تفاوت خراش سطحی (Superficial) و عمیق (Deep) پوست در چیست و هرکدام برای یافتن چه انگلهایی استفاده میشوند؟
تکنیک دقیق انجام خراش سطحی چیست تا شانس پیدا کردن انگل افزایش یابد؟
تکنیک دقیق انجام خراش عمیق چیست و چرا باید به نقطه خونریزی مویرگی برسم؟
اگر در خراش دادن، فقط یک عدد کنه پیدا کردم، آیا آن حیوان مبتلا به دمودیکوز است؟
منفی بودن جواب خراش پوست به چه معناست و تکلیف بالینی من چیست؟
نمونهبرداری با سوزن ظریف (FNA) برای تودهها را چطور انجام دهم و چطور تفسیر کنم؟
برای بیوپسی (Biopsy) از چه قسمتی از ضایعه باید نمونه بگیرم (انتخاب محل نمونه)؟
چه زمانی از بیوپسی پانچ (Punch) و چه زمانی از بیوپسی بیضوی/گوهای (Ellipse/Wedge) استفاده کنم؟
اگر ضایعه روی گوش (Pinna) باشد، چطور بیوپسی کنم که باعث تغییر شکل گوش نشود (Shave Biopsy)؟
برای ارسال نمونه به پاتولوژیست، چه اطلاعاتی را حتماً باید روی فرم بنویسم؟
پاسخ به سوال ۱: تفاوت خراش سطحی و عمیق
پاسخ: تفاوت در هدف و عمق نمونهبرداری است.
خراش سطحی (Superficial skin scraping): برای یافتن انگلهایی که روی سطح پوست زندگی میکنند یا درون لایه شاخی (Stratum corneum) نقب میزنند، استفاده میشود.
انگلهای هدف: جربهای Cheyletiella spp.، Otodectes cynotis (جرب گوش)، Sarcoptes spp. (جرب خارشدار سگ)، و در گربهها Notoedres cati (جرب کچلی گربه) و Demodex gatoi (نوع سطحی دمودکس گربه).
نکته مهم: در سگ مشکوک به جرب سارکوپتس (Sarcoptes scabiei)، محلهای آناتومیک ترجیحی برای نمونهبرداری شامل آرنجها (elbows)، لبههای گوش (ear margins)، طرفین قوزک پا (lateral hocks) و ناحیه شکمی (ventrum) هستند. در گربه، Notoedres معمولاً روی سر ضایعه ایجاد میکند.
خراش عمیق (Deep skin scraping): صرفاً برای یافتن جربهای دمودکس (Demodex) انجام میشود.
در سگ:Demodex canis در فولیکول مو زندگی میکند و Demodex injai (جثه درازتر) مشکوک به زندگی در مجاری غدد سباسه (sebaceous gland ducts) است.
در گربه: دمودیکوز نادر است و معمولاً توسط Demodex cati (جثه دراز) ایجاد میشود و اغلب در گربههای مبتلا به بیماریهای سیستمیک دیده میشود. (“Feline demodicosis is rare, is caused by the long bodied D. cati, and typically occurs in cats with systemic disease.”)
پاسخ به سوال ۲: تکنیک طلایی خراش سطحی
پاسخ: رعایت دقیق مراحل زیر شانس موفقیت را به شدت بالا میبرد:
روغن معدنی (Mineral oil): ابتدا یک لایه نازک از روغن معدنی روی ناحیه مورد نظر بمالید تا پوستهها و ذرات سطحی به راحتی جمع شوند (“Mineral oil is applied to the affected skin in a thin film to facilitate the gathering of scale and surface debris”).
انتخاب محل: نواحی پوستهریز (scaly) یا پاپولار (papular) که دچار خراشیدگی (excoriated) نشده باشند را انتخاب کنید.
کوتاه کردن مو: اگر مو بلند است، موها را در جهت رشد (direction of hair growth) بچینید و تنها ۱ تا ۲ میلیمتر از مو باقی بگذارید (نه تراش کامل جراحی) تا پوستهها از بین نرود (“leave 1-2 mm of hair, i.e., not a surgical clip- to retain any surface scale or crust”).
حرکت تیغ: با تیغ اسکالپل شماره ۱۰ یا ۲۰، روغن را به آرامی از روی سطح پوست مثل کره مالیدن روی نان (buttering bread) در جهت رشد مو، بردارید و روی لام منتقل کنید.
حجم بالا: حتماً از یک ناحیه بزرگ (حداقل ۵ در ۵ سانتیمتر) نمونه بگیرید و چندین لام تهیه کنید (“This ‘large oil volume’ technique provides multiple slides for examination”).
میکروسکوپ: زیر لنز ۴X (بزرگنمایی ۴۰ برابر) اسکن کنید و کندانسور میکروسکوپ را پایین بیاورید تا کنتراست افزایش یابد.
زمان بررسی: نمونه را حداکثر تا چند ساعت پس از تهیه بررسی کنید، زیرا کنهها ممکن است از روی لام راه بروند و ناپدید شوند! (“mites can actually walk off a slide if left too long”).
