پاسخ: اگر بیمار به دلیل بیماری یا جراحی (مثلاً جراحی فک و صورت) نتواند به مدت بیش از ۳ روز کالری کافی دریافت کند، یا بیش از ۱۰٪ از وزن بدن خود را از دست داده باشد، کاندیدای لوله تغذیه است. مزایا شامل بهبود عملکرد سیستم ایمنی، کاهش مدت بستری و کاهش مرگومیر است.
ارجاع به متن اصلی (برای استناد): ”…a candidate for tube placement has lost greater than 10% of his/her body weight or caloric intake has or will be disrupted for more than 3 days (e.g., maxillofacial surgery). Benefits of enteral nutrition include improvement of immune function as well as decreased duration of hospitalization, morbidity and mortality.”
پاسخ: متریالها شامل لاستیک قرمز (red rubber)، پلیاورتان (polyurethane) و سیلیکون (silicone) هستند. - سیلیکون نرمتر و انعطافپذیرتر است اما به راحتی کلاپس (تخلی) یا گره میخورد. - پلیاورتان مقاومتر است و با وجود سایز یکسان، دیواره نازکتری دارد در نتیجه قطر داخلی (لومن) بزرگتری دارد و دیرتر خراب میشود.
نقل قول از متن: “Silicone is softer and more flexible than other tube materials, with a greater tendency to stretch and collapse. Polyurethane is stronger than silicone, allowing them to have thinner walls and thus a larger internal diameter despite being the same French size” - سایز French (F): هر عدد French برابر با ۰.۳۳ میلیمتر قطر خارجی لوله است (مثلاً 5F یعنی 1.65 میلیمتر).
پاسخ: این لوله یک گزینه ساده و کوتاهمدت (۷ تا ۱۰ روز) برای بستری است و به بیهوشی (general anesthesia) نیاز ندارد، ولی فقط مایعات (مایع غذایی) از آن عبور میکند. - انتخاب سایز: بچه گربه/توله سگ: 3F، گربه و سگ کوچک: 5F، سگ >۱۵ کیلو: 8F، نژاد غولپیکر: ۱۲-۱۸F. - تکنیک جاگذاری: ابتدا مخاط بینی را با لیدوکائین یا پروپاراکائین بیحس میکنیم. طول لوله را از نوک بینی تا فضای بین دندهای هفتم (7th intercostal space) اندازه میزنیم تا انتهای لوله در مری دیستال (distal esophagus) قرار گیرد (نه معده، چون باعث رفلاکس میشود). سر بیمار را صاف یا کمی خم نگه میداریم و لوله را به سمت پایین-داخلی-خلفی (caudoventral-medial) هدایت میکنیم (شکل ۸۱.۲-A را ببینید). - چک کردن جای درست: اگر بیمار سرفه (coughing) کرد، یعنی لوله وارد نای (trachea) شده و باید خارج شود. برای اطمینان، رادیوگرافی قفسه سینه میگیریم. روش جایگزین: ابتدا لوله را تا حد مجرای سینه (thoracic inlet) جلو میبریم و با سرنگ ۱۲ سیسی مکش منفی چک میکنیم (تست امنیتی اولیه) و سپس به انتهای نهایی میرسانیم.
نقل قول: “if coughing is noted, placement into the airway has occurred… An alternative placement technique has been recently described and involves a second tube measurement from the nostril to the thoracic inlet. The tube is initially advanced to this marking and tested for negative pressure with a 12mL syringe (thus serving as an early safety check that the tube is within the esophagus and not the trachea)” - ثابت کردن: لوله را با بخیه یا استپلر روی چسب نواری (tape tab) به پوست میچسبانیم (شکل ۸۱.۲-B و C). در گربهها، لوله را از بین چشم و گوش رد میکنیم تا به سبیلها (whiskers) نخورد.
پاسخ: این لوله برای حمایت متوسطمدت عالی است و به دلیل قطر بیشتر، امکان استفاده از رژیمهای غذایی متنوعتر (غیر از مایعات) را میدهد. بیمار باید تحت آرامبخشی عمیق یا بیهوشی کوتاه باشد. در بیماران مبتلا به مگاازوفاگوس (megaesophagus) یا تنگی مری ممنوع است. لوله را از ناحیه میانی گردن (mid-cervical) وارد مری کرده و انتهای آن را در مری دیستال (نزدیک فضای بین دندهای هفتم) قرار میدهیم. دو تکنیک اصلی دارد:
نقل قول: “The clinician will note the exteriorized portion of the tube at the incision site rotate in a cranial direction as the tube moves down the esophagus successfully.”
