بخش ۳: کاتتریزاسیون ورید ژوگولار و اندازهگیری فشار ورید مرکزی
برای خونگیری (فلبوتومی) از کدام وریدها استفاده کنیم و هرکدام چه محدودیتها و مزیتهایی دارند؟
مراحل آمادهسازی محل ورید قبل از سوراخ کردن دقیقاً چیست و چرا ضدعفونی با الکل به تنهایی اشتباه است؟
تکنیک صحیح وارد کردن سوزن به ورید (زاویه، مکش، رگگیری در حیوانات کمآب) چگونه است و اگر خون نیامد چه باید کرد؟
کاتتر وریدی محیطی (Peripheral IV Catheter) را چطور و با چه ترفندهای ظریفی قرار دهیم؟ (مثلاً وقتی کاتتر جلو نمیرود چه کنیم؟)
مراقبتهای روزانه و زمان تعویض کاتتر وریدی چیست و چطور از عفونت خونی مرتبط با کاتتر (CRBSI) جلوگیری کنیم؟
خونگیری شریانی (Arterial Puncture) برای چه کاری است، کدام سرخرگها را انتخاب کنیم و چرا تکنیک آن با ورید فرق دارد (مثلاً هپارین و حباب هوا چه خطایی ایجاد میکنند)؟
کاتتر شریانی چه کاربرد، نکات مراقبتی ویژه (مثل شستشوی ساعتی) و عوارض خاص خود را دارد؟
پاسخ بخشهای مختلف بر اساس سوالات بالا
پاسخ به سوال ۱: انتخاب ورید مناسب برای فلبوتومی
ورید وداج (Jugular): در سگ و گربه، در دو طرف گردن و کنار نای. مزیت: بزرگترین ورید قابل دسترس و مناسب برای نمونههای حجیم. محدودیت جدی: در بیماران با اختلالات انعقادی (مثل هموفیلی) ممنوع است. (متن اصلی: “Contraindicated in patients with coagulation deficits”)
ورید سفالیک (Cephalic): در اندام جلویی. محدودیت مهم: اگر حیوان نوبت جراحی دارد یا شیمیدرمانی میشود، از این ورید استفاده نکنید. (متن اصلی: “Contraindicated if scheduled for surgery or receiving chemotherapy”)
ورید صافن خارجی (Lateral Saphenous): در سگ، در طرف خارجی مفصل تارسال (خرگوشی). نکته: به راحتی قابل مشاهده است ولی بسیار متحرک (Mobile) است و باید خوب ثابت شود.
ورید صافن داخلی (Medial Saphenous): در گربه، در طرف داخلی ران. کاربرد ویژه: انتخاب عالی برای گربههای بداخلاق (Fractious cats) چون دور از دسترس دندان و چنگال است.
(برای دیدن جزئیات محل دقیق، به جدول ۷۴-۱ (Table 74.1) مراجعه کنید)
پاسخ به سوال ۲: آمادهسازی و ضدعفونی اصولی
قبل از هر کاری، بهداشت دست (Hand hygiene) قبل و بعد الزامی است و استفاده از دستکش معاینه غیراستریل (Non-sterile gloves) بهترین عملکرد محسوب میشود.
نکته طلایی ضدعفونی: استفاده از الکل ایزوپروپیل به تنهایی کار اشتباهی است چون باعث همولیز (Hemolysis) نمونه خون میشود. بهترین روش، استفاده از ترکیب ۲% کلرهگزیدین گلوکونات در ۷۰% الکل ایزوپروپیل است.
زمان تماس (Contact time): حداقل ۳۰ ثانیه.
زمان خشک شدن (Drying time): اجازه دهید پوست کاملاً خشک شود (حدود ۳۰ ثانیه دیگر).
نقل قول مستقیم از متن اصلی برای استناد شما: “Best practice is to cleanse the skin with a combination of 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol, ensuring contact time of at least 30 seconds; the skin should be allowed to dry completely (about 30 seconds).”
پاسخ به سوال ۳: تکنیک صحیح رگگیری و عیبیابی آن
بستن ورید (Venous Occlusion): هرگز بیشتر از ۲ دقیقه نگذارید بماند، چون باعث هموکانسنتراسیون (غلظت خون) و ناراحتی حیوان میشود.
زاویه سوزن (Needle entry angle): برای وریدهای سطحی ۱۵ درجه و برای وریدهای عمیقتر تا ۳۰ درجه. همیشه پخ سوزن (Bevel) رو به بالا باشد.
حیوانات کمآب (Dehydrated) یا دارای پوست کلفت/شل: ابتدا سوزن را از پوست عبور دهید، سپس وارد ورید شوید.
حس ورود: هنگام ورود به ورید، معمولاً کاهش ناگهانی مقاومت (Slight release in resistance) را حس میکنید.
اگر خون وارد سرنگ نشد: سوزن را کمی عقب بکشید، جهت را تغییر دهید و دوباره جلو ببرید. تعداد این تغییر جهت را به حداقل برسانید تا آسیب بافتی کاهش یابد.