پاسخ به سوال ۳: تکنیک خراش عمیق و علت خونریزی
پاسخ: در خراش عمیق، هدف رسیدن به عمق فولیکول مو است.
انتخاب ضایعه: ایدهآلترین نمونه، پوسچولهای فولیکولار (follicular pustules) یا پاپولهای روی ناحیه حداقل ۱×۱ سانتیمتر است.
تکنیک فشردن (Squeezing):قبل و حین خراش دادن، پوست را به شدت بین انگشتان بفشارید. این کار باعث میشود کنهها از عمق فولیکول به سمت بالا رانده شوند و تعداد کنههای یافتشده افزایش یابد. (“Mite counts are higher when the skin is squeezed prior to and during scraping because the mites can be squeezed from deep follicles.”)
خراش تا نقطه خونریزی: با تیغ آغشته به روغن، پوست را در جهت رشد مو بخراشید تا زمانی که خونریزی مویرگی (capillary bleeding) را مشاهده کنید. رسیدن به این نقطه نشان میدهد که به عمق فولیکول (جایی که دمودکس زندگی میکند) رسیدهاید.
روش جایگزین: برای نواحی اطراف چشم یا انگشتان پا (pedal lesions)، تریکوگرام (Trichograms) یا همان کندن موها (hair plucks) و قرار دادن آنها در روغن روی لام، روش بسیار مفیدی است.
پاسخ به سوال ۴ و ۵: تفسیر جواب خراش (یک کنه یا منفی)
پاسخ (سوال ۴):Demodex canis یک ساکن طبیعی پوست سگ است و گاهی اوقات ممکن است یک کنه به طور تصادفی در خراش سگهای سالم دیده شود.
اگر فقط یک کنه پیدا کردید، اما علائم بالینی (ریزش مو، کومدون، پوسته) با دمودیکوز همخوانی دارد، نمیتوانید به این یک کنه اکتفا کنید. طبق متن: “If only one mite is found, but clinical signs are compatible, further scrapings, trichograms, or a biopsy are indicated.” (یعنی حتماً باید خراشهای بیشتر، تریکوگرام یا بیوپسی انجام دهید).
پاسخ (سوال ۵):منفی بودن جواب خراش، به هیچ عنوان به معنای عدم وجود کنه نیست.
متن کتاب صراحتاً میگوید: “A negative scraping does not rule out presence of mites and ‘diagnosis via response to therapy’ may still be indicated.” یعنی اگر شک بالینی قوی دارید (مثلاً خارش شدید با سابقه تماس با سگ دیگر)، میتوانید درمان ضد جرب را شروع کنید و پاسخ به درمان را به عنوان معیار تشخیصی در نظر بگیرید (Diagnosis via response to therapy).
پاسخ به سوال ۶: انجام و تفسیر FNA (نمونهبرداری با سوزن ظریف)
پاسخ: FNA اولین قدم برای تشخیص افتراقی تودههای پوستی (نئوپلازی در مقابل التهابات/عفونتها) است.
روش بدون مکش (Non-suction): توده را ثابت بگیرید، سوزن ۲۰ یا ۲۲ را وارد کرده و چندین بار بدون خروج کامل از توده، مسیر آن را تغییر دهید (redirect). هنگام خروج، سوزن را به سرنگ ۵ سیسی پر از هوا متصل کرده و محتویات را روی لام باد کنید.
روش مکش (Suction method): اگر سلولی گرفته نشد، سوزن را به سرنگ ۱۰ سیسی متصل کنید و هنگام وارد بودن سوزن در توده، مکش ایجاد کنید. توجه: هنگام تغییر مسیر سوزن یا خارج کردن آن، مکش را قطع کنید تا سلولها به داخل سرنگ مکیده نشوند و گم نشوند (“Suction should be interrupted when the needle is redirected and particularly when being withdrawn”).
تفسیر:
جمعیت سلولی یکنواخت (Uniform) = به نفع نئوپلازی است، اما برای تعیین گرید (Grade) تومور و پیشآگهی، هیستوپاتولوژی (Histopathology) طلاییترین استاندارد (gold standard) است.
اگر سلولهای التهابی (نوتروفیل و ماکروفاژ) غالب بودند = احتمال عفونت. مرحله بعدی کشت عمقی باکتریایی یا قارچی است. اگر به کریون درماتوفیتی (Dermatophyte kerion) شک دارید، از کشت ساقه مو استفاده کنید.
پاسخ به سوال ۷: انتخاب بهترین محل برای بیوپسی
پاسخ: انتخاب محل (Site selection) تعیینکنندهترین عامل در موفقیت تشخیص است.
ضایعات پوسچولار: سیر ضایعه از ماکول → پاپول → پوسچول → پوسته/فرسایش است. سعی کنید از هر مرحله نمونه بگیرید، اما در اولویت، چندین پوسچول را انتخاب کنید.
ضایعات دپیگمانته (Depigmenting): از ناحیه فعال (رنگ خاکستری) نمونه بگیرید، نه مرحله نهایی (رنگ سفید).
