پرسش ۱: بیماریهای گوش در حیوانات کوچک چقدر شایع است و چرا باید به فکر انجام اوتوآندوسکوپی باشیم؟ پاسخ: بیماریهای گوش در بین مراجعات روزمره کلینیکهای دامپزشکی، در صدر لیست شایعترین مشکلات قرار دارند. همانطور که در متن اصلی کتاب آمده: “When one considers the most common presentations by small animal patients to first opinion general practitioner vets, aural disease is amongst the top of the list.” این بیماریها به دلیل ایجاد بوی بد، ترشحات، درد و اختلالات تعادلی، به شدت روی کیفیت زندگی حیوان تأثیر میگذارند و در صورت عدم درمان به موقع، مزمن میشوند. خوشبختانه با ابزار مناسب، تشخیص و درمان آنها بسیار رضایتبخش است.
پرسش ۲: اوتوآندوسکوپی دقیقاً چیست و چه مزیتهای حیاتی نسبت به اتوسکوپ دستی سنتی دارد؟ پاسخ: اوتوآندوسکوپی (Otoendoscopy) استفاده از آندوسکوپهای صلب (Rigid endoscope) برای بررسی مجرای گوش است. مزیتهای آن نسبت به اتوسکوپ دستی عبارتند از: - نمای بینظیر: بزرگنمایی و روشنایی بسیار بهتر (در متن آمده: ”…enables the veterinarian to enjoy dramatically improved visualization of aural anatomy”). - مستندسازی (Documentation): امکان ضبط تصاویر و فیلم برای پیگیری روند درمان. - عملهای کمتهاجمی (MIS - Minimally Invasive Surgery): امکان مداخله درمانی مانند برداشت توده یا میرینگوتومی بدون نیاز به جراحی باز گوش.
پرسش ۳: چه علائم بالینی هشداری برای درگیری گوش میانی هستند؟ پاسخ: علائم شایع (Outer ear - Otitis externa) شامل بوی بد گوش (Foul odor)، تکان دادن سر (Head shaking)، ترشح (Discharge)، درد در لمس و خاراندن گوش است. اما علائم هشداردهندهتر برای درگیری گوش میانی (Otitis media) که باید شما را برای انجام میرینگوتومی (Myringotomy) آماده کند، عبارتند از: - بیاشتهایی یا دیسفاژی (Anorexia or Dysphagia) - آتاکسی و مشکلات تعادلی (Ataxia and balance problems) - نیستاگموس در حالت استراحت (Abnormal resting nystagmus) - علائم عصبی محیطی و ناهنجاریهای اعصاب مغزی (Peripheral neurological signs and cranial nerve anomalies) که با معاینه فیزیکی کامل (فصل ۳ کتاب) قابل شناسایی است.
پرسش ۴: قبل از آندوسکوپی، چه تصویربرداریهای دیگری میتوانند کمککننده باشند؟ پاسخ: گرچه بحث کامل از این مودالیتهها خارج از حوصله این فصل است، اما رادیوگرافی/فلوروسکوپی (Radiography/Fluoroscopy)، سیتی اسکن (CT) و امآرآی (MRI) (فصل ۱۱۲ کتاب) نیز میتوانند در تشخیص افتراقی بیماریهای گوش میانی و ارزیابی درگیری استخوان تمپانیک (Tympanic bulla) بسیار کمککننده باشند.