مکش (Negative pressure): باید ملایم و پیوسته باشد.
تعداد دفعات تلاش: حداکثر ۲ بار تلاش معقول، با اطمینان از ورود به ورید در هر تلاش. تلاش بیشتر باعث افزایش عوارض و کمخونی بیمارستانی (Hospital-acquired anemia) میشود.
عوارض شایع: اگر سوزن فقط قسمتی داخل ورید باشد یا دیواره پشتی و جلویی را سوراخ کند، هماتوم (Hematoma) ایجاد میشود. برای پیشگیری از فلبیت (Phlebitis)، تکنیک استریل و حرکت ندادن نوک سوزن ضروری است.
نکته ایمنی برای پرسنل: برای جلوگیری از آسیب سرسوزن (Needle stick)، هرگز با دو دست درپوش سوزن را نگذارید. ظرف مخصوص وسایل تیز (Sharps container) باید در دسترس باشد. (متن اصلی: “avoiding two-handed needle recapping”)
پاسخ به سوال ۴: تکنیک قرار دادن کاتتر وریدی (Advanced Skill)
(برای دیدن لیست وسایل به Equipment Pull List 2 و فیلمهای Video 74.2 و 74.3 مراجعه کنید)
انتخاب محل: اگر احتمال مشکل هست، اول سراغ دیستالترین (دورترین) نقطه اندام بروید تا در صورت شکست، بتوانید تلاش بعدی را پروگزیمالتر (نزدیکتر به تنه) انجام دهید.
سایز کاتتر: کوچکترین گیج (Gauge) مناسب برای درمان را انتخاب کنید تا جریان خون دور کاتتر حفظ شود و خطر فلبیت کم شود.
پیشآمادگی: کاتتر را قبل از ورود با نرمال سالین پِرفلاش (Pre-flush) کنید و روی استایلت (Stylet) بچرخانید تا راحتتر از روی آن جدا شود.
ضدعفونی: برای پیشگیری از عفونت خونی مرتبط با کاتتر (CRBSI)، حتماً از کلرهگزیدین بالای ۰.۵% همراه با الکل استفاده کنید و تکنیک کاملاً استریل را رعایت کنید.
تشخیص ورود: پس از ورود، خون در هاب (Hub) دیده میشود (Blood flash). در بیماران فشارخونپایین ممکن است این اتفاق نیفتد، پس باید با آسپیره کردن (Aspiration) مطمئن شوید.
قانون طلایی و خطرناک: پس از دیدن خون، زاویه را کم کنید تا کاتتر موازی پوست شود. هرگز کاتتر را روی استایلت به عقب نکشید (Never pull back over the stylet)، چون این کار نوک کاتتر را میبرد و باعث آمبولی (Embolization) میشود!
نقل قول مستقیم از متن اصلی برای استناد شما: “The catheter is never pulled back over the stylet, which can cut the catheter tip off, causing embolization.”
ترفند طلایی “فلوئید استایلت (Fluid Stylet)” : اگر کاتتر داخل رگ است ولی جلو نمیرود، استایلت فلزی را خارج کنید و یک سرنگ ۳ تا ۵ سیسی نمکی به آن وصل کنید. با آسپیره کردن مطمئن شوید نوک کاتتر در رگ است، سپس با تزریق آرام نمک، کاتتر را به جلو “شناور (Float)” کنید. (این تکنیک در Video 74.4 نشان داده شده است)
پاسخ به سوال ۵: مراقبت و تعویض کاتتر وریدی
شستشو (Flushing): اگر مایع درمانی مداوم (Continuous fluid therapy) وصل نیست، هر ۴ ساعت کاتتر را با نرمال سالین ساده فلاش کنید. حتماً ابتدا آسپیره کنید (برای چک کردن باز بودن) و سپس فلاش کنید.
بررسی روزانه (ممکن است نیاز به باز کردن پانسمان باشد):
۱. خیس یا کثیف بودن بانداژ
۲. سفتی چسبها
۳. علائم فلبیت (درد)، ترومبوز (لمس طناب وریدی - Palpable venous cord) یا عفونت (گرمی)
۴. نشت مایع به بافت (Extravasation)
۵. تورم اندام دیستال به کاتتر
تعویض: کاتترها باید هر ۴ روز یکبار تعویض شوند، یا زودتر اگر کثیف شوند یا مشکلی در نگهداری مشاهده شد.
توجه: استفاده از کاتتر وریدی برای گرفتن نمونه خون برای هماتولوژی (CBC) و اکثر پروفایلهای بیوشیمیایی مجاز است، اما برای پتاسیم (Potassium) و گازهای خونی (ABG)توصیه نمیشود.