پاسخ: وقتی عملکرد مری مختل است یا بیمار نیاز به حمایت بلندمدت (چند هفته تا ماه) دارد، از لوله گاستروستومی از طریق آندوسکوپی (PEG - Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) استفاده میشود. بیمار باید تحت بیهوشی عمومی در وضعیت خوابیده به پهلوی راست قرار گیرد (شکل ۸۱.۴ را ببینید). - تکنیک خلاصه: آندوسکوپ را به معده میبریم، نور آن را روی دیواره شکم میتابانیم تا جای برش مشخص شود (مطمئن میشویم طحال گیر نکرده است). یک کاتتر را از دیواره شکم به داخل معده میزنیم، نخ را از آن رد کرده و با فورسپس آندوسکوپی از دهان خارج میکنیم. نخ را به سر لوله تغذیه گره زده و از مسیر دهان به پایین کشیده تا از دیواره شکم خارج شود. - نکته طلایی و بسیار مهم: هنگام بستن فلنج (flange) خارجی روی پوست، حتماً باید ۱ سانتیمتر فاصله بین فلنج و پوست باقی بگذاریم تا لوله بتواند بچرخد. اگر بیش از حد محکم بکشیم، باعث نکروز فشاری معده (gastric pressure necrosis) و پارگی معده میشود!
نقل قول مستقیم: “To minimize the risk of gastric pressure necrosis, overzealous PEG tube traction before placement of the external flange should be avoided. When placing the external flange, a 1-cm space between the flange and skin should remain and the PEG tube should be able to be rotated.” - در سگهای بالای ۳۰ کیلوگرم، برای جلوگیری از جدا شدن محل اتصال معده به دیواره شکم، از ستیچ انکر (suture anchor) استفاده کنید. همچنین در سگهای بزرگ، ممکن است کلاهک سیلیکونی انتهای لوله داخل معده جدا شود که یک عارضه جدی است، پس حتماً فلنج داخلی کار بگذارید.
پاسخ: قانون طلایی این است که لوله حداقل به مدت ۲ هفته در جای خود باقی بماند تا مسیر فیبروزی (gastrocutaneous fibrous tract) بین معده و دیواره شکم تشکیل شود و هنگام تعویض، محتویات معده وارد شکم نشود و باعث پریتونیت (peritonitis) نگردد. - قبل از ۲ هفته: اگر در این مدت دربیاید، نباید کورکورانه لوله جدید بگذارید؛ حتماً با تزریق ماده حاجب (contrast) مسیر را چک کرده یا با آندوسکوپ جایگذاری کنید. - بعد از ۲ هفته (مسیر تشکیل شد): میتوانید به راحتی و بدون بیهوشی، لوله قدیمی را خارج کرده و به جای آن دستگاه کمپروفایل گاستروستومی (LPGD - Low-Profile Gastrostomy Device) یا لوله بالونی (balloon-type) جدید از همان مسیر (استوما) وارد کنید (شکل ۸۱.۵ و ۸۱.۶ را ببینید). این دستگاهها ظاهر بهتری دارند و بیمار کمتر آنها را بیرون میکشد.
نقل قول: “The tube must remain in place for a minimum of 2 weeks before replacement with a low-profile tube or removal can be considered. This allows for the formation of the gastrocutaneous fibrous tissue tract… If replacement is needed within 2 weeks of placement… iodinated contrast material can be injected via the stoma to determine if the tract is intact…”
پاسخ: وقتی معده یا دوازدهه (duodenum) توانایی تحمل غذا را ندارند (مثل پانکراتیت شدید (severe pancreatitis)، گاستروپارزی (gastroparesis)، یا استفراغ کنترلنشده)، از لوله ژژونوستومی استفاده میکنیم که مستقیماً غذا را به ژژونوم (تهیروده) میرساند. - در روش PEG-J (گاستروستومی همراه با لوله ژژونال)، ابتدا لوله PEG را مثل قبل میگذاریم، سپس از طریق آندوسکوپ یک گایدوایر (guidewire) را از معده عبور داده و از دریچه پیلور (pylorus) به داخل روده کوچک هدایت میکنیم. آندوسکوپ را خارج کرده و لوله نازک ژژنوستومی (معمولاً ۶-۱۲F) را روی همان گایدوایر به داخل روده میفرستیم. طول لوله برای گربه ۶۵ سانتیمتر و برای سگ حداقل ۹۵ سانتیمتر است.
| نوع لوله | مدت استفاده | نیاز به بیهوشی | نوع رژیم | محدودیت اصلی |
|---|---|---|---|---|
| NE (بینی-مری) | کوتاهمدت (۷-۱۰ روز) | خیر (فقط آرامبخش) | فقط مایعات | فقط بیمار بستری |
| E (ازوفاگوستومی) | میانمدت (هفتهها) | بله (کوتاه) | انواع رژیم | نیاز به برش گردن، خطر آسیب به ژوگولار |
| G/PEG (گاستروستومی) | بلندمدت (ماهها) | بله (عمومی) | انواع رژیم | خطر نکروز فشاری (حتماً فاصله ۱ سانتیمتر) |
| J (ژژونوستومی) | بلندمدت | بله (عمومی) | مایعات مخصوص | اختصاصی برای اختلالات شدید معده/پانکراس |
برای دیدن دقیق محل قرارگیری لوله NE در حفره بینی، به شکل ۸۱.۱؛ برای نحوه بستن آن به شکل ۸۱.۲؛ برای انواع سر لولههای گاستروستومی به شکل ۸۱.۳؛ برای تکنیک کامل کشیدن لوله PEG به شکل ۸۱.۴ و برای دستگاههای کمپروفایل به شکلهای ۸۱.۵ و ۸۱.۶ مراجعه کنید.