پرسش ۵: تجهیزات اصلی و اختیاری برای این کار چیست و هرکدام چه شکلی هستند؟ پاسخ: تجهیزات اصلی عبارتند از:
تجهیزات اختیاری (Optionally) شامل:
پرسش ۶: آناتومی بالینی مجرای گوش و پرده صماخ چه نکات کلیدی برای آندوسکوپیست دارد؟ پاسخ: دانستن آناتومی برای انجام صحیح کار ضروری است:
پرسش ۷: مراحل انجام معاینه اوتوآندوسکوپی از بیهوشی تا نحوه گرفتن دوربین چگونه است؟ پاسخ: - آمادگی: اگر قصد کشت باکتریایی (Culture) دارید، آنتیبیوتیک سیستمیک یا موضعی حداقل ۱ هفته قبل قطع شود. انجام کار حتماً تحت بیهوشی عمومی (General Anesthesia) توصیه میشود. - پوزیشن (Positioning): حیوان را به پهلو (Lateral recumbency) میخوابانیم و گوش مورد نظر در سمت بالا (Nondependent side) قرار گیرد (نویسنده معتقد است این وضعیت دید بهتری به کانال افقی میدهد). - موقعیت اپراتور و مانیتور: اپراتور پشت حیوان (نزدیک شانه) میایستد و مانیتور را به صورت مورب با زاویه ۳۰ درجه جلوی سر حیوان قرار میدهد تا تصاویر به صورت آناتومیک صحیح دیده شوند. - مایع آبیاری (Irrigant): از نرمال سالین، رینگر لاکتات یا پلاسمالایت استفاده کنید. دما باید دمای اتاق یا کمی گرمتر باشد تا از بروز نیستاگموس کالریک (Caloric nystagmus) یا کجی سر پس از عمل جلوگیری شود (متن: ”…to minimize postoperative caloric nystagmus or head tilt”). - نحوه ورود: با یک دست، پینا (Pinna) را به سمت خارج و کمی به سمت کادودورسال (Caudodorsally) بکشید تا مجرای عمودی باز شود. آندوسکوپ را با زاویه ۹۰ درجه نسبت به جمجمه وارد کنید. جریان ورودی و خروجی مایع باید برابر باشد؛ در غیر این صورت فشار اضافی باعث آسیب ایتروژنیک (Iatrogenic damage) به پرده میشود.
پرسش ۸: شستشوی عمیق گوش چگونه انجام میشود و چه مایعاتی مجاز هستند؟ پاسخ: شستشوی عمیق (Deep Ear Flushing) در واقع ادامه آبیاری در معاینه استاندارد است. برای این کار میتوان از کاتترهای مخصوص یا کاتتر تامکت (Tomcat catheter) که به طول مناسب بریده شده، استفاده کرد و از طریق کانال ابزار آندوسکوپ (Instrument channel) آن را هدایت نمود تا دید کاملی داشته باشیم. نکته بسیار مهم ایمنی: مایعات شستشو باید همان نرمال سالین یا رینگر باشد. هرگز از محلولهای سرومینولیتیک (Ceruminolytic) یا قابض (Astringent) استفاده نکنید، مگر اینکه مطمئن باشید پرده صماخ سالم است و پارگی ندارد (چون این مواد در گوش میانی اوتو توکسیک (Ototoxic) هستند).
پرسش ۹: چگونه میتوان تودههای مجرای گوش را به روش کمتهاجمی خارج کرد؟ پاسخ: لیزرهای مختلف (به ویژه لیزر دیود با طول موج ۸۱۰ تا ۹۸۰ نانومتر و توان ۴ تا ۸ وات) ابزار بسیار خوبی برای تبخیر (Vaporize) یا برداشت (Resect) تودههای مجرا هستند (ویدیوی ۸۲.۱). مزیت اصلی این لیزر نسبت به الکتروکوتر (Electrocautery) این است که در محیط مایع به خوبی کار میکند و هموستاز (Hemostasis) عالی ایجاد میکند، میدان دید را حفظ مینماید و خطر آسیب حرارتی جانبی (Collateral thermal injury) کمتری دارد (اگرچه دیواره کانال گوش نسبت به این آسیبها نسبتاً مقاوم است). با این حال، برای ضایعات بدخیم تهاجمی، نباید انتظار حاشیه جراحی پاک (Clean surgical margins) داشته باشیم. (نمونه توده خوشخیم لیفموپلاسماتیک در شکل ۸۲.۶، A و B نشان داده شده است).
پرسش ۱۰: میرینگوتومی چیست، چه زمانی اندیکاسیون دارد و چرا لیزر دیود در آن طلایی است؟ پاسخ: میرینگوتومی (Myringotomy) به معنای برش عمدی پرده صماخ است. در گذشته دامپزشکان از این کار میترسیدند و آن را یک عارضه (Complication) میدانستند، اما تحقیقات جدید شیوع بالای اوتیت میانی (به ویژه در سگها) را نشان داده و میرینگوتومی را به عنوان یک روش مدیریتی ضروری معرفی کردهاند. (متن: “…previously underreported prevalence of otitis media in dogs… and the utility of myringotomy in the management of these diseases”).