نکته درباره عفونت (CRBSI): ۴ راه اصلی آلودگی در پزشکی انسان عبارتند از: ۱- مهاجرت ارگانیسمهای پوستی از محل ورود به نوک کاتتر (شایعترین)، ۲- آلودگی مستقیم کاتتر یا هاب توسط دست، ۳- انتشار از کانون عفونت دیگر، ۴- آلودگی مایع تزریقی (نادر). (متن اصلی: “migration of skin organisms at the insertion site… direct contamination… seeding… infusate contamination”).
پاسخ به سوال ۶: خونگیری شریانی (برای گازهای خونی)
کاربرد اصلی: ارزیابی گازهای خون شریانی (ABG) و وضعیت اسید-باز.
سرخرگهای منتخب (جدول ۷۴-۳):
متاتارسال پشتی (Dorsal metatarsal): در پشت متاتارس. مزیت: کوچکتر ولی دسترسی آسانتر و ثابتکردن راحتتر.
فمورال (Femoral): در ران. محدودیت: احتمال تشکیل هماتوم بیشتر است.
کنترااندیکاسیون: در حیوانات با اختلالات شدید خونریزیدهنده ممنوع است.
آمادهسازی سرنگ (در صورت استفاده از سرنگ معمولی): ۱۰۰۰ واحد (۱ میلیلیتر) هپارین را بکشید، دیوارههای داخلی را کاملاً پوشش دهید و سپس هپارین را خالی کنید. هیچ حباب هوا (Air) و هیچ هپارین اضافه ای در سرنگ نماند، چون:
حباب هوا باعث کاهش کاذب PaCO₂ و افزایش کاذب PaO₂ میشود.
هپارین اضافه باعث کاهش کاذب PaCO₂ میشود.
(برای راحتی کار از سرنگ مخصوص ABG استفاده کنید که نیازی به این کار ندارد).
نقل قول مستقیم از متن اصلی برای استناد شما: “No air (falsely lowers PaCO2, falsely elevates PaO2) or heparin (falsely lowers PaCO2) should be left in the syringe.”
تکنیک لمس: با دو انگشت دست غیرمسلط، پروگزیمال به محل سوراخ، جهت و عمق سرخرگ را پیدا کنید (استفاده از داپلر اولتراسوند کمککننده است).
زاویه سوزن: تیزتر از ورید، یعنی ۴۵ تا ۶۰ درجه (برای کاهش ضربه به دیواره و کمک به بسته شدن محل سوراخ توسط فیبرهای عضلانی صاف).
موقعیت پخ (Bevel): توصیه فعلی در پزشکی انسان، پخ رو به بالا (Bevel up) است.
خونگیری: در حیوانات نرمال، خون باید خودبهخود وارد سرنگ شود (فشار شریانی). در حیوانات فشارخونپایین یا کوچک، ممکن است نیاز به آسپیره کردن ملایم باشد.
فشار بعد از کار: حداقل ۱ دقیقه فشار دستی (و اگر خونریزی یا هماتوم دیدید، بیشتر). محل را حداقل ۵ دقیقه مانیتور کنید.
پاسخ به سوال ۷: کاتتر شریانی (مراقبت ویژه)
کاربرد: برای ارزیابی سریالی (پشت سر هم) ABG یا مانیتورینگ مداوم فشار خون شریانی.
خطرات اختصاصی: اسپاسم شریانی (Arteriospasm) و ترومبوز. در انسان، فاکتورهای خطر ترومبوز شامل سایز بزرگ کاتتر، فشارخون پایین، قطر کوچک شریان، تعداد دفعات سوراخ، مدت زمان کانولاسیون و مصرف داروهای وازوپرسور است.
تکنیک: مشابه ترکیب خونگیری شریانی + کاتتر وریدی. برای جلوگیری از اسپاسم، کار را سریع انجام دهید.
تشخیص (Bubble test): در Video 74.6 نشان داده شده است.
علامتگذاری: حتماً روی کاتتر شریانی برچسب واضح بزنید تا اشتباهاً داروی وریدی به آن تزریق نشود (خونریزی شدید و خطرناک).
مراقبت ویژه (متن Box 74.2): بر خلاف کاتتر وریدی که هر ۴ ساعت فلاش میشد، کاتتر شریانی را باید هر ۱ ساعت با نرمال سالین هپارینه (Heparinized saline) فلاش کنید.
بررسی روزانه (به غیر از موارد وریدی، این ۴ مورد حیاتی است - 4 Ps):
۱. Pain (درد)
۲. Pulses / پر شدن مویرگهای ناخن (Collateral pulses/nail bed capillary refill)
۳. Pallor (رنگپریدگی اندام دیستال)
۴. Paralysis (فلجی - نشانه آسیب عصبی)
خروج کاتتر: به محض اینکه ممکن شد خارج کنید. هنگام خارج کردن، حداقل ۵ دقیقه فشار محکم وارد کنید و سپس اندام را حداقل ۳۰ دقیقه بانداژ کنید. (متن اصلی: “pressure should be applied for a minimum of 5 minutes and the limb should then be bandaged for at least 30 minutes”)