نواحی آلوپسیک (Alopecic): از سه ناحیه نمونه بگیرید: مرکز ریزش مو، ناحیه مرزی (junctional) و پوست مجاور نرمال. برای تفکیک آنها در ظروف جداگانه قرار دهید یا با رنگهای مختلف روی پوست علامت بزنید.
اجتناب از زخم (Ulcer): از نواحی زخمی شده اجتناب کنید، مگر اینکه به ضایعه عمقی یا پانیکولیت (Panniculitis) مشکوک باشید.
خط راهنما (جهت برش):قبل از بیوپسی، با یک خودکار ضدآب، خطی در جهت رشد مو روی پوست بکشید (شکل ۸۳.۱ را ببینید). این کار به تکنسین آزمایشگاه میگوید که نمونه را از کجا برش دهد تا فولیکولها به صورت طولی (Longitudinal) دیده شوند و تفسیر پاتولوژی فولیکول متحول میشود. (“Do not draw over fragile lesions like pustules, which may rupture with pressure.”)
پاسخ به سوال ۸: پانچ (Punch) بهتر است یا بیضوی (Wedge)؟
پاسخ: هرکدام کاربرد اختصاصی خود را دارند.
پانچ (Punch):سریعترین و کمآسیبترین روش. برای ضایعات التهابی، عفونی و غدد درونریز (اندوکراین) ایدهآل است. از پانچ ۸ میلیمتری یکبارمصرف استفاده کنید. پانچهای کوچکتر فقط برای پد انگشتان، پلانوم بینی، اتصالات مخاطی-پوستی یا پلکها نگهداری میشوند.
بیوپسی گوهای یا بیضوی (Wedge/Ellipse): زمانی که به ضایعه عمقی درم یا پانیکولوس مشکوک هستید، یا برای برداشتن کامل تودههای منفرد، یا زمانی که میخواهید طیف تغییرات از مرکز ضایعه تا حاشیه سالم را نشان دهید (شکل ۸۳.۲ A و B را ببینید) از این روش استفاده کنید. در ضایعات مشکوک به نئوپلازی، بیوپسی اینسیژنال (Incisional) انجام میشود تا بافت اطراف آلوده نشود، اما توجه داشته باشید که این روش نمیتواند مارژین (حاشیه) تومور را ارزیابی کند.
پاسخ به سوال ۹: تکنیک ویژه بیوپسی تراشیده (Shave) روی گوش (Pinna)
پاسخ: روی گوش، غضروف مستقیماً زیر درم نازک قرار دارد. استفاده از پانچ یا بیوپسی بیضوی میتواند به غضروف آسیب زده و باعث تغییر شکل دائمی گوش شود.
تکنیک Shave (اصلاح/تراشیدن):
فقط برای بیماریهای اپیدرم و درم فوقانی مانند پمفیگوس یا لوپوس کاربرد دارد و برای ارزیابی وازکولیت یا بیماری غضروف مناسب نیست.
گوش را روی انگشت اشاره خم کنید (E-Figure 83.4 را ببینید).
تیغ اسکالپل را با زاویه ۲۰ درجه وارد پوست کنید تا جایی که خونریزی مویرگی دیده شود.
برش را به موازات سطح پوست ادامه دهید تا نمونه حدوداً ۵ در ۵ میلیمتر به دست آید.
نمونه بسیار نازک است؛ برای جلوگیری از جمعشدگی هنگام فیکس شدن، آن را با سطح درم (داخلی) روی یک تکه مقوا یا چوب بستنی قرار دهید (E-Figure 83.5 را ببینید).
برای بندآوردن خونریزی، ۳ دقیقه فشار محکم یا چوب نیترات نقره کافی است و نیازی به بخیه نیست.
پاسخ به سوال ۱۰: اطلاعات ضروری برای ارسال به پاتولوژیست
پاسخ: برای اینکه پاتولوژیست بتواند سرنخهای ظریف را پیدا کند، حتماً این کارها را انجام دهید:
لیست ضایعات بالینی و تشخیصهای افتراقی را حتماً روی فرم بنویسید. (“a list of clinical lesions and differential diagnoses must be included with the submission”).
اگر پوسته (Crust) روی ضایعه هست، آن را جدا نکنید و در فرم قید کنید “لطفاً برش را از داخل پوستهها انجام دهید” (“please cut in crusts”).
ضدعفونی موضعی (Aseptic preparation) انجام ندهید (مگر برای بیوپسی تودههای منفرد)، زیرا این کار سلولهای التهابی یا میکروارگانیسمهای سطحی را از بین میبرد و به تشخیص آسیب میزند.
فیکس کردن: نمونه را قبل از انداختن در فرمالین، به آرامی لکهگیری (blot) کنید. حجم فرمالین باید حداقل ۱۰ برابر حجم نمونه باشد. در هوای سرد، برای جلوگیری از یخزدن، به ۹ قسمت فرمالین، ۱ قسمت الکل اضافه کنید.
یک پاتولوژیست با علاقه به درماتوپاتولوژی یا یک متخصص پوست دارای آموزش پیشرفته را برای ارسال نمونه انتخاب کنید. (“Choose a pathologist with an active interest in dermatopathology or a dermatologist with advanced dermatopathology training.”)