اندیکاسیون: هرگاه در آندوسکوپی شاهد کاهش شفافیت پرده، عدم شناسایی آناتومی طبیعی یا برآمدگی (Bulging) پرده به داخل کانال افقی (نشانه تجمع مایع) بودیم.
روش انجام با لیزر دیود (روش ارجح): لیزر را روی توان بسیار پایین تنظیم کرده و از فیبر ۴۰۰ تا ۶۰۰ میکرونی استفاده میکنیم. برش را به شکل صلیبی (Cruciate) بر روی Pars flaccida (نه pars tensa) ایجاد میکنیم تا به استخوان چکشی (Malleus) آسیبی نرسد.
دلیل ارجحیت مطلق لیزر دیود: اگر میرینگوتومی با چاقو یا کاتتر انجام شود، پرده صماخ خیلی سریع (ظرف ۷۲ ساعت) ترمیم میشود که برای تخلیه کامل گوش میانی کافی نیست و منجر به اوتیت مزمن میشود. (متن: “Myringotomies can begin to heal within 72 hours, leading to chronic otitis media…”). اما لیزر دیود باعث تأخیر در ترمیم بافت (Delayed tissue healing) میشود و باز بودن محل پارگی را حداقل به ۷ تا ۱۴ روز میرساند که زمان کافی برای تخلیه و درمان قطعی اوتیت میانی فراهم میکند. (متن: “…diode lasers are an effective tool for performing myringotomy, with the added benefit of delayed tissue healing…”).
پرسش ۱۱: سرومینولیت چیست و چگونه خرد میشود؟ پاسخ: سرومینولیت (Ceruminolith) به تودههای سفت شده و فشرده (Impacted) از سرومن، مو و ترشحات گوش گفته میشود که با شستشوی ساده خارج نمیشوند. روش انتخابی برای خارج کردن آنها، استفاده از فورسپس آندوسکوپی (Endoscopic forceps) است. در موارد مقاوم، نویسنده این کتاب از لیزر هولمیوم:YAG (Holmium:YAG laser) با طول موج حدود ۲۱۰۰ نانومتر برای خرد کردن (Fragmentation) این سنگوارههای گوش استفاده میکند.
پرسش ۱۲: عوارض احتمالی اوتوآندوسکوپی کدامند و چقدر جدی هستند؟ پاسخ: اوتوآندوسکوپی یک روش بسیار ایمن است و مرگ و میر ناشی از آن نادر است. عوارض عمدتاً خفیف و خودمحدودشونده (Self-limiting) هستند و شامل موارد زیر میشوند: - ترومای مجرا (Trauma to ear canal) به دلیل تکنیک ضعیف. - تأخیر در بهبودی (Chronically delayed healing) در صورت عدم درمان کافی اوتیت میانی پس از میرینگوتومی (که نیازمند آنتیبیوتیک درمانی سیستمیک و موضعی شدید است). - عوارض عصبی گذرا: کجی سر ناشی از تحریک کالریک (Caloric head tilt)، نیستاگموس، سندرم هورنر (Horner’s syndrome) یا فلج عصب صورت (Facial nerve paresis/paralysis). این عوارض معمولاً خفیف و خودبخود برطرف میشوند، هرچند به ندرت ممکن است آسیب عصبی دائمی (Permanent neurological damage) رخ دهد. (متن: “…usually mild and self-limiting. Rarely, permanent neurological damage can occur.”)
نکته پایانی برای آزمون: حتماً به خاطر بسپارید که برای کشت باکتریایی، نمونهبرداری باید در اولین فرصت در حین آندوسکوپی انجام شود تا از آلودگی به فلور سطحی جلوگیری شود (متن: “Culture of aural exudate should be taken as early as possible…”) و اینکه فشار مایع ورودی و خروجی باید متعادل باشد تا از پارگی ایتروژنیک پرده جلوگیری شود.