئین به ازای هر ۱۰۰ کیلوکالری و برای گربهها کمی بیشتر توصیه میشود.
قانون ۵۰:۵۰ برای کالری غیرپروتئینی: پس از کم کردن کالری حاصل از پروتئین (۴ کیلوکالری به ازای هر گرم) از RER، کالری غیرپروتئنی باقیمانده را به نسبت ۵۰٪ از دکستروز و ۵۰٪ از لیپید تأمین میکنیم. این نسبت را در صورت هیپرگلیسمی (افزایش سهم لیپید) یا هیپرتریگلیسریدمی (افزایش سهم دکستروز) میتوان تغییر داد.
تفاوت CPN و PPN در فرمولاسیون (مهم برای آزمون): - CPN (تغذیه وریدی مرکزی - Central PN): حجم کم، اما اسمولاریته بسیار بالا (> ۱۲۰۰ mOsm/L) دارد و باید از طریق ورید مرکزی (مثل وداج - Jugular) داده شود. - PPN (تغذیه وریدی محیطی - Peripheral PN): رقیقتر است و اسمولاریته آن کمتر از ۸۰۰ mOsm/L است تا تحریک وریدهای محیطی را کاهش دهد. فرمولاسیون باکس ۱۶۴.۲ طوری طراحی شده که حدوداً ۷۰٪ RER را تأمین کرده و همزمان با نیاز مایعات Maintenance همخوانی داشته باشد.
🔬 نحوه تهیه (Compounding):
تهیه استاندارد باید در هود لامینار (Laminar Flow Hood) و با رعایت اصول استریل انجام شود. در صورت عدم دسترسی، میتوان از بیمارستانهای انسانی یا شرکتهای خدمات تزریقی کمک گرفت. همچنین محصولات آمادهای مثل Kabiven و PeriKabiven (جدول ۱۶۴.۱) در بازار وجود دارند که اگرچه تمام نیاز را تأمین نمیکنند، برای حمایت موقت مناسباند (ویدیوی ۱۶۴.۱ را برای نحوه مخلوط کردن کیسههای دو یا سه حجرهای ببینید).
سوال ۷: دستورالعمل تجویز، عوارض شایع و برنامه مانیتورینگ چیست؟
الف) تجویز (Administration):
حتماً از یک کاتتر اختصاصی (Dedicated Catheter) که فقط برای PN استفاده میشود، استفاده کنید.
- برای CPN (اسمولاریته بالا): حتماً کاتتر ورید مرکزی (ترجیحاً چندراهه - Multilumen).
- برای PPN (اسمولاریته پایین): قابل استفاده در ورید محیطی.
شروع تدریجی (Crucial Step):
روز اول را با ۵۰٪ RER شروع کنید و روز دوم به مقدار هدف برسانید. این کار از نوسانات شدید قند و الکترولیت جلوگیری میکند.
تجویز بهصورت انفوزیون مداوم (Continuous Rate Infusion) طی ۲۴ ساعت با پمپ سرنگی یا انفوزیون انجام میشود. حتماً از فیلتر درونخطی (In-line filter) استفاده کنید و کیسهها را روزانه تعویض نمایید.
ب) عوارض شایع (Complications):
1. متابولیک: هیپرگلیسمی (بهخصوص در گربهها که با مرگومیر بالاتری همراه است)، هیپرتریگلیسریدمی، هیپرفسفاتمی یا تغییرات الکترولیتی.
2. عفونت (Sepsis): شیوع ۳ تا ۱۲ درصد که با رعایت دقیق استریل قابل کاهش است.
3. مکانیکی: گرفتگی یا جابهجایی کاتتر.
”…one study demonstrated higher mortality rates in cats that developed hyperglycemia within the first 24 hours of PN.” “Septic complications… ranging from 3-12% in dogs and cats receiving PN.”
ج) برنامه مانیتورینگ (Monitoring) - حداقل موارد روزانه:
- وزن بدن (Body Weight)
- دمای بدن (Temperature)
- میزان قند خون (Blood Glucose)
- بازرسی محل کاتتر از نظر التهاب یا ترشح
- بررسی لولههای خون از نظر لیپمیک بودن (Lipemia) (که نشانه افزایش تریگلیسیرید است).
در صورت بروز هیپرگلیسمی یا آنسفالوپاتی، باید نرخ انفوزیون کاهش یابد یا فرمولاسیون بازنگری شود.